Науки о жизни
0

Брыжейка: структура, функции и её роль в развитии заболеваний

by x_plaguedoctor_xФевраль 10, 2017


J Calvin Coffey, D Peter O’Leary

Благодаря уточнению структуры брыжейки, стало возможным проведение ее систематического исследования. Несмотря на то что эта научная область находится на раннем этапе развития, в ней уже достигнуты значительные успехи и открыты перспективы. Например, были выявлены анатомо-физиологические особенности, которые дают основание называть брыжейку органом. Соответственно, исследовательский фокус в случае брыжейки не должен отличаться от такового в случае других органов и систем. В этом обзоре мы суммируем результаты всех имеющихся научных исследований брыжейки и изучаем ее роль в развитии заболеваний у человека. Мы стремимся обеспечить базу, которая определит направление дальнейших научных исследований брыжейки человека в условиях здоровья и болезни.

Введение

Одно из самых ранних описаний связи брыжейки с тонким и толстым кишечником принадлежит Леонардо да Винчи [1, 2]. Брыжейка да Винчи была замкнута в кольцо и, казалось, сходилась в центре в одной точке. В течение следующих четырех столетий медицинские иллюстраторы, хирурги и врачи-терапевты изображали брыжейку как возникшую in situ, предполагая ее непрерывность. В 1879 году, Тольдт [3] определил связь брыжейки с восходящей и нисходящей ободочной кишкой и показал, что, хотя эти структуры и были прижаты противоположно задней брюшной стенке, они оставались отделенными от нее. Однако он не объединил эти данные чтобы идентифицировать непрерывность брыжейки [4]. Результаты Тольдта были очень точны, но игнорировались на протяжении двадцатого века [5]. Вместо них предпочтение было отдано находке Тревеса [6]. Он пришел к выводу, что восходящая и нисходящая кишки в норме не связаны с брыжейкой [7]. В результате на большинстве изображений анатомической, эмбриологической, хирургической и радиологической литературы следующего века брыжейка была фрагментирована и представлена только у тонкого кишечника, поперечно-ободочной кишки и сигмовидной кишки [8-10]. И правда, некоторые публикации продолжают изображать присутствие брыжейки ободочной кишки справа или слева как аномалию ( прим. ред.: под брыжейкой ободочной кишки справа подразумевается брыжейка слепой и восходящей ободочной кишок, а слева — брыжейка нисходящей ободочной кишки.) [11-18].

В настоящее время брыжейка, связанная с тонкой и толстой кишкой, рассматривается как непрерывная (рисунок 1) [2]. Она берет начало у верхней точки прикрепления корня брыжейки и веерообразно охватывает кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки. Однако, непрерывность можно увидеть только в том случае, когда брыжейка выделяется определенным способом. Разделение брюшины обеспечивает доступ к плоскости, образованной брыжейкой и подлежащей фасцией. Освобожденная от фасции брыжейка выступает как отдельное образование (рисунок 1). Повтор этого процесса от двенадцатиперстной до прямой кишки демонстрирует непрерывность брыжейки. Стоит отметить, что этот подход многие годы использовался в колоректальной резекции, чтобы обеспечить безопасную резекцию кишечника.

Рисунок 1: цифровое изображение тонкого и толстого кишечника и связанной с ними брыжейки
Источник: журнал The Lancet

Брыжеечная непрерывность впервые была продемонстрирована в обзорном когортном исследовании пациентов, перенесших тотальное иссечение брыжейки толстого кишечника [19], когда толстый кишечник на всем протяжении отделялся от задней брюшной стенки. Аналогичные выводы были сделаны теми же авторами при изучении этого подхода на трупах [20]. Брыжеечная непрерывность также заметна в эмбриональных нарушениях, таких как отсутствие поворота или незавершенный поворот кишечника, транспозиция органов и атрезия брыжейки. Брыжеечная, перитонеальная и фасциальная непрерывность была подтверждена наборами данных, имеющимися у Visible Human Project [2, 21], который предоставил неизмененные полноцветные фотографии послойных срезов тела человека с соответствующими им КТ-изображениями в аксиальной проекции. Благодаря этим данным брыжейка была определена в полном объеме, что позволило создать радиологический атлас нормальной непрерывной брыжейки, с которой можно сравнить аномальные варианты.

Уточнение анатомии брыжейки было использовано для установления хирургической номенклатуры, применимой ко всем формам резекционной колоректальной хирургии [22-26]. Все чаще эта терминология используется по всему миру для описания отдельных шагов, вовлеченных в мобилизацию и резекцию кишечника [27-32]. Принятие универсальной номенклатуры имеет значительные преимущества, среди которых стандартизация процесса резекции, допускающая имеющие значимость сравнения в клинических испытаниях. На сегодня такие сравнения отсутствуют, что связано с преобладанием в хирургической литературе испытаний, сравнивающих типы мезентериальной хирургии (тотальное мезоректальное иссечение, полное иссечение брыжейки ободочной кишки) с неточными подходами, именуемыми “традиционной” хирургией [33]. Стандартизированная номенклатура также может неоднократно использоваться в образовательных учреждениях. Таким образом, колоректальное сообщество теперь может обрести систематику в выполнении и обучении интестиномезентериальной мобилизации и резекции. Наиболее уместной предпосылкой брыжеечной непрерывности было то, что это первое дающее возможность начать исследование брыжейки и, по определению, связанных с ней структур [2]. Ранее изучение брыжейки было выполнено в рамках нескольких несвязанных друг с другом направлений, но данное открытие позволило объединить казалось бы, разрозненные данные в научную дисциплину — мезентериологию.

В настоящее время открываются новые волнующие возможности исследования роли брыжейки в здоровье и болезни [34]. Мезентериальные осложнения играют важную роль в патологии различных абдоминальных и неабдоминальных патологических состояний, среди которых колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, дивертикулез, кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение и метаболический синдром [35-37]. Поэтому мы суммируем выводы ученых о роли брыжейки в здоровье и болезни, а также определяем направление исследований, которые могут быть проведены в будущем.

Анатомия и эмбриология

Рисунок 2: цифровое изображение сальника, брыжейки, фасции и кишечника
(А) Сальник, брыжейка, фасция и кишечник. (В) Брыжейка, фасция и кишечник. (С) Брыжейка и кишечник. (D) Брыжейка
Источник: журнал The Lancet

Брыжейка, расположенная дистально по отношению к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, представляет собой непрерывный и экстраретроперитонеальный орган (рисунок 1-3) [23, 28]. Она, имея спиральную конформацию, компактно уложена в брюшной полости. Брыжейка тонкого кишечника мобильна, в то время как справа брыжейка, относящаяся к толстому кишечнику, прижата к задней брюшной стенке. Затем она изменяет конформацию, продолжаясь в поперечный мезоколон, снова меняя конформацию в селезеночном изгибе и продолжаясь, как левый мезоколон (рисунок 1). Левый мезоколон и медиальная часть мезосигмоида сглажены по отношению к задней брюшной стенке (рисунок 4) [2], в то время как кишечный край мезосигмоида подвижен и продолжается в тандеме с сигмовидной кишкой. Эти две части мезосигмоида дистально сходятся у тазового края и в области таза распространяются как мезоректум (рисунок 4), который анатомически оканчивается в дистальных отделах таза.

Очертания брыжейки удивительны. Она выходит из “корневой области” (как названо у Тревеса), которой соответствует место выхода верхней брыжеечной артерии из аорты [2, 6]. Брыжейку, лежащую дистально по отношению к двенадцатиперстно-тощекишечному изгибу, можно рассматривать как аналог карманного веера, с центральной точкой вращения соответствующей месту отхождения средней ободочно-кишечной артерии от верхней брыжеечной артерии [20]. От этой точки брыжейка в радиальном направлении проходит до края кишечника. Вместе с кишечником и складками она многократно удлиняется, что делает кишечный край чрезвычайно длинным. Корпус веера образован следующей последовательностью отделов: тонкокишечная брыжейка, правая, поперечная и левая брыжейка толстой кишки, брыжейка сигмовидной кишки, брыжейка прямой кишки. Правый и левый отделы брыжейки толстой кишки и медиальная часть брыжейки сигмовидной кишки делают изгиб и прижимаются к задней брюшной стенке. В этих областях они удерживаются фасцией Тольдта и складками брюшины (рисунок 2-4) [20, 21]. Промежуточные отделы веера (т.е. брыжейка тонкой, поперечной и сигмовидной кишки) сопряжены с соответствующими отделами, но мобильны и не прижаты к задней брюшной стенке. Подвешивание и прикрепление к брыжейке удерживают кишечник от падения в полость таза.

Вероятно, контакт кишечника и брыжейки не прерывается от диафрагмы до тазового дна [20]. Соответственно, брыжейка желудка и брыжейка двенадцатиперстной кишки (заключающая в себе поджелудочную железу), как считается, продолжается в брыжейку тощей, подвздошной и толстой кишок, хотя подобная линейность нуждается в дальнейших исследованиях. Брыжейка поперечной ободочной кишки образуется в результате слияния мезентериальных компонентов печеночной и селезеночной связок, а также средней адиповаскулярной ножки толстой кишки [20]. Своим каудальным краем она образует сальниковую сумку. Большой сальник прилегает к поверхности брыжейки поперечной ободочной кишки и частично облитерирует это пространство.

Рисунок 3: анатомические компоненты печеночного изгиба
Краткое описание цифрового изображения демонстрирует (А) неизмененный печеночный изгиб, (В) изгиб отделен от прилежащих структур, чтобы заострить внимание на кишечном компоненте, (С) вид непрерывной брыжейки, (D) отделенный перитонеальный компонент изгиба и (Е) фасциальный компонент изгиба.
Источник: журнал The Lancet

Последнее описание брыжейки позволяет понять анатомию изгибов (рисунок 3). Существует шесть изгибов: двенадцатиперстно-тощекишечный, илеоцекальный, печеночный, селезеночный, а также изгибы, что расположены между нисходящей, сигмовидной и прямой кишками (рисунки 3, 4) [24]. Все шесть имеют смежные кишечные, брыжеечные, перитонеальные и фасциальные компоненты (рисунок 3). Эти знания значительно упростят технические аспекты колоректальной хирургии этих областей.

Подвешивая кишечник, брыжейка препятствует его опущению в таз, а также опосредует связи с сосудами (так называемые верхние и нижние брыжеечные сосуды). Подвешивание способствует фиксации брыжейки, что отражается в ее складчатости и уплощении по отношению к задней брюшной стенке [20, 21]. Брыжейка поперечной ободочной кишки справа и слева, а также медиальная сигмовидной кишки и брыжейка прямой кишки прилегают или прикрепляются к подлежащей стенке брюшной полости или обволакивают полость таза (рисунок 4). Если прикрепления не осуществляется, кишечник и брыжейка оказываются подвешенными лишь за сосудистую ножку, что влечет за собой большой риск заворота, сопровождающегося окклюзией сосуда. Этот феномен характерный для состояния, называемого “незавершенный поворот кишечника” или мальротация, обсуждается ниже, и является самой частой причиной гибели от абдоминального криза на первом году жизни.

Несмотря на непрерывность, в зависимости от анатомической области, складки брюшины имеют разные названия: складка при переходе висцеральной брюшины в париетальную, мембрана Джексона, передняя складка, Дугласово пространство, а также латеральная складка брюшины (рисунок 2) [24].

Фасция Тольдта также непрерывна (рисунки 2-4) [20, 21, 24], что подтверждает имеющая высокую четкость и высокое разрешение интраоперационная визуализация в ходе лапароскопических (и частично роботизированных) операций [20, 39] и также имеет в разных областях разные названия. В месте, где она окружает паранефральную клетчатку, ее часто называют фасцией Герота. Ниже левой и правой ободочной кишок ее называют фасцией Тольдта [24]. На этом участке она ошибочно называлась рудиментарной брыжейкой правой и левой ободочной кишок. Ниже брыжейки правой и левой ободочной кишок она также называется фасцией Тольдта. Продолжающуюся под брыжейкой сигмовидной кишки в полость таза и отделяющую брыжейку прямой кишки от костей таза фасцию называют мезоректальной. Там, где брыжейка прямой кишки обрывается выше тазового дна, возникает пространство. В местах, где его заполняет фасция, она называется фасцией Вальдейера. Учитывая вклад Тольдта в развитие этой области, мы предлагаем весь фасциальный покров собирательно называть фасцией Тольдта, обозначая в различных участках области, связанные с брыжейкой (т. е. мезосигмоидная, мезоректальная, мезоколон и брыжеечные области).

Универсальная непрерывность у взрослых людей указывает на то, что эмбриогенез и развитие брыжейки — один из наиболее консервативных процессов эмбрионального развития человека. Грубо говоря, кишечник развивается из энтодермального герминативного слоя, в то время как брыжейка развивается из мезодермального герминативного слоя [40]. Концепции процессов, лежащих в основе эмбрионального развития брыжейки, ранее основывались на классических анатомических теориях, что делали попытку согласовать регрессию, фрагментацию и прерывистое строение брыжейки [41, 42]. Они включали теории скольжения и регресса [43–45], ни одна из которых не закрепилась в массовой научной литературе. Согласно теории регрессии, размеры эмбриональной дорсальной брыжейки таковы, что с относительным недостатком дальнейшего роста и с будущим ростом правой и левой ободочной кишок, соответствующая им брыжейка регрессирует и становится рудиментарной. В соответствии с теорией скольжения, в то время, когда правая и левая ободочная кишка занимает финальные латеральные позиции, они тянут соответствующую им брыжейку за собой, пока та не займет свое место как рудиментарная, позади правой и левой ободочной кишки, соответственно.

Исходя из непрерывности обнаруживается, что эмбриональное развитие брыжейки, складок брюшины и фасции должно быть пересмотрено. К счастью, данные структуры взрослых гораздо проще, чем предполагалось ранее и могут быть легко объяснены с помощью механических и клеточных явлений. Путем реверсивных технологий, рассматривающих в качестве отправной точки взрослых организм, эмбриология брыжейки может быть упрощена до заданного количества ключевых процессов: подвешивание в участках сосудистых взаимодействий; различное удлинение областей кишечника и брыжейки, результатом которого является вращение обоих против часовой стрелки; выравнивание брыжейки по отношению к задней брюшной стенке; развитие фасции Тольдта и покрова брюшины, которые поддерживают фиксацию этой конформации. Понимание анатомии брыжейки на всем ее протяжении обеспечивает новые анатомические “конечные точки”, от которых эмбриологи должны отталкиваться для того, чтобы охарактеризовать развитие брыжейки и ассоциированных с ней структур.

Рисунок 4: Аксиальный (краниокаудальный) вид брыжейки сигмовидной и прямой кишки
(А) Верхняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (В) средняя часть брыжейки сигмовидной кишки, (С) дистальная часть брыжейки сигмовидной кишки, (D) ректосигмоидный, (E) проксимальный и (F) срединный отделы брыжейки прямой кишки.
Источник: журнал The Lancet

Гистология

Основными гистологическими элементами брыжейки являются мезотелиальный покров и соединительнотканная сеть, в “ячейках” которой расположены популяции адипоцитов. На сегодняшний день все еще мало известно о клеточных компонентах этих элементов.

В областях, где брыжейка прижата или прикреплена к задней брюшной стенке, фасция Тольдта представлена в пространстве между ними [23]. Хотя фасция содержит мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, места их происхождения и прекращения все еще не уточнены. Гистологический анализ и анализ с помощью сканирующей электронной микроскопии показали, что фасция Тольдта — истинная фасция в анатомическом смысле [21]. Она располагается между висцеральной брюшиной лежащей выше брыжейки толстой кишки и париетальной брюшины ретроперитонеального пространства. В прошлом, термины висцеральная и париетальная фасция были некорректно применены к этим слоям мезотелия [46]. Поскольку они являются эпителиальными, а не мезенхимальными, они не являются фасцией ни в анатомическом, ни в хирургическом смыслах. Таким образом, для отсылки к этим мезотелиальным слоям следует использовать термины висцеральная и париетальная брюшина [47].

На линии пересечения между кишечником и брыжейкой, брыжеечный мезотелий продолжается на кишечник и входит в состав клеточного компонента внешнего серозного слоя. Кроме того, соединительная ткань брыжейки контактирует и взаимодействует с серозной [48]. Соединительная ткань из серозной оболочки кишки переходит в соединительнотканные септы подлежащих слоев — мышечного и подслизистого, что свидетельствует о непрерывности соединительнотканных структур брыжейки и кишечника. Классические гистологические исследования Тольдта наглядно намекают на эту согласованность, являясь заметным достижением для разрешающих способностей формируемого изображения устройств того времени.

В течение многих лет граница между телом и кишечником (или окружением) постулировалась как представленная лимфоваскулярными и неврологическими элементами, встроенными в подслизистый слой. Немного упоминаний, если таковые существовали, было адресовано взаимодействию брыжейки и кишечника. Однако в настоящее время признано, что это гистологическое перекрытие является истинным гистологическим перекрытием, представляющим собой истинные кишечные “ворота” (т. е. место, куда входят и откуда выходят кровеносные сосуды), что охватывают кишечник от двенадцатиперстной до прямой кишки [21].

Физиология

Анатомическая индивидуальность брыжейки отражена в ее уникальных функциях. Брыжейка отстраняет большую часть кишечника от задней брюшной стенки [19], предотвращая его опущение в таз при вертикальном положении тела. Вероятно, пассаж кишечного содержимого был бы замедлен или даже прекращен если бы этого прикрепления не существовало. Прикрепление к брыжейке облегчает подвешивание толстой кишки, позволяя ей принять спиральную конформацию [20]. Вполне возможно, что подвешивание и крепление к брыжейке были важными событиями, что способствовали прямохождению Homo sapiens, хотя, для того чтобы подтвердить или опровергнуть это предположение необходимо исследовать фиксацию брыжейки у видов низшего порядка.

Брыжейка расположена между кишечником и остальными органами [20], что делает ее положение оптимальным по отношению к модели кишечника (т. е. к окружению), направляет и опосредует локальные, системные ответы или их комбинацию. Мезентериальные лимфатические узлы отбирают бактериальные компоненты из примыкающего кишечника [49] и регулируют миграцию Т-клеток, В-клеток, NK-клеток и дендритных клеток в прилежащую слизистую оболочку кишечника [50]. Однако, благодаря случайному характеру исследований, благодаря которым были выявлены механизмы обратной связи, основанные на брыжейке, они не были изучены до конца. Кроме того, многие выводы были получены путем исследования животных, а то, как они проявляют себя у человека, должно быть подтверждено.

Продукция брыжейкой С-реактивного белка — важная детерминанта системных показателей метаболизма. С-реактивный белок регулирует гликемию и метаболизм липидов. Данные свидетельствуют о том, что многие мезентериальные процессы способствуют регуляции системных фибринолитических, воспалительных и коагуляционных каскадов [51-53].

Мезентериальный мезотелий — крупнейшее мезотелиальное пространство в человеческом теле. Мезотелий обладает способностью к эпителиально-мезенхимальной трансформации, которая может иметь отношение как к процессам репарации ткани (нап., после хирургического вмешательства), так и к развитию заболевания (нап., грыжа и образование спаек) [54]. Мезентериальный мезотелий представлен нишей стволовых клеток, которая подвергалась небольшому количеству исследований. Также недостаточно понимания энтеромезентериального компонента периферической нервной системы [55-57]. Исследования не характеризуют всесторонне мезентериальный компонент периферической нервной системы у взрослых. Постганглионарные нервы на пути к кишечнику покидают три основных абдоминальных ганглия, но их траектория недостаточно охарактеризована. Учитывая актуальность влияния брыжейки на функцию кишечника и общий гомеостаз, неврологические исследования мезентериального компонента энтеральной нервной системы требуют большого внимания.

Роль в развитии заболеваний

Углубленное понимание нормального облика брыжейки позволяет идентифицировать ее аномалии [20], которые в свою очередь позволяют исследовать наличие связи между аномалиями брыжейки (позиционными или органными) и возникновением заболеваний. Многоуровневая взаимосвязь между брыжейкой и соседними органами обеспечивает не только структурную платформу для поддержания гомеостаза, но также создает среду для развития заболеваний. Поэтому подход, выделяющий классификацию мезентериальных болезней, может стать широко применимым. Мы предлагаем краткое описание его применения на ряд распространенных заболеваний, сопровождающихся первичными [58-63] и вторичными [64-69] патологическими состояниями брыжейки (мезентеропатии).

Первичные мезентеропатии

Первичные мезентеропатии возникают при наличии патологии в самой брыжейке, нарушении присущих ей свойств. Например, заворот кишок, незавершенный поворот кишечника, тромбоз верхней брыжеечной артерии, склерозирующий мезентерит (существует несколько подтипов) и кисты брыжейки [58-63].

Заворот кишок

Как подробно описано в разделе “Анатомия”, кишечный край брыжейки удлиняется в тандеме с кишечником. Это свойство предрасполагает к завороту (скручиванию или торсии) брыжейки и прилежащего к ней кишечника. Заворот предотвращается распластыванием и прикреплением перемежающихся областей брыжейки к задней брюшной стенке. Например, прикрепление брыжейки толстой кишки справа снижает риск заворота илеоцекального перехода. Заворот может произойти в любом месте, где фиксация брыжейки является неполной или недостаточной. Медиальная область брыжейки сигмовидной кишки прикреплена, в то время как латеральная подвижна (рисунок 4). Если разность длин прикрепленной и подвижной областей достаточна, то происходит заворот. В брыжейке поперечной ободочной и толстой кишки заворот развивается гораздо реже.

Незавершенный поворот кишечника (также известный как мальротация)

Если в процессе эмбрионального развития вращение брыжейки нарушается, то прикрепления брыжейки не происходит, а конформация у взрослого аномальна (рисунок 5). Кишечник и брыжейка оказываются подвешены лишь за сосудистые ножки, что провоцирует заворот брыжейки вокруг этих мест крепления. Результатом является критический заворот брыжейки и кишечника. Незавершенный поворот кишечника (мальротация) — самая частая причина гибели из-за абдоминальных кризов у детей первого года жизни.

Внутреннее грыжеобразование, связанное с дефектами брыжейки

Дефекты или разрывы брыжейки могут выступать как пути для образования внутренних грыж. Это расстройство может возникнуть в послеоперационном периоде (нап., после резекции кишечника) или спонтанно (нап., вследствие атрезии брыжейки). Образовавшийся после резекции кишечника дефект брыжейки должен быть закрыт, если он имеет ограниченные размеры, однако риск возникновения грыжи остается высоким.

Васкулярные мезентеропатии

Васкулярные мезентеропатии являются одними из наиболее распространенных мезентериальных расстройств и включают острую окклюзию верхней брыжеечной артерии и тромбоз верхней брыжеечной вены [58, 59]. Главными питающими брыжейку сосудами являются верхние и нижние брыжеечные артерии и вены. Порядок, согласно которому они подразделяются или ветвятся, является переменной величиной. Например, правая ободочная артерия берет начало непосредственно от средней ободочно-кишечной артерии только у 25% из общей популяции [70]. Васкулярные мезентеропатии могут оказаться катастрофическими, приводя к быстрому и обширному некрозу тонкой кишки. Окклюзия верхней брыжеечной артерии может развиться в результате эмболии или возникнуть в результате образования тромба на атеросклеротической бляшке.

Кисты брыжейки

Кисты брыжейки встречаются редко и возникают вследствие пролиферации мезотелия брыжейки (рисунок 5). Кисты брыжейки могут протекать бессимптомно, хотя стремительный рост кисты, осложнившийся кровотечением, может вызвать серьезные абдоминальные боли [71, 72].

Клеточные мезентеропатии

Патологии, что обсуждались ранее, имели механическую основу. Увеличение частоты наблюдений привело к обнаружению клеточных мезентеропатий [73]. Концепцию клеточных мезентеропатий поддерживает обнаружение склерозирующего мезентерита и спайкообразования [74]. С увеличением количества исследований гистологических характеристик брыжейки у здоровых и больных, вероятно, возникнут дальнейшие примеры этого подтипа заболевания.

Мезотелий брыжейки может подвергнуться эпителиально-мезенхимальной трансформации, путем взаимодействия с локальной мезенхимальной популяцией и активации. Аномальная пролиферация мезотелия — двигатель хронического воспалительного процесса, который является признаком мезентериальной липодистрофии, мезентериального панникулита и IgG4-опосредованного склерозирующего мезентерита [75-77]. Во время образования спаек в послеоперационном периоде, процессы мезотелиальной и мезентериальной пролиферации синхронизируются. Вполне возможно, что пролиферация мезотелия обеспечивает клеточную основу мезотелиального (т. е., грыжевого) мешка. Грыжевой мешок является важным анатомическим компонентом большинства форм абдоминальных грыж.

Рисунок 5: Первичные мезентеропатии
(А) Различные разновидности конформации нормальной брыжейки и кишечника. (В) Различные разновидности незавершенного поворота кишечника и брыжейки (т. е. мальротации). Переходные зоны слизистой (С) и брыжейки (D) после операции резекции по поводу болезни Крона. (Е) Мезентериальные кисты, наблюдаемые в послеоперационном образце.
Источник: журнал The Lancet

Вторичные мезентеропатии

Вторичные мезентеропатии развиваются из-за внешних причин, но могут возникнуть и в результате прямого (граничащего с брыжейкой) или системного распространения патологического процесса. В качестве примера можно выделить участие брыжейки в малигнизации или воспалительных заболеваниях кишечника (нап., дивертикулит) [64-69].

Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике

Возникновение злокачественных новообразований в кишечнике может вызвать разнообразные вторичные процессы в прилегающей брыжейке. Смежная лимфатическая система кишечника и брыжейки обеспечивает возможность распространения заболевания. Лимфогенное метастазирование в лимфатические узлы брыжейки предположительно является важным механизмом системного распространения кишечных опухолей [78]. Кроме того, опухоли кишечника могут разрастаться или прорастать поблизости или в пределах брыжейки.

Болезнь Крона
Разрастание и утолщение жировой ткани брыжейки является прототипом болезни Крона. Классическим взглядом на болезнь Крона является то, что это кишечное заболевание (рисунок 5). Соответственно, ассоциированные аномалии брыжейки вторичны. Однако некоторые данные свидетельствуют, что мезенхимальные аномалии могут происходить в результате воздействия брыжейки на нижележащие отделы кишечника [80], в этом случае болезнь Крона — первичная мезентеропатия. Влияние брыжейки объясняет возможность трансмурального возникновения болезни Крона, а также происхождение мезенхимальных клеток, ответственных за развитие болезни.

Ожирение, диабет, атеросклероз и метаболический синдром

Клиническая значимость брыжейки не ограничивается абдоминальными заболеваниями [68, 81, 82]. Это важный отдельный фактор висцерального ожирения [83], который регулирует системные концентрации С-реактивного белка [49]. Системная дисрегуляция С-реактивного белка играет важную роль в патобиологии ожирения, атеросклероза, диабета и метаболического синдрома [84]. Необходимы исследования для изучения вопроса о том, первична ли или вторична патобиология мезентериального ожирения по отношению к этим расстройствам.

Диагностика, основанная на изучении брыжейки

Диагностика, основанная на изучении брыжейки направлена на идентификацию и оценку (стадии) мезентериальных аномалий с помощью неинвазивных или минимально инвазивных средств. Однако, брыжейка анатомически отдалена и на сегодняшний день ее оценка может быть осуществлена только радиологическим или хирургическим путем [22, 23]. Рентгенологические методики особенно сложны из-за концепции прерывистой структуры брыжейки. Абдоминальные радиологи продолжают сталкиваются с проблемами, когда пытаются согласовать радиологический вид брыжейки с классическими представлениями о ее анатомии. В 1980х Олифант и Берне [85] предположили, что брыжейка соседствует с “задним абдоминальным ядром”, а Доддс и коллеги [86] предположили, что вся брыжейка расположена ретроперитонеально. Их гипотезы пересекаются с современным пониманием анатомии брыжейки. Тем не менее, большинство поправок в области мезентериальной и перитонеальной радиологии все еще требуют утверждений, получение которых по-прежнему затруднено.

Уточнение мезентериальной и перитонеальной структуры обеспечило основу для систематического изучения радиологической внешности брыжейки в норме и при болезни. Прогресс в проведении КТ и МРТ брюшной полости обозначил, что имеющие и не имеющие изгибов области брыжейки могут быть последовательно идентифицированы у взрослых, имеющих нормальную анатомию, в эмбриональных вариантах и при абдоминальных заболеваниях [23]. Хотя эта область только развивается, эти достижения должны быть включены в образовательные программы.

Эндоскопическая визуализация может быть использована для картирования брыжейки и позволяет облегчить проведение трансинтестинальной биопсии путем, сходным с трансректальной биопсией простаты. Трансинтестинальная биопсия брыжейки позволит получать данные, необходимые для диагностики вторичных заболеваний брыжейки (нап., кардиоваскулярные заболевания, диабет, ожирение, метаболический синдром и болезнь Крона). Эндоскопическое картирование во время колоноскопии может облегчить эндоскописту амбулаторное проведение манипуляции по траектории, благодаря которой толстый кишечник будет пройден с минимальным для пациента дискомфортом [87]. Определение точных координат локации полипа может быть необходимо для проведения дальнейших обследований и резекции.

Терапевтические стратегии, основанные на лечении брыжейки

Анатомическая дистантность брыжейки такова, что операция является единственным средством воздействия на нее. Хирургические манипуляции над брыжейкой развиты настолько хорошо, что хирурги уже давно признали важность ее устранения, как части операции по поводу резекции кишечника. Джеймсон и Добсон [88] еще в 1909 году продемонстрировали важность удаления лимфатического дренажа толстой кишки в операции по поводу рака толстой кишки. Майлс [89] показал аналогичные преимущества в лечении рака прямой кишки. В 1982 году Хилд и коллеги [90] обнаружили, что удаление интактного мезоректального пласта несло преимущества в хирургическом лечении прямой кишки. Точно так же Хохенбергер и коллеги [91] продемонстрировали важность удаления интактного пласта мезоколона в резекции рака толстой кишки.

На протяжении многих лет выделение и выключение интактного брыжеечного пласта удивляет, поскольку оно идет вразрез с опорными хирургическими и нехирургическими статьями, которые утверждают, что сохранение брыжейки толстой кишки справа или слева — аномалия [9, 10]. Идентификация и подтверждение непрерывности брыжейки привели к разрешению неравенства между хирургическими подходами [17] и обеспечили общую анатомическую основу концепции тотального мезоректального иссечения, а также тотального или полного иссечения толстой кишки. И в самом деле, она обеспечивает анатомическое обоснование высококачественной резекционной хирургии от двенадцатиперстной до прямой кишки.

Прояснение анатомии брыжейки несет многочисленные перспективы для колоректальной хирургии. Хирургия может стать более систематизированной, что, в свою очередь, позволит подготовить образовательную информацию и приведет к стандартизации хирургического процесса. Систематизация будет также способствовать строгому контролю рандомизированных испытаний, проведение которых до сегодняшнего дня не представлялось возможным.

Растет спектр заболеваний, которые можно лечить используя стратегии, основанные на лечении брыжейки [92, 93]. Рекомендации, по которым резекция брыжейки должна входить в лечение болезни Крона, долгое время игнорировались по причине опасностей (нап., обширное кровотечение), ассоциированных с отделением брыжейки при болезни Крона. Уровни повторных операций после резекции по поводу болезни Крона достигают 40% [94, 95]. Однако, полученные данные позволяют предположить, что уровень повторных операций будет значительно снижен, если при выполнении резекции хирурги будут руководствоваться стратегиями, основанными на удалении брыжейки [34].

Фармакотерапия патологии брыжейки развита слабо. Имеется мало данных о фармакокинетике или фармакодинамике препаратов, действие которых направлено на брыжейку. Ранее, исследования на мышах продемонстрировали, что инфликсимаб может изменять состояние брыжеечных цитокинов [96]. С официальным признанием важности функций брыжейки количество исследований, вероятно, возрастет.

Выводы и перспективы исследований в будущем

Распознавание структуры брыжейки породило множество вопросов, но вместе с этим предоставило основу, которая определит направление будущих исследований в областях естественных и прикладных наук. Должны быть подробно описаны различные анатомические и другие особенности брыжейки. Тесное соприкосновение лимфатических и кровеносных сосудов, нервов и соединительной ткани означает, что брыжейка занимает центральное положение [21, 97]. До сих пор не ясно, стоит ли рассматривать брыжейку как часть желудочно-кишечной, сосудистой, эндокринной, сердечно-сосудистой или иммунологической системы, неизвестны и роли брыжейки в них. Исследуются ее эффекты на гематологический, иммунологический, эндокринный, метаболический и другие уровни организации [98-101]. Большинство органов имеют четко очерченную функциональную единицу. Функциональная единица брыжейки неизвестна. Необходимо исследовать, существует ли особый тип клеток, отвечающих за ее функциональные характеристики.

Некоторые анатомические вопросы также остаются без ответа. Например, хотя ранние данные и позволяли предположить, что брыжейка, расположенная проксимальнее двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба, примыкает к нему, на сегодняшний день это предположение не имеет под собой весомых аргументов. Если это действительно так, обнаружение мезентериальных факторов, которые стимулируют развитие поджелудочной железы лишь в одной из областей брыжейки, будут представлять большой интерес. Если проксимальная брыжейка непрерывна, также может быть исследована анатомическая связь брыжейки с пищеводом. Следует пересмотреть отношение большого сальника к остальной части брыжейки.

Мезентериальная эпителиально-мезенхимальная пластичность и трансформация (прим. ред.: пластичность — эластичность ткани; трансформация — способность образования новых тканей, например, спайкообразование) способствуют возникновению различных расстройств, среди которых спайкообразование и формирование грыж. Фокусировка исследования на молекулярной и клеточной проблемах мезотелиальной пластичности может помочь в устранении таких связанных с ней событий, как спайкообразование или формирование грыжевого мешка. Многоуровневая взаимосвязь брыжейки и смежных структур исследуется на предмет возможных путей распространения болезней. Взаимосвязь с соединительнотканными структурами может объяснить развитие скелетно-мышечных, глазных и кожных нарушений при таких заболеваниях кишечника, как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона, а также может прояснить до сих пор неизвестные особенности патогенеза и распространения этих заболеваний.

Дальнейшее развитие радиологической и эндоскопической мезентериальной диагностики увеличит возможность определения абдоминальных заболеваний не-инвазивными и минимально инвазивными способами. Выборка эндоскопических исследований брыжейки предоставляет клинически значимые данные о абдоминальных и неабдоминальных расстройствах и в дальнейшем будет рассмотрена в исследованиях [34, 87]. Предполагается, что эти данные позволят достичь высшей степени в развитии неинвазивных терапевтических методик, основанных на лечении брыжейки (нап. мезентериальная фармакотерапия), которые позволят избежать хирургического вмешательства. Мезентериальная фармакология по-прежнему слабо развита, отчасти из-за относительной недоступности брыжейки, отчасти из-за малого количества исследований. Необходимо понимание активности препаратов, воздействующих на брыжейку, а также их фармакокинетики и фармакодинамики.

Таким образом, успехи, достигнутые в рассмотрении брыжейки, позволяют провести ее тщательное научное исследование. Соответственно, преимущества для гастроэнтерологии представляют улучшение диагностических методик и расширение терапевтических возможностей. Польза для радиологической оценки органов брюшной полости будет представлена увеличением точности интерпретации заболеваний брюшной полости. Патологоанатомы выигрывают от усиления всестороннего понимания множества абдоминальных и неабдоминальных состояний. В хирургии ожидаются усовершенствование хирургической техники, стандартизации профессионального мастерства абдоминальных хирургов и дальнейшие научные исследования предлагаемых методик.

Стратегия поиска и критерии отбора
Мы исследовали PubMed и Ovid на наличие терминов “брыжейка”, “брюшина”, “брюшина и изгибы”, “мезоколон”, “фасция” и “Тольдт и фасция”. Все идентифицированные статьи, которые были опубликованы с 1 января 1858 года до 1 августа 2016 года, были включены несмотря на языковые ограничения. Дополнительная литература была определена из списков использованной литературы найденных документов. Актуальность других материалов была определена по персональным данным авторов. Абстракты, представленные на международных встречах были включены только после того, как они были опубликованы.

Перевод: Елена Лисицына
Редакция: Бровламих Мантис, Николай Лисицкий
Изображения: Антон Осипенко

Оригинал

About The Author
x_plaguedoctor_x