Therapeutic-дайджест: интересные материалы за сентябрь
Автор: Валерия Михайлова
Редакция: Елена Бреславец


Ривароксабан: плохие новости

Плохая новость №1

Активация общего пути коагуляционного гемостаза служит неблагоприятным прогностическим фактором для пациентов с прогрессирующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Ранее считалось, что лечение ривароксабаном, ингибитором Xa фактора, может снизить синтез тромбина и улучшить исходы пациентов с ХСН и коронароангиопатией.

Для проверки этой гипотезы было проведено двойное слепое рандомизированное исследование 5022 пациентов, у которых была диагностирована хроническая сердечная недостаточность ишемической этиологии при фракции выброса левого желудочка 40 % и менее, а также повышенные концентрации натрийуретических пептидов при отсутствии фибрилляции предсердий. Пациенты принимали ривароксабан в дозе 2,5 мг два раза в день или плацебо.

Результаты оказались неутешительными: ривароксабан в дозе 2,5 мг дважды в день не показал значительного снижения риска смерти от инфаркта или инсульта в сравнении с плацебо.

Оригинальное название: Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rhythm, and Coronary Disease
Авторы: Faiez Zannad, Stefan D. Anker, William M. Byra и др.
Публикация: NEJM August 27, 2018
DOI: 10.1056/NEJMoa1808848
Ссылка: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1808848


Плохая новость №2

Тромбопрофилактика среди госпитализированных пациентов — весьма важный вопрос, однако выбор препаратов до сих пор остается спорным вопросом. Недавно было проведено исследование ривароксабана (блокатор Xa фактора в общем коагуляционном пути) как препарата для профилактики венозных тромбоэмболических осложнений.

В двойном слепом рандомизированном исследовании принимали участие 12 024 пациента с 4 баллами и более по шкале IMPROVE либо 2–3 баллами + в два раза превышающим норму показателем D-димера плазмы. Эти пациенты в течение 45 дней после выписки из стационара принимали ривароксабан в дозе 10 мг один раз в день или плацебо.

Ривароксабан показал эффективность у 50 пациентов из 6007, принимавших его; выражая это число в процентах, эффективность ривароксабана составила 0,83 %, в то время как эффективность плацебо — 1,10 % (66 пациентов из 6012). Крупные кровотечения наблюдались в группе ривароксабана у 0,28 % пациентов, в группе плацебо — у 0,15 %.

Таким образом, ривароксабан не показал значительного уменьшения частоты венозных тромбоэмболических осложнений и смерти от них в сравнении с плацебо. Частота кровотечений в обеих группах оказалась низкой.

Оригинальное название: Rivaroxaban for Thromboprophylaxis after Hospitalization for Medical Illness
Авторы: Alex C. Spyropoulos, Walter Ageno, Gregory W. Albers и др.
Публикация: NEJM August 26, 2018
DOI: 10.1056/NEJMoa1805090
Ссылка: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1805090


Кожные побочные реакции на гидроксихлорохин у пациентов с дерматомиозитом связаны с фенотипом аутоантител

«Часто у пациентов, принимающих этот противомалярийный препарат, обнаруживается побочная реакция в виде кожной сыпи, но ни в одном исследовании не было изучено, существуют ли среди пациентов группы повышенного риска», — отмечает доктор Дэвид Ф. Фиорентино и его коллеги из Стэнфордского университета, Калифорния.

В исследовании принимали участие 111 пациентов, которые начали лечение в период с 1990 по 2016 год. Поражения кожи считались побочным эффектом гидроксихлорохина, если они проявлялись в течение первых четырех недель лечения и после его прекращения исчезали.

Из 111 пациентов побочные эффекты развились у 23, причем в три раза чаще (у 50 %) дерматит развивался у пациентов, имеющих антитела к SAE-1/2 (характерны для дерматомиозита), чем в группе пациентов, которые этих антител не имели (16,5 %).

Однако наличие другого фенотипа антител, характерного для амиопатического дерматомиозита — анти-MDA-5, напротив, показало отрицательную связь применения гидроксихлорохина и кожных побочных эффектов. Ни у одного из 15 пациентов с этими антителами не было кожных побочных эффектов после применения препарата.

Д-р Джеффри П. Каллен, руководитель отдела дерматологии в Университете Луисвилля, штат Кентукки, сказал:

«В этой статье подтверждаются мои заключения, которые я сделал в начале 2000-х годов, о том, что пациенты с дерматомиозитом подвергаются повышенному риску развития неблагоприятных кожных побочных эффектов при приеме некоторых групп препаратов».

Доктор также отметил:

«Сегодня возможно предсказать риск развития кожных побочных реакций до применения противомалярийной терапии, но следует помнить, что не только у пациентов с антителами SAE-1/2, но и у пациентов без этих антител все равно могут появиться побочные реакции».

Оригинальное название: Association Between Autoantibody Phenotype and Cutaneous Adverse Reactions to Hydroxychloroquine in Dermatomyositis
Авторы: Paige W. Wolstencroft; Livia Casciola-Rosen; David F. Fiorentino
Публикация: JAMA Dermatol. Published online August 22, 2018
DOI: 10.1001/jamadermatol.2018.2549
Ссылка: https://jamanetwork.com/journals/jamadermatology/article-abstract/2697214



Новый препарат для лечения гриппа у взрослых и подростков за 24 часа

Еще в феврале этого года на просторах рунета разлетелась новость о том, что японские фармакологи зарегистрировали препарат, который поможет вам за два дня излечиться от гриппа. Назвали его Xofluza, компания Holding AG и Shionogi & Co.

Наступает новый сезон респираторных инфекций, и исследование, опубликованное 6 сентября в NEJM, оказалось весьма актуально.

В исследовании демонстрируется, что балоксавир марбоксил (БМ) значительно уменьшает продолжительность клиники гриппозной инфекции и быстро устраняет лихорадку, так как блокирует жизненный цикл вируса в клетке хозяина.

Балоксавир марбоксил — это первый в своем классе препарат, который оказывает ингибирующее действие на синтез эндонуклеаз, необходимых для репликации вируса гриппа (действует преимущественно на вирус гриппа типа А, H1N1); в результате блокируется вирусная мРНК, и вирус уничтожается за сутки.

Это совершенно новая тактика борьбы с вирусом, так как основной противовирусный механизм действия современных антигриппозных препаратов состоит в блокировании нейраминидазы и выхода вирусных частиц из клетки, при этом их терапевтический эффект достигается гораздо позднее.

Препарат успешно прошел доклинические испытания безопасности, после чего было проведено двойное слепое рандомизированное исследование среди 1436 японцев 12–64 лет. Клиническим показателем эффективности было облегчение симптомов, преимущественно — снижение температуры тела, которое в среднем было достигнуто через 21,5 часа при приеме балоксавира марбоксила против 42 часов в группе плацебо.

Облегчение других симптомов (головная боль, боль в мышцах, слабость, потливость) было замечено в среднем через 50 часов, что является неплохим результатом в сравнении с плацебо (77,7 часов). Еще один приятный бонус состоит в том, что препарат принимается однократно и не требует продолжительного курса приема.

Вопросов для изучения еще много, но начало заложено великолепное, считают исследователи.

Оригинальное название: Baloxavir Marboxil for Uncomplicated Influenza in Adults and Adolescents
Авторы: Frederick G. Hayden, Norio Sugaya, Nobuo Hirotsu Byra и др.
Публикация: NEJM September 6, 2018
DOI: 10.1056/NEJMoa1716197
Ссылка: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1716197?query=featured_home


Как пациенты помогают выявлять нейрокогнитивные заболевания у своих врачей

Никто не любит пациентов, вечно жалующихся на врачей в вышестоящие инстанции, ведь зачастую такие жалобы беспочвенны и вызывают лишь раздражение, но в Америке снова придумали, как «сделать из лимона лимонад».

Университет Вандербильта считает, что изучение жалоб пациентов может помочь выявить врачей с признаками нейрокогнитивных расстройств (НКР). В исследовании случай-контроль с использованием данных (жалобных писем) из 144 лечебных учреждений было выявлено множество врачей с признаками НКР.

В этих письмах указывались такие описания, как «забывчивый», «рассеянный», «нервный/раздражительный», «не такой, как раньше». Группой контроля стали их ровесники без подобных характеристик. Доктора с НКР в 20 раз чаще имели одну и более жалобу, в которой обнаруживался один из пяти крупных диагностических критериев НКР.

«Это небольшое исследование показывает, как пациент может помочь вычислить врачей с когнитивными нарушениями, которые могут потребовать более тщательной диагностики», — пишут исследователи. 

«Пациент имеет уникальную возможность наблюдать за поведением своего врача», — говорит ведущий автор исследования Уильям О. Купер, доктор медицинских наук, профессор Университета Вандербильта.

Он добавил, что исследователи изначально были не уверены, будут ли эти жалобы показательны или будут относиться ко всем возрастным врачам.

«Мы были удивлены, насколько результативным оказалось исследование», — добавил профессор. Чаще всего после изучения жалоб пациентов НКР обнаруживались у мужчин-хирургов в возрасте от 59 до 90 лет.

Оригинальное название: Unsolicited Patient Complaints Identify Physicians with Evidence of Neurocognitive Disorders
Авторы: William O. Cooper, William Martinez, Henry J. Domenico и др.
Публикация: American Journal of Geriatric Psychiatry, Volume 26, Issue 9, Pages 927–936
DOI: 10.1016/j.jagp.2018.04.005
Ссылка: https://www.ajgponline.org/article/S1064-7481(18)30299-9/fulltext