1

Логика диагноза: Чарльз Сандерс Пирс, литературное повествование и история настоящего заболевания

by ЛисицкийМарт 17, 2017

Ronald Schleiffer, Jerry Wanata

В этом эссе представлена теоретическая концепция, на основе которой возможно создание рабочего — “прагматического” — определения истории настоящего заболевания (ИНЗ). Основное положение данного эссе заключается в том, что анализ как логики построения гипотез, так и литературного повествования, в частности детективных историй, упрощает понимание диагностического процесса. В данном эссе обозначены три элемента, необходимые для успешного написания ИНЗ пациента: логика построения гипотез, основанная на работах философа-логика Чарльза Сандерса Пирса, систематизация знания по отношению к структуре повествования и обратная связь, необходимая для проведения врачом успешного интервьюирования. Оно заканчивается систематическим описанием построения гипотез в процессе постановки диагноза.

 

Введение

Несомненно, наиболее частой проводимой врачом процедурой является опрос пациента. В течение профессиональной жизни врач проводит опрос более 200000 раз. Подобные вербальные и невербальные взаимодействия ложатся в основу взаимоотношений пациента и врача. Поскольку эта процедура выполняется чаще других, именно эта сфера деятельности порождает наиболее распространенные жалобы на врачей: “мой доктор не слушает меня” и “моему доктору, видимо, все равно”. Интересным является то, что обычно недовольство пациента почти не обусловлено мыслью о недостаточной квалификации врача. Общепринят также тот факт, что наиболее важную для постановки диагноза информацию получают в ходе интервьюирования, именуемого историей настоящего заболевания (ИНЗ). ИНЗ — это часть истории болезни пациента, касающаяся симптомов, времени их появления, их взаимосвязи и интерпретации их пациентом. Задачей врача в этой части опроса является понимание истории пациента в контексте таких невербальных ориентиров, как беспокойство, гнев или депрессия. Врач должен способствовать тому, чтобы пациенты, испытывающие эти неприятные эмоции, могли рассказать свою историю в полном объеме. Эта сложная задача требует огромного мастерства, развитию которого не способствуют образовательные программы большинства учреждений медицинского образования. Многие исследования в сфере медицинского образования показывают, что в ходе обучения способности студентов к выполнению подобных задач лишь ухудшаются. Если врач может выяснить историю (ИНЗ) в виде разумной последовательности и должным образом сопоставить все ее детали, следующим этапом работы является применение строгой логики к этой информации и постановка правильного диагноза. Без чувства логики проблемы, ведущие к постановке неадекватных диагнозов, могут (и часто так происходит) сопутствовать этапу сбора ИНЗ.

Мы полагаем, что вышеописанный процесс возможно представить в понятной форме путем объяснения логики диагноза с точки зрения литературного повествования и, затем, внедрить его во врачебную практику. В литературных повествованиях существуют элементы и конструкции, встречающиеся в новеллах и коротких историях, их также можно встретить в историях, которые пациенты рассказывают врачам (см. Vannatta Schleifer, & Crow, 2005; Charon, Connelly, & Hunsaker Hawkins, 1995; Charon, 2004; Hunter, 1999, стр. 305–308). Задачей этого эссе является изучение базовых методов и навыков, которые позволят врачу подготовить и использовать ИНЗ в полном объеме. Мы рассматриваем логику построения гипотез, необходимость использования базовых знаний и рефлексивную обратную связь врача-интервьюера с точки зрения литературного повествования. Мы полагаем, что построение гипотезы не сводится к процессу удачного “угадывания”, а является навыком, которым можно овладеть. Навык, который Аристотель описывал как фронезис, позволяет достигнуть взаимопонимания, которое упрощает повествовательный дискурс. Люди, даже маленькие дети, замечают разницу между хорошо и плохо сформулированными повествованиями с помощью того же навыка, что позволяет им отличать грамотно составленные предложения от неграмотных. То что кажется интуицией, на самом деле является навыками, которым обучаются и которые можно вырабатывать, совершенствовать и оттачивать. Открывая “ретроспективное понимание” повествования в том, что кажется удачными интуитивными догадками, врачи могут распознать логику построения гипотез и разработать шаблоны внимания, упрощающие составление ИНЗ и уточняющие последующую постановку диагноза. В данном эссе мы рассуждаем о том, что такое открытие может быть сделано путем анализа детективных историй и их отношения к методу абдукции Чарльза Пирса. Характер детективного повествования во многом аналогичен историям настоящего заболевания и диагнозам, которые ставятся на их основании.

 

Организация процесса постановки диагноза

Диагностический процесс, подобно процессу, используемому Шерлоком Холмсом и Огюстом Дюпеном в рассмотренных нами детективных историях, относится к “гипотетико-дедуктивным” рассуждениям (Kaplan, 1995). Диагноз состоит как минимум из трех элементов. Из них наиболее очевидный и часто кажущийся единственным — эмпирические знания о болезни и ее симптомах. Но диагноз также требует “метода” построения гипотезы — процедуры, лежащей в основе процесса диагностики. Базовые знания всегда используются для формирования представления о болезни после применения определенного метода обследования, даже если этот метод используется бессознательно, “по-привычке”, с этого начинается описание методики или того, что мы подразумеваем под логикой формирования гипотез, и на этот процесс затрачивается большая часть времени. Третий элемент диагностики — отраженность представления относительно “гипотетических” возможностей диагноза, возникающих взаимосвязей логики анализа и медицинских знаний, которые врач, подобно детективу, вносит в ИНЗ. Мы охарактеризовали это как “паузу и рефлексию”, которые стимулируют толкование как диагноза пациента, с которым сталкивается врач, так и логики литературного повествования (см. Vannatta et al., 2005) [2].

А. Логика построения гипотез
Абдукция
Начальным элементом диагностического процесса является логика построения гипотез. Как мы уже упоминали, она может быть более или менее сознательной, и большинство опытных врачей за годы практики вырабатывает привычку подобного логического мышления. (Это “практический смысл” фронезиса.) В конце девятнадцатого века Американский философ Чарльз Сандерс Пирс разрабатывал методики и предпринимал попытки сформулировать логический ход построения гипотезы в так называемой логике “абдукции”. Абдукция — поиск объяснения определенного факта путем обнаружения характерных особенностей, объясняющих его вышестоящим причинным принципом. “Абдукция, — как пишет Пирс, — это процесс формирования объяснительных гипотез” (1931-1935, 1958, 5.127). То есть, согласно логике Пирса, абдукция формирует связь между “случаем” и “правилом”. Тем не менее, решающей проблемой, является определение “характерных особенностей”. Более того, как отмечает Гарри Франкфурт: “Пирс не дает упорядоченной оценки абдукции” (1958, с. 593). Несмотря на это, Пирс формулирует описание абдукции как силлогизма, необыкновенно похожего на повествование.

Наблюдается неожиданный факт С. Но если А является истиной, то С подразумевается. Таким образом имеются причины предполагать, что А является истиной. (Peirce, 1931–1935, 1958, 5.189)

То, что С “подразумевается” при условии, что А является истиной — элемент повествования при применении абдукции. Он является причиной, по которой осознанное понимание повествования может помочь успешной диагностике. Более того, необходимая связь между “случаем” и “правилом” мгновенно осознается в ходе разговора.

Проводя аналогию с “мешком с бобами”, Пирс описывает чем абдукция отличается от индукции и дедукции. Мы вносим изменения в силлогизм Пирса, чтобы пролить свет на его применимость в медицине (а также отобразить единовременность осмысления “случая” и “правила”).

Дедукция

Правило — Все дети в классе болеют корью.

Случай — Эти дети из этого класса.

Результат — Эти дети болеют корью.

 

Индукция

Случай — Эти дети из этого класса.

Результат — Эти дети болеют корью.

Правило — Все дети из этого класса болеют корью.

 

Абдукция

Результат — Эти дети болеют корью.

Правило — Все дети из этого класса болеют корью.

Случай — Эти дети из этого класса [3].

Пирс предположил, что все эти три типа суждений “основаны на идее, вытекающей из гипотезы” (Burks, 1946, с. 308). “Абдукция создает или высказывает гипотезы”. Артур Бёркс возражал: “Изначальное построение гипотезы полагается на факты. Дедукция излагает гипотезы, вычленяя из них необходимые последствия, с помощью которых они могут быть проверены. Индукция проверяет или доказывает гипотезы…”. “Абдукция — это процесс формирования объясняющей гипотезы. Это исключительно логическая операция, предоставляющая новые идеи, поскольку индукция лишь определяет значение, а дедукция только выделяет неизбежные последствия из чистой гипотезы” (5.171). (Burkes цитирует Peirce, 1946, с. 303)

В нашем толковании аналогии “мешка с бобами” Пирса, гипотезой подразумеваемой силлогизмом абдукции является факт существования некоторой (логической?) связи между фактами заболеваемости корью и принадлежности к определенному классу: отдельной косвенной гипотезой является то, что корь заразна, она происходит из факта, который гласит: “эти дети из этого класса”. Абдукция предлагает гипотезу, намекая на временную/причинную последовательность, которая нечетко выражена в аналогии “мешка с бобами”. Корь, в отличие от “белых бобов” Пирса, является состоянием, история которого поддается изучению (в повествовании играет роль причинного элемента, который трансформирует временно присутствующие факты в “мгновенное” осознание “осмысленного целого”). Индукция проверяет гипотезу: учитывая (гипотетически) заразную природу кори, она позволяет предположить, что дети из класса заражены ею и обследовать достаточное их количество для подтверждения своего предположения. В конечном итоге, дедукция объясняет положение дел. Таким образом, правило: “все дети в этом классе болеют корью”, можно переформулировать как очевидное утверждение гипотезы, подразумеваемой силлогизмом абдукции: “в этом классе корь заразна”, что позволяет сформулировать еще более ясный силлогизм:

Дедукция

Случай — Эти дети из этого класса.

Результат — Эти дети болеют корью.

Абдукция преобразует общее правило из универсального утверждения в одно из событий хронологии4.

Таким образом, абдукция конкретизирует общее правило. Целью абдукции не являются логическое определение отдельного случая (дедукция) или формулирование общего правила (индукция). Скорее, ее целью является определение взаимоотношений между “случаем” и “правилом”, а потому для абдукции необходимо переформулирование предположений, отнесенных к ситуации и расположение их в определенной исторической обстановке (“в этом классе”). Сам Пирс описывает так: “дедукция сводится к применению общих правил к частным случаям (1992, с. 132), а индукция — это выведение правила из случая и результата” (1992, с. 133), в то время как абдукция имеет дело с тем, как правило проявляет себя в качестве причины во временной последовательности. Таким образом он доказывает, что абдукция, — “когда имеется любопытное обстоятельство, которое объясняется предположением, что оно явилось случаем определенного общего правила, и таким образом подтверждает его” (1992, с. 135).

Абдукция и повествование

Как и предполагалось, логика абдукции наиболее точно описывает действия врача при столкновении с “удивительным фактом” или “очень любопытным обстоятельством” в виде симптомов, представляющих частный случай болезни в ИНЗ. Если в случае индукции, как утверждает Пирс, — “Мы приходим к выводу, что факты, схожие с наблюдаемыми, являются истинными в нерассматриваемых случаях”, — то при построении гипотезы (путем абдукции): “мы делаем вывод о существовании факта, который отличается от чего-либо наблюдаемого ранее” (1992, с. 143)5. Он делает вывод: “Индукция — это логический ход от частностей к общему правилу; абдукция — от эффекта к причине. Первое классифицирует, второе объясняет” (1992, с 143). Логика абдукции объединяет эмпирический Результат с совершенно другим Случаем. Случай отличен от Результата, поскольку Случай невозможно пронаблюдать, его можно познать только гипотетически (эти дети уже не находятся в том классе, когда оказывается, что они больны корью). Таким образом, абдукция, в совокупности с “очень любопытными обстоятельствами”, которые служат поводом для ее осмысления, предлагает гипотезу, согласно которой событие (у “этих детей”) является частью Случая. Поскольку абдукция направлена на открытие “Случая” (когда отдельный факт или обстоятельство являются “случаем” более общего правила), она завязана на временных рамках повествования и того, что мы называет “повествовательным знанием” (Vannatta et al., 2005): существование события в качестве “случая” более общей проблемы аналогично существованию события как “эпизода” повествования, представляющего из себя “осмысленное целое” (Vannatta et al., 2005, также см. Hunter, 1999, сс. 306-308).

В данном эссе, как и в нашей DVD-публикации “Medicine and Humanistic Understanding”, мы предполагаем, что повествование определяется фактом, который представляет из себя “осмысленное целое”, фактом возможности человека осознать глобальный смысл повествования тем же образом, которым происходит осознание смысла предложения, которое нельзя свести к любому из его элементов. В “Medicine and Humanistic Understanding” мы доказываем, что детальные изложения историй и скрытые повествовательные линии в некоторых поэмах наполняют смыслом простые, казалось бы изолированные феномены. Они создают то, что А. Дж. Граймс описывает как все еще очень расплывчатую, и все же необходимую идею осмысленного целого, объясняемую посредством идейного посыла (1983, с. 59). Подобное “осмысленное целое” является общим чувством или сутью рассказа — его “замыслом”, тем, о чем он написан, значением, которое мы из него извлекаем, “моралью” истории и/или даже значением ее для целого “жанра”. Таким образом, можно утверждать, что Гамлет, Эдип и даже смерть Джона Кеннеди — это трагедии, несмотря на фактические различия между ними. Мы судим так (либо просто в большей или меньшей степени ощущаем их сходство), поскольку каждая из разнообразных повествовательных линий в историях о Гамлете, Эдипе и Кеннеди охватывает череду событий, среди которых: интеллектуальное обязательство, значимая политическая мощь, невиданная, но узнаваемая жестокость. Изложение их ведется в манере, которая доносит или провоцирует определенные когнитивные и эмоциональные реакции. Таким образом, “неопределенный” смысл совокупного значения возникает из элементов представленного повествования. Подобно этому можно утверждать, что комбинация из красных пятен на коже, стойкой лихорадки, выделений из носа и подтвержденные случаев контакта с другими людьми, имеющими такие признаки, может оказаться корью (см. Vannata et al., 2005, Глава 2). Чувство осмысленного целого повествования особенно заметно в детективных рассказах, явной целью которых является изложение факта или ситуации, которая расставляет по местам многие события повествования, объясняя их, как элементы общей картины, образованной действием, причиной и результатом6.

С учетом этого, структура абдуктивного рассуждения описывается Огюстом Дюпеном в “Убийстве на улице Морг”: “Доказательства побега убийцы отсутствуют. Убийцы нет в помещении, следовательно, должны иметься доказательства побега убийцы” (Poe, 1985 с. 254). Таким образом, для абдукции “удивительный факт” (отсутствие доказательства побега убийцы) должен рассматриваться как “случай”, который следует из гипотетического правила в отношении фактов (“результат”), как “само собой разумеющейся” части повествования. Часть процедуры сбора анамнеза у пациента предполгает исключение обстоятельств, которые не наблюдались, и обнаружение противоположных им. Врачи спрашивают пациентов о том, чего они не могли наблюдать, например: “Возникло ли напряжение в руке после падения?”. Или “Как скоро после начала зубной боли вы заметили постоянную субфебрильную температуру?” Включение подобных “отрицательных” доказательств, которые невозможно наблюдать подобно положительным фактам, позволяет объяснить причину различий между логическим размышлением и открытием фактов (хотя как логика, так и открытие могут послужить формированию таких объяснений).

Такое объяснение тесно связано с развитием понимания повествования, в сравнении с логическим пониманием дедукции и эмпирическим пониманием индукции7. Ни логическое заключение, что эти дети больны корью, ни предположение, что все дети в классе болеют корью, не рассказывают историю так, как это делает в своих причинно-следственных связях логика абдукции — “эти дети больны корью, поскольку они из этого класса”. Повествование организует разрозненные события в сложные действия, где множество событий становится последовательностью, которая может быть постигнута как целое — “ретроспективно” и “мгновенно”. В наиболее простой форме повествование представляет изначальную ситуацию, изменение или реверсию этой ситуации, и, что наиболее важно, ретроспективное понимание произошедшего. Таким образом, как отмечает Дж. Хиллис Миллер: “Минимальное число персонажей, необходимых для повествования, равно трем: протагонист, антагонист и свидетель, который познает” (1995, с. 75), хотя он добавляет, что в качестве свидетеля могут выступать протагонист, антагонист или читатель. Осмысление повествования достигается благодаря так называемому “синтезу гетерогенного”, организующему ряд событий в понятное целое, таким образом, что всегда существует возможность задать вопрос о “замысле” этой истории (Ricoeur, 1984, сс. ix, 65). Как мы отметили, это понятие включает в себя осмысленное целое. Таким образом, для повествования целое — это больше, чем сумма частей, больше, чем просто набор “данных”, объединенных вместе. Умберто Эко описывает этот процесс, пользуясь терминологией семиотики Пирса, как трансформацию “разрозненных эпизодов” в “связную [текстовую] последовательность”, которая позволяет распознать “общность” текста, устанавливающую последовательную связь между разнообразной и все еще разрозненной текстовой информацией (1983, с. 213). Сам Пирс утверждает, что суть индукции заключается в том, что она выделяет из одного набора фактов другой набор схожих фактов, в то время как гипотеза [или абдукция] преобразует факты одного вида в факты другого (1992, с. 150).
Факт второго порядка, преследуемый логикой абдукции, как предполагает Пирс: “весьма часто является фактом, недоступным прямому наблюдению” (1992, с. 150). Аналогично, “медицинский факт”, недоступный прямому наблюдению — это “причина” (болезнь), лежащие в основе симптомы, которые пациент представляет врачу как историю настоящего заболевания. На уровне анализа понимание повествования позволяет устанавливать связи между примером и правилом, между эффектом и причиной. Согласно Эко, правило диктует “общность”, оно диктует значение (в случае медицины, диагноз “общего” заболевания или состояния, или, в случае с корью “заразность” являются косвенными в правиле “все дети в этом классе больны корью”), к которому определенные симптомы (примеры) относятся как Случай. Это может быть гипотезой исключительно абдуктивной логики, поскольку хоть общее Правило и дано (как в дедукции), его значения не “распакованы”. И, хотя Случай дан также (как в индукции), как и Правило, Случай имеет далекую, неявную значимость. Таким образом, необходимо установить именно взаимосвязь между Правилом и Случаем с помощью “данной” информации возможного правила и определенного примера. Эта взаимосвязь представляет собой скрытый смысл: “эти дети больны корью, потому что они из этого класса.”

Пирс говорит о повествовательной природе абдукции, когда отделяет абдукцию от индукции, и учитывает тот факт, что индукция берет начало от “объектов” и фактов”, в то время как абдукция берет начало от “персонажей” или “характеристик” феноменов (например, атрибут кори, или, еще точнее, такие свойства, как мелкие красные высыпания на коже, жар и выделения из носа), которые выстроились в определенных категориях или рамках. “Гипотеза [абдукция], — пишет Пирс — это индукция персонажей… [а] персонажей невозможно подвергнуть простому исчислению, подобно объектам. Персонажи, [скорее], укладываются в категории” (1992, с. 140). Цель абдукции, как утверждает Пирс: “изолировать одну линию персонажей, возможно две или три, и… не рассматривать других образцов” (1992, с. 140). То есть, задача абдукции заключается не просто в фиксировании примера в качестве Случая, но в фиксировании Случая и Правила, обнажая рамки, в которых взаимосвязь между событием и его осознанием может быть определена как между Случаем и Правилом, когда выбранный факт характерен (например, “случай”). Поль Рикер описал этот способ понимания как “конфигурационный”. “Конфигурационный способ, — пишет Поль, — позволяет объединить все элементы в единый, конкретный комплекс взаимоотношений. Это тип понимания, характеризующий процесс повествования” (1984, с. 159). Умберто Эко описывает эту операцию более конкретно: “Настоящая проблема заключается в том … как определить и Правило, и Случай одновременно.” “В аналогии “мешка с бобами, — продолжает он, — Пирс решил, что важным элементом является не то, в какой сумке находились бобы, а, скажем так, кто их туда положил” (1983, с. 203). “Важный элемент” — это рамки понимания, позволяющие факту или событию подстроиться и быть понятому как Случай. “Замысел” или жанр истории представляет собой подобные рамки, их понимание является целью повествования. В медицине такое понимание — это диагноз, “объяснение” симптома, которое позволяет узнать как причину, так и соответствующее ей лечение. Наиболее важным применением этого объяснения — для тех, кто учился слушать собеседника определенным образом и стремится к тому, что Шерлок Холмс называет “обратным рассуждением” (Sebeok & Umiker-Sebeok, 1983, с. 39, цитируя “A Study in Scarlet”) — является История Настоящего Заболевания.

B. Сила знания

Мы обсуждали изначальный элемент диагностики — логику построения гипотез, поскольку мы стремимся сделать этот, часто неосознанный и непринимаемый во внимание, аспект диагностики более заметным и осознанным. Но наиболее очевидным элементом, как мы уже говорили, являются базовые знания. Знания важны, поскольку они необходимы для подтверждения старых и построения новых гипотез путем предположения о вышеупомянутых рамках понимания, придающих значение тривиальным, казалось бы, признакам. Выражаясь предложенными нами терминами, базовые знания часто позволяют рассматривать определенный пример как Случай более общей ситуации. Функциональность подобного знания становится ясна в одном из многих коротких рассказов, представленных Пирсом в работе “Deduction, Induction, and Hypothesis”, повествование в которых очень схоже с историями современника Пирса — Артура Конана Дойля.

Точно известно о существовании анонимной записки на рваном клочке бумаги. Предполагается, что определенный человек является автором этой записки. Его рабочий стол, к которому только он имеет доступ, был подвергнут обыску, в результате чего был найден кусочек бумаги, чей рваный угол точно сопоставляется с таковым записки. Из этого следует гипотетическое заключение, что подозреваемый человек является ее автором. Основанием для такого вывода является то, что вероятность случайного сопоставления двух порванных кусков бумаги чрезвычайно мала. (1992, сс. 139-140)

В этом же абзаце Пирс утверждает: “Если бы наша гипотеза была построена исключительно на индуктивном методе, всем, что мы смогли бы обоснованно заявить … было бы то, что те два клочка бумаги, рваные края которых так точно совпадают, когда-то были одним листком. Индукции недостаточно, чтобы по форме обрывка понять, кто написал на нем записку, и именно этой возможностью абдуктивная гипотеза отличается от индуктивной. Конечно, это делает абдукцию более рискованной и отчаянной операцией” (1992, p. 140). В этом отрывке Пирс обращает внимание на то, что абдукцию от индукции отличает наличие дополнительных фактов, которые не даны в качестве исходных: в данном случае к ним относится понимание, что доступ к своему рабочему столу имел только подозреваемый. Чем же этот факт так сильно отличается от других, например, от формы угла отрыва? Тем, что его невозможно установить эмпирически, объективно, при наблюдении. В качестве примера Пирс приводит невозможность эмпирически доказать существование Наполеона, которое он также представляет не более чем гипотезой. Этот факт сам собой проистекает из здравого смысла и является в некоторым смысле “обоснованным предположением”. Точно так же определенное заболевание не наблюдается целиком — оно представлено выводом из определенной комбинации симптомов. Тот факт, что абдуктивная логика использует в своих умозаключениях параметры и факты, выходящие за рамки формальной логики, и делает полученные путем абдукции выводы более “смелыми” и менее обоснованными (но оттого не менее ценными).

Целью медицинского образования является формирование у врачей знаний “второго порядка”. Как По, так и Дойль подчеркивают широту и глубину кругозора главных героев своих рассказов. Бессмысленные для полицейских улики, такие как положение тела в дымоходе, странные следы на шее одной из жертв и резинка, найденная неподалеку от громоотвода, имели огромное значение для Дюпена. Если бы он не имел хорошего представления о поведении диких животных, анатомии человека, флоте и моряках, эти детали остались бы незамеченными. Однако у него имелись эти специфические знания, которые оказались ключевыми в формировании правильного понимания произошедшего: понимании того, что женщины пали жертвами иррациональной агрессии дикого зверя, а не умышленного убийства. Точно так же знания Холмса об особенностях различных марок сигар помогли ему установить, что в “Постоянном пациенте” произошло убийство, а не просто суицид, так как на основании своих знаний он смог отметить различия сигар и предположить, что в комнате находились по меньшей мере четверо. В обоих случаях общность историй определяется общей категорией — “убийства” (“убийство” или “иррациональная агрессия”, “убийство” или “суицид”). Все подобные категории Пирс называет “характеристиками”, и именно на их определении сосредоточен абдуктивный метод. Этот метод позволяет сместить плоскость рассуждений из сферы классифицирования (то есть просто установления факта смерти) в сферу объяснения (то есть определения того, что смерть наступила в результате убийства, суицида или иррациональной агрессии).

 

С. Обдумывание

Третьим элементом процесса диагностики является тщательное обдумывание. Одной из общих черт работы врача и детектива является необходимость учитывать состояние пациента в ходе построения своих теорий. Независимо от того, интуитивно или же целенаправленно была обнаружена связь между общим правилом и его частным проявлением, после её обнаружения необходимо определить, является ли эта связь “осмысленной”, то есть позволяет ли эта связь в действительности рассматривать определенный факт не изолированно, а как Случай, относящийся к чему-то большему (частный случай общей нозологии, частный вид преступления в целом, например “убийство”). Это уникальная способность детектива, клинициста, а также других логиков, пользующихся методом абдукции: способность видеть происхождение фактов, соотносить их с общей картиной, воспринимать их как “улики” — и все это с единственной целью. Согласно Эко, цель эта — установить согласованную связь между различными и на данный момент пока еще разрозненными исходными данными (Eco, 1983, стр. 213). Этот процесс мы называем “обдумыванием”, поскольку, несмотря на логичность операции абдукции, процесс формирования гипотезы с ее помощью все-таки не подчиняется формальной логике, а потому не может быть представлен вычислительной машине в виде программы (в отличие, например, от процесса игры в шахматы). Формирование гипотезы также не подчиняется эмпирическим правилам сбора доказательств и классифицирования, которые можно запрограммировать алгоритмически (см. Hunter, 1999, стр. 308-309). В отличие от программируемых алгоритмических операций, абдукция основана на правилах обратной связи, сформулированных в рамках теории информации, согласно которым навык улучшается при накоплении опыта, которое невозможно запрограммировать (хотя Джон Холланд в своей работе 1995 года предполагает, что даже аккумуляция опыта потенциально программируема). Детектив, выдвигающий и проверяющий свои гипотезы, постоянно аккумулирует опыт и совершенствуется, так же, как и диагност, пользующийся логическим подходом к формированию диагностической концепции. Рефлексия также опирается на “характеризацию”. Так, наблюдения, производимые логиком, не всегда взаимозаменяемы, они могут относиться к разным модальностям, например, визуальной и аудиальной, обе из которых часто находят отражение в ИНЗ. Молодой врач располагает огромной базой знаний, однако его скудный опыт не дает ему возможности тщательно проверить свои (зачастую многочисленные) гипотезы. Так же и “опытный” клиницист, который не задумывался над диагнозами в процессе своей деятельности, не сможет почерпнуть из своего опыта определенные феномены, на которые следует обратить внимание. Как и полицейские в детективных историях, такие “опытные” врачи легко упускают из виду мелкие детали, которые сильно выбиваются из обобщенной стереотипной картины, отчасти потому, что они уверены, что все эмпирические наблюдения одинаковы по своей природе.

D. Абдукция и диагноз

Три элемента диагноза: создание гипотезы, ее проверка и понимание общей картины, — идеально укладываются в предложенную Пирсом схему логического вывода на основании создания, проверки и толкования, о которой говорилось выше. Но что более важно, эти три элемента также описывают наши действия, когда мы читаем, и действия врача, когда он работает с ИНЗ. Так, в интервью доктор Рита Шэрон отметила:

У рассказов есть сюжет. У болезней есть симптомы. Странно и забавно, но когда врач, пытаясь поставить диагноз, слышит от пациента упоминания о множестве отдельных симптомов, событий, ощущений, необычных состояний, он делает практически то же самое, что и при прочтении повести. Независимо от того, рассказывают вам анекдот или же вы читаете длинный роман, например “Возлюбленную” (прим. ред. роман Тони Моррисон), ваша задача как читателя состоит в том, чтобы обратить внимание на все события, пусть даже о них рассказывается не в хронологическом порядке, и расположить эти события друг за другом используя память и воображение таким образом, чтобы они сложились в целостную и осмысленную картинку.
Итак, разве не тем же самым занимаюсь и я, когда сижу в своем кабинете, пытаясь поставить диагноз женщине с абдоминальными болями? Я, как врач и как диагност, должна каким-то образом отметить все те факты, о которых мне рассказывает пациент, те данные, которые я получаю сама в ходе физикального обследования, и уложить их в единую, логичную и осмысленную концепцию. (Vannatta et al., 2005, Глава 2, сцена 52)

Шэрон описывает, как читатели и врачи выдвигают гипотезы на тему того, что они слышат или читают, раскапывают новые “улики” и постоянно меняют свое видение происходящего на основании получаемой информации. То же самое происходит и в детективных романах, когда Огюст Дюпен или Шерлок Холмс сталкиваются с неким происшествием, создают гипотезы, постоянно проверяют их, сравнивают с общей картиной, и повторяют все эти действия вновь и вновь. И так происходит всякий раз, когда разум сталкивается с повествованием.

Известен один интересный случай. В одну из особенно беспокойных ночей ординатора вызывали на дом к женщине средних лет из города Вевока в штате Оклахома. Войдя в комнату, доктор увидел женщину, укрытую горой одеял. Ее лицо было болезненно-землистого цвета, как если бы она страдала от длительного заболевания, и не выражало каких-либо чувств. В доме больше никого не было — члены семьи в ходе телефонного разговора упомянули, что больная испытывает трудности с мышлением и уехали около полуночи. Комната была практически пуста, если не считать небольшой кучки изношенной одежды на полу и пары шелковых брюк, продетых в ручки сумки из искусственной кожи, покоящейся на стуле. Женщина оказалась не очень контактна — она отвечала односложно и невпопад, и была очень раздражительна. Рассерженный ее нежеланием хоть как-то помочь доктору разобраться в своей проблеме, врач поспешил перейти от сбора анамнеза к физикальному обследованию. Пациентка уверенно отрицала прием каких-либо лекарственных средств.

Вскоре врачу стало понятно, что истоком проблем пациентки является гипонатриемия — снижение концентрации натрия в крови. Эту задачу нельзя назвать неразрешимой — круг потенциальных причин гипонатриемии в сравнении с другими патологическими состояниями достаточно узок: это мог быть прием определенных лекарств, воздействующих на головной мозг или почки, гипотиреоз, психогенная водная интоксикация, надпочечниковая недостаточность, сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, гипоальбуминемия, асцит, стресс, боль, рвота, диарея, синдром Пархона. Каждая из этих причин — своего рода Правило, которое позволило бы рассматривать состояние женщины как Случай. Однако ни анамнестические данные, ни данные физикального обследования не позволили однозначно установить причину патологического состояния и принять решение о том или ином методе лечения.

На следующее утро, докладывая об этом случае штатному врачу, ординатор смог сказать в свое оправдание лишь то, что пациентка оказалась “плохой рассказчицей”. На это старший коллега возразил: “Возможно, это не она плохая рассказчица, а ты — плохой интервьюер?”. Куратор опросил пациентку сам, задав в том числе и вопрос о приеме каких-либо препаратов. Пациентка снова отрицала прием: “Зачем вы продолжаете задавать мне одни и те же вопросы?”, — но в этот раз во время ответа она бросила взгляд в сторону тумбочки, а потом — на подножье кровати. Впоследствии врач рассказал ординатору и интернам, что в сумке женщины обнаружили хлорталидон — сильный диуретик, который у людей этой возрастной группы часто приводит к гипонатриемии. Когда штатный врач чуть позже еще раз зашел к больной, она была укутана в одеяла с головой, а сумки нигде не было видно. Когда ее спросили, можно ли взглянуть на таблетки, которые она держит в сумке, пациентка только указала рукой на тумбочку и попросила интерна достать сумку. Внутри нее, помимо множества других вещей, оказались четыре пузырька с лекарствами: препарат для щитовидной железы, успокоительное, обезболивающее и хлорталидон:

— Вы принимаете это лекарство каждый день?
— Практически. Вчера не принимала, так как плохо себя чувствовала.
После этого пациентка снова укуталась и попросила оставить ее одну.

Эта сцена, так же, как и подобные ей (представленные в материале “Medicine and Humanistic Understanding”, раздел “vignettes”), демонстрирует, как именно врачи формируют гипотезу, проверяют ее исходя из своих знаний и выстраивают целостную картину патологического процесса в ходе общения с пациентами. В этой сценке ординатор показан как профессионал, обладающий обширными знаниями, однако не имеющий богатого опыта, который позволил бы ему правильно понять невербальные знаки, исходящие от пациентки (взгляд в сторону тумбочки). Более того, хотя у ординатора и есть база фундаментальных знаний, она не так велика и применима на практике, как база штатного врача, который, в отличие от ординатора, знал, насколько часто у пациентов этого возраста в результате приема диуретика возникает гипонатриемия. Таким образом, молодой ординатор еще не накопил достаточно практического опыта, чтобы разработать такую же подробную и изящную гипотезу, как его старший коллега8.

III. Детективные истории

Мы полагаем, что между процессами формулирования диагноза в ходе составления ИНЗ и формирования сюжетной линии в ходе повествования есть много общего. Именно поэтому мы считаем, что врач может получить неоценимый опыт (тот самый, который развивается при рефлексии и позволяет увидеть целостную картину происходящего) при чтении рассказов (Hunter, 1991; Hunter, 1999; Charon et al., 1995; Charon, 2004). Мы считаем — и об этом заставляет задуматься рассказ о гипонатриемии —, что наиболее подходящими для этой цели являются детективные рассказы и повести, так как именно эти жанры сильнее всего в своих сюжетах опираются на методы абдукции и формирования гипотез. В детективном рассказе детектив является “свидетелем” преступления, который получает информацию из различных вербальных и невербальных источников, он помещен в окружение, в котором существуют определенные общие правила. Так и врач является “свидетелем” болезни, получает информацию из вербальных (при сборе анамнеза) и невербальных (при физикальном обследовании) источников, находится в окружении, в котором есть общие правила (типовые патологические процессы), и каждую “улику” врач должен рассматривать как проявление определенного общего правила, как Случай определенного заболевания или состояния. Описывая абдуктивную логику Пирс не случайно приводит небольшие рассказы, чтобы проиллюстрировать отличия метода абдукции от индукции (каждый из которых он противопоставляет третьему — дедукции).

Классический формат детективной истории задали в своих произведениях Эдгар Аллан По и Артур Конан Дойл (кстати, дипломированный врач). Созданные ими персонажи: Дюпен у По, родившийся в середине XIX века и Шерлок у Дойля, который младше своего “брата” на полвека, — это классические “модели” детективов, которые черпают информацию в основном из рассказов и извлекают из нее что-то новое для себя. В рассказе “Убийство на улице Морг” По представляет детектива как необычайно талантливого человека. Он обладает чрезвычайно большим запасом знаний, а также мастерски угадывает чувства людей по выражению лица и другим невербальным знакам, что, конечно, является прекрасной демонстрацией его способности находить связи между изначально не связанными фактами: “Не раз хвалился он с довольным смешком, что люди в большинстве для него — открытая книга, и тут же приводил ошеломляющие доказательства того, как ясно он читает в моей душе.” Кроме того, Дюпен пользуется логикой не так, как другие люди. В самом начале рассказа ему удается сформулировать гипотезу и угадать, что его собеседник, рассказчик, думает о бездарном актере по имени Шантильи: “Объясните мне, ради бога, свой метод, — настаивал я, — если он у вас есть и если вы с его помощью так безошибочно прочли мои мысли.” Далее Дюпен объясняет направление, в котором двигались мысли рассказчика: “Основные вехи — Шантильи, Орион, доктор Никольс, Эпикур, стереотомия, булыжник и – зеленщик.” В своих рассуждениях Дюпен шагает в обратном направлении по этому пути, вспоминая те ключевые точки, о которых забыл или даже не задумался сам рассказчик. Для читателя это разрозненные факты, вспышки мыслей, в то время как Дюпен укладывает все вехи в общую канву. Столкновение рассказчика с зеленщиком — ситуация совершенно другого порядка, нежели его размышления о судьбе молодого актера, а Дюпен в ходе своих упражнений демонстрирует, как на первый взгляд абсолютно несвязанные единицы информации (факты, мысли и т.п.) можно связать воедино. Это и есть тот самый “смысл”, который сокрыт в любом повествовании и который позволяет Дюпену рассматривать отдельные факты в совокупности, превращать отдельные события в цепь событий и объяснять ее.

Таким образом, Дюпен превращает каждую отдельную мысль в “Случай”: отпечаток образа мыслей своего компаньона. Далее в повествовании автор предается размышлениям о своего рода “мыслепоезде”. В диалоге с Дюпеном рассказчик признается, что, пока детектив не “разложил все по полочкам”, факты были настолько разрозненны и незначительны по отдельности, что рассказчик сам не осознавал, что думал об этих вещах. “… какое неизмеримое на первый взгляд расстояние отделяет исходный пункт от конечного вывода и как мало они друг другу соответствуют.”

“До того как свернуть, мы, помнится, говорили о лошадях. На этом разговор наш оборвался. Когда же мы вышли сюда, на эту улицу, выскочивший откуда-то зеленщик с большой корзиной яблок на голове пробежал мимо и второпях толкнул вас на груду булыжника, сваленного там, где каменщики чинили мостовую. Вы споткнулись о камень, … Я не то чтобы следил за вами: просто наблюдательность стала за последнее время моей второй натурой. “
“ Вы упорно не поднимали глаз, … пока мы не поравнялись с переулком, который носит имя Ламартина и вымощен на новый лад — плотно пригнанными плитками, уложенными в шахматном порядке. Вы заметно повеселели, и по движению ваших губ я угадал слово «стереотомия» — термин, которым для пущей важности окрестили такое мощение. Я понимал, что слово «стереотомия» должно навести вас на мысль об атомах и, кстати, об учении Эпикура; а поскольку это было темой нашего недавнего разговора — я еще доказывал вам, как разительно смутные догадки благородного грека подтверждаются выводами современной космогонии по части небесных туманностей, в чем никто еще не отдал ему должного, — то я так и ждал, что вы устремите глаза на огромную туманность в созвездии Ориона.”. (Poe, 1985, сс. 250–251)
Дюпен продолжает свои рассуждения и отмечает, что в отрицательном отзыве об актере Шантильи, опубликованном накануне, была цитата на латыни, также относящаяся к Ориону, и рассказчик, несомненно, знал об этой отсылке, так что Дюпен “понимал, что Орион наведет вас на мысль о Шантильи”. (Poe, 1985, с. 251)

Весь этот отрывок из рассказа По посвящен демонстрации того, как важна в работе детектива способность отмечать детали поведения людей. При этом, как отмечает Пирс, в объяснении способностей Дюпена По путает эмпирические классификации, полученные путем индукции, с осмысленными объяснениями, которые дает абдукция. Так, рассказывая о своей чрезвычайной наблюдательности, Дюпен все-таки описывает процесс рождения гипотезы как “предположение”. Дюпен создает гипотезу и потом — рефлексируя — проверяет ее на соответствие опыту, причем, как и в работе врача, это не столько его личный опыт, сколько опыт его собеседника. В отличие от полицейских и от плохих врачей, Дюпен не принимает свежую гипотезу преждевременно, его наблюдения всегда открыты для изменений. Пирс называет метод абдукции “справедливым предположением”, и мы считаем важным отметить, что метод абдукции в целом, как в работе детектива, так и в практике врача, относится к воспроизводимым навыкам, которым можно обучить. Так и в рассказе о гипонатриемии штатный врач больницы через примеры обучает ординатора и интернов методу абдукции9.

Если посмотреть, как спустя полвека после По Артур Конан Дойл повторил предложенные им детективные техники, станет ясно, что процесс абдукции, действительно, воспроизводим. В начале рассказа “Постоянный пациент” Шерлок Холмс наблюдает за доктором Ватсоном, после чего выдвигает предположения о содержании его мыслей и объясняет свою догадку дедукцией, совсем как Дюпен (правда Дюпен объяснял догадку индукцией). В действительности, как показано ранее, этот процесс не является ни дедуктивным, ни индуктивным, а основан на абдуктивной логике и обеспечивается генерацией гипотез. Логика Холмса не является дедуктивной в строгом смысле, поскольку основана на избыточном количестве информации (то есть могли быть входные данные, которые Холмс не учитывал при формировании вывода или, по крайней мере, при объяснении своих выводов). Более того, основная причина его феноменальной “догадливости” состоит в том, что его абдукция в значительной мере не логична, но интуитивна. Холмс отлично знает доктора Ватсона. И это “знание” — представляет новый вид информации. При логическом анализе поведения Ватсона Холмс может основываться на огромном пласте информации, который он уже получил от Ватсона за время их общения — это его мысли, убеждения, чувства, привычки, и т.п., которые показались бы постороннему человеку просто несвязными фактами. Таким образом, в процессе абдукции Шерлок получает уникальную возможность в ходе абдуктивных размышлений сочетать общие знания с личным опытом, что и позволяет ему так блистать. Тот факт, что “справедливые предположения” врачей и детективов имеют общее происхождение в форме абдуктивного логического процесса, позволяет нам предложить детективную прозу как наиболее эффективный способ обучения диагноста методу абдукции.

В этом отрывке из “Постоянного пациента” (прим. ред. в русском переводе отрывок представлен в “Картонной коробке”) Холмс объясняет Ватсону цепь своих рассуждений очень похожим на Дюпена образом (Холмс даже открыто упоминает рассказ По):

“Отложив газету — это и было действием, которое привлекло к вам мое внимание, — вы полминуты сидели с отсутствующим видом. Затем ваши глаза остановились на недавно вставленном в раму портрете генерала Гордона, и по тому, как изменилось ваше лицо, я понял, что размышления начались. Но они увели вас не очень далеко. Вы бросили взгляд на портрет Генри Уорда Бичера, который без рамы стоит на ваших книгах. Затем вы посмотрели вверх на стену, и ваша мысль стала ясна. Вы подумали, что, если вставить этот портрет в раму, он как раз и займет пустое пространство и будет хорошо сочетаться с портретом Гордона.”
“Вы удивительно проследили за мной!“

Холмс продолжает выдвигать предположения о ходе мыслей Ватсона, основываясь на интерпретации “языка тела”, своих знаниях о боевом опыте Ватсона и другой информации о своем друге. И вновь детектив подчеркивает важнейшую роль наблюдений, не упоминая о том, как именно наблюдения разных модальностей связываются вместе, представляя целостную картину. В этом отрывке Холмс, как и Дюпен до него, или любой опытный врач-диагност сегодня, “рассуждает в обратном порядке”, то есть наделяет каждый из отдельных феноменов причиной и смыслом, которые связывают их друг с другом, связывает Случай и Правило. Стоит отметить, что Холмс и Дюпен используют в своих рассуждениях разные модальности наблюдений: у Дюпена это в основном аудиальная модальность (понимание того, что проговаривает про себя рассказчик), в то время как Холмс опирается на визуальные данные (отслеживает направление взгляда и выражение лица Ватсона). В любом случае, такого же рода “предположения”, основанные на абдукции, регулярно встречаются в медицинской практике. Именно поэтому важно преподавать будущим врачам курс поведенческой психологии, чтобы обучить их чтению языка тела и эмоционального состояния пациента. Такие наблюдения позволяют клиницисту понять (или по крайней мере предположить) мотивы, потребности и желания пациента.

Преамбулы рассмотренных выше классических детективных рассказов написаны с одной основной целью: продемонстрировать читателю метод работы детектива, то, как он изучает детали места преступления и обстоятельства, приведшие к гибели. В обоих случаях детектив разгадывает скрытые мотивы преступлений после того, как полицейским это не удается: каждый раз они хватаются за самую очевидную версию раньше времени, до того, как все данные тщательно собраны, классифицированы и описаны. Таким образом, полицейские пользуются в своей работе индуктивным методом: ищут на месте преступления подтверждения своей исходной теории и исключают все неподходящие данные как незначимые. Гораздо большее значение они придают не объяснению, а классификации. В “Убийстве на улице Морг” полицейские с самого начала действуют в рамках концепции “убийство”, а не “беспричинная жестокость”, и эти рамки не дают им адекватно воспринимать идущие вразрез с этой концепцией факты и предположения — например то, что убийство могло быть совершено орангутангом (на это указывает нечеловеческий характер “речи” одного из убийц). Дюпен говорит о полицейских, что они “впали в грубую, хоть и весьма распространенную ошибку, смешав необычайное с необъяснимым.”. В “Постоянном пациенте” они торопятся окрестить происшествие суицидом, хотя Холмс говорит о нем как о “тщательно продуманном и хладнокровно совершенном убийстве”, так как не видят, что еще можно изучить. (В рассказе о гипонатриемии ординатор просто предполагает, что пациентка скрывает какую-то информацию и прекращает поиски на этом). Ошибка, которую совершают полицейские, состоит в подмене цели методом, они полагают, что должны лишь определиться с классификацией, а не дать объяснение. Точно так же и клиницист, который начинает слишком рано сужать круг дифференциального диагноза, не учтя все знаки, как положительные, так и отрицательные, а также модальность своих наблюдений. Когда Ватсон говорит Холмсу, что нечто в облике женщины для него “осталось невидимым”, тот отвечает: “Не невидимым, а незамеченным, Ватсон. Вы не знали, на что обращать внимание, и упустили все существенное.”. Дальше Холмс проговаривает еще один важный принцип: “Никогда не полагайтесь на общее впечатление, друг мой, сосредоточьте внимание на мелочах.” В целом, чтение и понимание повествовательных рассказов должно наводить врача на мысль, что диагноз — это объяснение, а не просто классификация.

IV. Формирование гипотезы

То, что Холмс много внимания обращает на “детали”, а Дюпен столь же внимательно занимается “наблюдением” лишний раз свидетельствует в пользу того, что они оба пользуются не индукцией и даже не дедукцией (в строгом смысле), а методом абдукции.

“Абдукция, — пишет Пирс, — всегда начинается с фактов, а не с какой-либо конкретной теории, однако побуждением к применению абдукции должно служить чувство, что определенные аномальные факты необходимо объяснить теорией. Индукция начинается с достаточно очевидной гипотезы, когда никаких фактов еще нет, однако их необходимо найти, чтобы гипотеза получила подтверждение. С помощью абдукции можно искать теорию, а с помощью индукции — факты. При применении индукции изучение гипотезы позволяет предложить эксперименты, проливающие свет на те факты, которые и призвана объяснить гипотеза.“

Описанию абдукции можно найти прекрасные параллели в диагностическом процессе. Наблюдая типичные признаки гипонатриемии, врач выдвигает гипотезу, основанную на его богатом опыте (он знает, что хлорталидон часто выписывают и что он часто приводит к гипонатриемии у пациентов средних лет). Таким образом, в расширенном виде его теория содержит также предположение о том, что в ходе повествования пациентка демонстрировала дополнительные невербальные знаки, которые также необходимо прочесть. Такая теория превращает “невозможное” в “необычное”, например, необычные проявления часто встречаемого заболевания или напротив, вполне обычные симптомы редкого заболевания. Необычное, в отличие от невозможного, по определению возможно, и ему можно найти подтверждение. Так, в данном конкретном случае “необычным” является неординарное “сопротивление”, которое пациентка оказывает врачам и их вмешательству (хотя врач и говорит впоследствии своим ученикам, что это “неожиданное” сопротивление на самом деле не так уж необычно для пациентов — просто врачи не ожидают его встретить). Точно так же в рассказе “Постоянный пациент” глубокие познания Шерлока в области сортов табака и видов сигар позволяют ему выдвинуть совершенно отличную от таковой у полицейских гипотезу — что происшествие на самом деле является убийством, а не суицидом (так как в комнате, очевидно, находились другие люди). В “Убийстве на улице Морг” эту же роль играют знание Дюпеном морских узлов и его интуитивное чувство, что “невозможный” язык, на котором говорил один из убийц, был на самом деле “необычными” звуками, издаваемыми орангутангом — факты, которые позволяют ему предположить, что убийство на улице Морг вовсе не было убийством.

Все три разобранные в этой статье истории будут интересны и познавательны для практических врачей с точки зрения обучения абдуктивной логике. Их можно использовать для того, чтобы продемонстрировать процесс написания ИНЗ, и ее основную цель — объяснить разрозненные факты общим правилом (или по крайней мере несколькими правилами в случае сочетанной патологии). Они также подчеркивают важную роль психосоциальных и поведенческих наблюдений, особенно невербальных знаков, подаваемых пациентами при написании ИНЗ. Наконец, в них представлен логический процесс формирования гипотезы, который можно изучить и проанализировать. Наиболее важной чертой таких рассказов являются те возможности, которые они предоставляют для систематического анализа “предположений”, выдвигаемых в ходе формирования диагноза. В начале этого эссе мы говорили о трех компонентах диагноза: логике, его отношении к базовым знаниям и рефлексии, позволяющей врачу оценить диагноз с позиции накопленного опыта. Все эти компоненты диагноза можно сделать более доступными для внешнего анализа (например, другим врачом), если более творчески подходить к написанию ИНЗ. Таким образом, систематическое изучение прозы, особенно детективной, имеет большое значение в практической медицине.

Примечания
1 Кэтрин Монтгомери Хантер в своей работе “Narrative, Literature, and the Clinical Exercise of Practical Reason.” излагает важные размышления на тему Аристотелевского “фронезиса” (трактуемого ею, как практическое осмысление) и его отношения к медицинской практике. В этом эссе автор описывает “циклическую, толковательную процедуру, которая вытекает из фронезиса … знакомую юристам, врачам, моралистам, всем тем, кому приходится применять всеобъемлющие законы своего профессионального поля в конкретных обстоятельствах — каждый раз называемых “случаем”. Эту, несомненно, логическую и рациональную процедуру, которая не относится ни к дедукции, ни к индукции, Пирс назвал “абдукция”. Кроме того, обсуждение фронезиса, клинической практики и прозы можно найти у Ваннаты, Шлейфера и Кроу в их сборнике “Medicine and Humanistic Understanding”, особенно в пятой главе.

2 Medicine and Humanistic Understanding — интерактивный DVD-диск, содержащий более 700 различных сцен, снабженный поисковым движком. Поэтому ссылки на материалы этого диска приводятся не в форме конкретных страниц, а в форме открыто или косвенно упомянутых ключевых слов для поиска определенных сцен. Так, в этом случае запрос “pause and reflect” выдаст сцены, в которых рассказывается о размышлениях в прозе и в медицинской практике.

3 Аналогия “Мешка с бобами” из эссе Пирса “Дедукция, индукция и гипотеза”. Модифицируя его аналогию, мы пользовались следующими соответствиями: “бобы” = “дети”, “мешок” = “класс”, “белый” = “корь”. Мы также несколько изменили описание абдукции, чтобы оно более точно отражало связь “Случая” и “Правила” в сравнении с “Результатом”, который в медицине является патогномоничным симптомом.

Дедукция
Правило — все бобы в этом мешке белые.
Случай — эти бобы из этого мешка.
Результат — эти бобы белые.

Индукция
Случай — эти бобы из этого мешка.
Результат — эти бобы белые.
Правило — все бобы из этого мешка белые.

Абдукция
Правило — все бобы из этого мешка белые.
Результат — эти бобы белые.
Случай — эти бобы из этого мешка.

4 Илкка Нийнилуото (1999, S447) отмечает, что “выбор наилучшего объяснения,” — описание абдукции родом из 20-го столетия, — “всегда ограничен определенным набором ранее сформулированных гипотез”.!

5 Джеймс Боган и Джеймс Вудвард дали определение различию между “данными” и “феноменом”, о котором можно прочесть в их работе (1988). Данные, по авторам “то, что несомненно наблюдаемо”, в то время, как феномен — “то, что укладывается в теорию”. “Феномен может наблюдаться во множестве различных ситуаций, возникновение которых, в свою очередь, зависит от небольшого количества факторов, являющихся причиной таких ситуаций. Данные идиосинкретичны обстоятельствам их наблюдения, и обычно не наблюдаются вне этих обстоятельств. В то же время феномены не идиосинкретичны экспериментальным условиям. Феномен должен иметь определенные свойства, которые можно изучить различными способами, получив при этом данные разных форматов. Это разделение, которое является неотъемлемой частью концепции абдуктивной логики Пирса очень важно для нас, так как позволяет разделить “симптомы” и болезнь”: симптомы — это данные, тогда как болезнь — феномен.

6 Основной темой эссе, собранных Умберто Эко и Томасом Себеоком в их книге “Знак трёх: Дюпен, Холмс, Пирс”, являются взаимоотношения семиотики Пирса (особенно его понимания абдукции) и рассказов о Шерлоке Холмсе. Илкка Нийнилуото в своем философском анализе абдуктивного метода отмечает, что “в классических детективных рассказах обнаруживается интереснейший исторический пример использования абдукции как эвристического метода”. В книге “Doctors’ Stories: The Narrative Structure of Medical Knowledge” Кэтрин Монтгомери Хантер описывает схожесть в построении медицинского диагноза и детективной истории. “Ядро медицинской истории болезни и методика описания диагноза развивались одновременно с наиболее молодым из западных жанров прозы: детективным рассказом.” Далее она пишет, что “метод Шерлока Холмса требует умения ретроспективно составить гипотетическое описание событий, чтобы понять взаимоотношения улик и уложить предполагаемые события в определенные временные рамки. Истории, написанные Конан Дойлем и рассказанные Ватсоном, всегда заканчиваются тем, что Холмс “раскрывает карты” и рассказывает свою версию событий. Версия Холмса всегда “диагностична”, её цель — вернуться в прошлое и увидеть пропущенные или недоступные к нынешнему времени детали … Удивительно, как это похоже на то, чему мы обучаем будущего врача в ходе формирования у него клинического мышления. В ходе обследования больного врач так же, как и Холмс, представляет свою диагностическую гипотезу в виде медицинской истории болезни, чтобы восстановить полную картину и понять, что же пошло не так.”.

7 Этот список активно используется в большинстве исследований абдуктивного метода, написанных после Пирса. Так, в своем эссе о поиске объяснения (особенно научного) “Saving the phenomena” Боган и Вудвард описывают объяснение как “детальную причинную историю” или “классическую дедуктивно-номологическую модель” математики. Для них примером “повествовательного объяснения” является рассказ о причинах болезни Паркинсона, и они пишут о том, что в дедуктивных моделях часто присутствуют “идеализации и приближения” В раннем эссе о «склонности к наилучшему объяснению» (1965) — его описании абдуктивной логики (1965, стр. 88) — Гилберт Харман утверждает, что «перечислительная индукция» является частным случаем абдукции (“склонности к наилучшему объяснению”).

8 Кэтрин Монтгомери Хантер проводит параллель между процессом чтения и «практическим объяснением» клинициста: «как чтение, — пишет она, — ,так и практическое объяснение — это акты толкования»; это “процесс, на который оказывают влияние история, личность, культура и жизненная позиция”. Описывая абдуктивный метод, Илкка Нийнилуото также говорит о параллелях между чтением рассказов и дифференциальной диагностикой: “Например, предположим, что нам необходимо понять, от чего умерла одна женщина, и есть несколько вероятных причин её смерти. Однако, если бы этот случай был бы описан полнее, если бы мы знали что-то о её жизни, о симптомах, проявившихся незадолго до смерти, скорее всего многие гипотезы просто отпали бы как не предоставляющие удовлетворительного объяснения. Если расширять информационное поле до определенного предела, рано или поздно останется лишь одна удовлетворительная гипотеза, которая, в этом случае, очевидно, и будет “наилучшим объяснением”. Интересно, что описание финского ученого в равной степени можно было бы применить как к детективному рассказу, так и к медицинскому диагнозу

9 Кэтрин Монтгомери Хантер внимательно изучила взаимоотношения — и параллели — между деятельностью детективов и врачей в «Doctors’ Stories» (1991). Мы хотели бы увязать эти параллели с логикой Пирса. Ключевой вопрос, как отметил много лет назад Артур Буркс, заключается в следующем: «Может ли существовать логика открытия? Ибо разве открытия и изобретения не гениальны, и не являются в таком случае предметом не логики, но психологии? Может ли процесс создания гипотезы (а не ее обоснования) называться умозаключением или аргументом? У Пирса, конечно, не было недостатка в предшественниках, рассуждающих в том же ключе, ведь индукцию часто считали не процессом доказательства, а логикой открытия”. Характерное для абдукции внутреннее стремление к установлению связи между Случаем и Правилом — особенно в контексте связей между Правилом и Результатом в дедукции и между Случаем и Правилом — в индукции, — призывает врачей изучать феномен более полно. Опытные врачи часто используют этот метод привычно — “практическое объяснение”, фронезис можно освоить так же, как мы учимся игре на пианино — но мы считаем, что этому можно не просто учиться вместе с накоплением опыта, но и целенаправленно учить.

Перевод: Станислав Кирсанов, Михаил Гусев
Редакция: Елена Лисицына, Сергей Головин

Оригинал

About The Author
Лисицкий