Общие принципы лабораторной диагностики
Клиническая биохимия, несмотря на свою репутацию классической лабораторной деятельности, требует всех тех же самых личностных качеств, что и любая другая врачебная специальность. Лаборант должен работать не менее четко и внимательно, чем нейрохирург, ведь по результатам многих биохимических анализов коллеги ставят диагнозы, которые зачастую могут повлечь за собой и хирургические вмешательства.
Биохимические лабораторные методы анализа в целом делятся на качественные и количественные. Качественный анализ позволяет определить, находится ли вещество в предоставленном материале или нет. Такой вопрос чаще всего задают токсикологи, отправляя в лабораторию пробы мочи на анализ наркотиков. Тесты на беременность также способны лишь показать факт наличия беременности. Ни один из вышеперечисленных тестов не определяет количество вещества в моче или плазме крови. Ионы, ферменты, протеины и клетки крови имеют непосредственное диагностическое значение, поэтому должны определяться количественно. К этому типу относится 90 % всех клинических анализов. Промежуточный вариант представляет собой тестовые полоски для анализа мочи, которые способны определять наличие вещества и его приблизительную концентрацию. Результаты этого теста дают информацию лишь о том, в каком диапазоне находится концентрация вещества в пробе. Подобные экспресс-тесты позволяют существенно экономить материалы и финансовые средства.
Лабораторный анализ включает в себя подготовку, забор, транспортировку пробы, сам анализ и интерпретацию результатов, причем ответственность за первый и последний этапы берут на себя как лаборатория, так и лечащий врач, назначивший анализ. Именно поэтому любому врачу необходимо знать о каждом из этих этапов.
Например, исследование показателей свертывающей системы крови по понятным причинам требует наличия в пробе плазмы, а не сыворотки крови пациента. Для гематологических исследований необходима плазма крови с использованием ЭДТА. Нарушения почечной фильтрации можно определить только при анализе мочи — одной лишь плазмы недостаточно. Анализ кала необходимо проводить, собрав кал пациента за три дня, ведь жиры выводятся из организма неравномерно. Эластаза поджелудочной железы, наоборот, распределяется в кале равномерно, что позволяет определить ее и в сотне миллиграмм взятого материала.
Область забора материала также играет важную роль. Исследование газов крови можно проводить с использованием всех видов крови, но результаты будут отличаться. Если нейробластома не улавливается ультразвуком, возможно определение ее расположения биохимическими методами, проведя забор крови из исходящих из нее сосудов на наличие в ней катехоламинов. Строго запрещается проводить забор крови на той руке, к которой подключены капельница или инфузионный аппарат. Необходимо остановить вливание и промыть периферический порт изотоническим раствором хлорида натрия, а первую изъятую пробу выбросить.
Время забора крови имеет не меньшее значение. Особенно это касается кортизола, концентрация которого сильно колеблется в течение суток. Для контроля проведения многих видов медикаментозной терапии используются анализы крови, выполненные до приема пациентом назначенной дозы препарата и через два часа после него. После приема пищи кровь наполняется липидами и мутнеет, что может сказаться на результатах анализа (особенно проводимого оптическими методами исследования). Изменение положения тела в пространстве тоже может повлиять на результаты пробы, увеличивая вероятность ошибки до 10 %. Это связано с изменением соотношения межклеточной жидкости к плазме крови. Также следует избегать сильного пережатия руки жгутом: длительное сдавление тканей в одном месте может привести к выходу межклеточной жидкости и частей клеток в кровеносное русло. Сжимание кулака и напряжение мышц еще больше усиливают эти процессы и существенно повышают концентрацию калия в крови.
Самое главное в медицине — стерилизация поверхности. После дезинфекции кожи необходимо подождать то время, что указано производителем антисептика на упаковке. Забор крови сперва осуществляется в пробирки с гепарином, а лишь затем — в содержащие цитрат. Ни в коем случае не разрешается наполнять сперва пробирку с цитратом, ведь клетки кожи способны высвобождать тканевой тромбопластин, что в разы повышает способность крови к свертыванию. Дальнейшая последовательность пробирок несущественна (ЭДТА, фторид).
В транспортировке крайне важно помнить об особенностях метаболизма веществ, которые необходимо будет определить во взятой пробе: это нужно учесть при выборе подходящего контейнера и вещества-консерванта.
В обычных пробирках глюкоза очень быстро подвергается анаэробному распаду в эритроцитах до лактата. Это становится большой проблемой, ведь таким образом за время транспортировки распадается большое количество глюкозы, и ее концентрация приближается к нормальным значениям. Поэтому для забора крови на анализ глюкозы всегда рекомендуется использовать пробирки со фторидом натрия. Для определения содержания алюминия требуется использование специальных емкостей, не содержащих алюминий, присутствующий почти во всех медицинских изделиях. Например, многие системы для забора крови содержат каолин, силикат алюминия, частицы которого могут попасть в просвет сосуда. Чаще всего из-за финансовых затруднений емкости для сбора суточной мочи не являются одноразовыми: их дезинфицируют, что приводит к тому, что остатки чистящих средств попадают в раствор, денатурируя белки мочи.
В фильмах нам часто показывают, что для анализов хватает всего лишь маленькой капельки крови, которую удается добыть следователям или врачам. На деле количество материала играет немаловажную роль. Часто в педиатрии не удается совершить забор такого же объема крови, что и у взрослого. Небольшое количество пробы требует от сотрудников лаборатории ручной работы, что влияет на стоимость анализа и его достоверность. Поэтому перед забором материала у новорожденных следует удостовериться, что его небольшого количества в принципе хватит для проведения назначенного анализа.
Одной из наиболее частых логистических проблем является транспортировка пробы до лаборатории. Замораживание пробы в холодильнике «продлевает жизнь» не всем веществам. При низких температурах натрий-калиевый насос замедляет свою функцию, что приводит к утечке калия в межклеточное пространство. Также многие вещества разлагаются при прямом воздействии солнечных лучей. Поэтому неторопливо нести пробирки в лабораторию по летней жаре — не самая лучшая идея. Можете даже не пытаться придумывать себе отговорки: каждый лаборант знает, что проба с низким содержанием глюкозы и повышенным калием сперва совершила путешествие до больничной курилки и кафетерия, а лишь потом достигла дверей лаборатории. Оптимальным считается время транспортировки менее одного часа. На практике это правило можно соблюсти только в больших клинических центрах с собственной лабораторией. В других случаях пробу необходимо подготовить к транспортировке, отцентрифугировав ее. ЭДТА и цитрат также влияют на морфологию клеток: гранулоциты распадаются, лимфоциты становятся похожими на надутые сферы. Объем эритроцитов (MCV) увеличивается, что создает картину сфероцитоза. Тромбоциты агглютинируют, что в старой ЭДТА-пробе приводит к картине псевдотромбоцитопении. Поэтому такие пробы не должны быть старше четырех часов. Транспортировка должна производиться при комнатной температуре, чтобы избежать формирования холодовых агглютининов.
Источники:
- Praktische Labordiagnostik; Harald Renz, - Walter de Gruyter, 2014
- Klaus Dörner. Klinische Chemie und Hämatologie. 8 издание, Штуттгарт, 2013
