Хориоидиты

Эмбриогенез органа зрения начинается на 22 дне эмбрионального развития с появления неглубоких желобов по обе стороны переднего мозга. Находясь в близком соседстве с нервной трубкой, эти желоба формируют выпячивания переднего мозга — глазные пузыри. В ходе дальнейшего развития происходит инвагинация и формируются двустенные глазные бокалы. К концу пятой недели глазной зачаток полностью окружён мезенхимой. Внутренний её слой позже сформирует хориоидею, а наружный — склеру.

Хориоидея — сосудистая оболочка глаза, изолированная сосудистая сеть. Она расположена под склерой, представляет собой заднюю часть увеального тракта и отделена от цилиарного тела зубчатой линией. Состоит из пяти слоёв сосудов: супрахориоидеа (пространство между склерой и хориоидеей, в котором проходят сосуды и нервы), слой Галлера (слой более крупных сосудов, преимущественно венул), слой Заттлера (слой средних сосудов, преимущественно артериол), хориокапиллярный слой (основная часть гематоретинального барьера), мембрана Бруха (иначе — стекловидная пластинка, самый внутренний слой, отделяет хориоидею от пигментной части сетчатки). Чувствительные волокна отсутствуют, в связи с чем воспалительный процесс протекает безболезненно.

Благодаря тому, что хориоидея — изолированная сосудистая оболочка, кровоснабжение обладает рядом особенностей. Ток крови в сосудах хориоидеи гораздо медленнее, просвет капилляров шире, их преобладающий тип — фенестрированные.

Основная функция хориоидеи — питание наружных слоёв сетчатки и восстановление распадающихся зрительных веществ. Помимо этого она содержит мышечные клетки, сокращение которых приводит к утоньшению хориоидеи, а также нервные окончания, способные контролировать эти мышечные клетки и регулировать хориоидальный кровоток. Интенсивность кровотока может регулировать температуру сетчатки, а его уменьшение и, как следствие, снижение поступления кислорода может привести к возрастной макулярной дегенерации. Помимо выполнения сосудистых функций, хориоидея содержит секреторные клетки, которые, вероятно, вовлечены в регуляцию васкуляризации и роста склеры. Изменения в толщине хориоидеи способствуют передвижению сетчатки кзади, что изменяет положение фоторецепторов относительно плоскости резкости.

В марте 2018 года вышла статья с описанием клинических испытаний, которые показывают, что супрахориоидальное пространство можно использовать для доставки лекарств в различные анатомические образования органа зрения (цилиарное тело, пигментный эпителий сетчатки и др.).

Хориоидит — воспаление сосудистой оболочки глаза, а именно её задней части (иначе — задний увеит). Как отдельное заболевание хориоидит почти не встречается (даже отсутствует в МКБ) и чаще всего сопровождается воспалением сетчатки, которое носит название хориоретинит.

Среди причин развития увеитов выделяют эндогенные (метастатические инфекции, системные аллергические реакции, аутоиммунные заболевания, эндокринные нарушения и др.) и экзогенные факторы (травмы, внутриполостные глазные операции, кератиты и склериты). Последние, однако, реже являются причиной развития воспаления из-за отсутствия прямого взаимодействия с окружающей средой. Причины развития некоторых хориоидитов до сих пор не ясны.

Хорошее кровоснабжение хориоидеи способствует преимущественно гематогенному распространению инфекции, чаще всего грибковой. Являясь также своеобразным депо иммуноактивных клеток, хориоидея способна обеспечить местный иммунный ответ, который, однако, может участвовать и в развитии рецидивов воспаления (активация клеток памяти при повторном контакте с возбудителем или аутоиммунной воспалительной реакции). Задние увеиты связывают с нарушением функции неспецифических супрессорных клеток.

Пациент с хориоидитом не жалуется на боль (из-за отсутствия чувствительных рецепторов в хориоидее), светобоязнь и слезотечение. Течение заболевания во многом зависит от локализации процесса: при периферическом варианте воспаление может протекать бессимптомно, при центральном расположении чаще всего бывают жалобы на снижение остроты зрения, фотопсию, макро-, микропсию. При осмотре (офтальмоскопии) на глазном дне виден воспалительный фокус с неправильными размытыми краями. Позже в очаге развивается фиброз, оболочка истончается, и в результате пролиферации пигментных клеток в зоне атрофии откладывается пигмент.

Данное заболевание дифференцируют с экссудативным ретинитом, а также злокачественной пигментной опухолью — меланомой хориоидеи.

Для проведения эффективного лечения необходимо установить точную причину возникновения воспаления. Сначала прибегают к этиотропной терапии с применением противовоспалительных средств. Чаще всего используются глюкокортикоиды (местно, при тяжёлых воспалительных процессах — системно) и НПВС. Можно также использовать анти-VEGF (антиваскулярный эндотелиальный фактор роста). При отсутствии эффекта после применения кортикостероидной терапии прибегают к иммуномодулирующим средствам: антиметаболитам, ингибиторам Т-клеток и цитокинам.

Согласно Национальному руководству лечение хориоидитов включает:

1. Парабульбарно — 0,75‒1,0 мл раствора дексаметазона ежедневно в течение 10 суток, 1 мл бетаметазона 1 раз в 7‒14 дней в течение 1‒3 месяцев;

2. Системно — пульс-терапия (500‒1000 мг метилпреднизолона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно 1 раз в сутки утром ежедневно или 1 раз в двое суток до суммарной дозы 3 г), затем 10‒20 мг в сутки преднизолона утром в течение 1‒2 месяцев с последующей постепенной отменой или преднизолон внутрь 0,5‒1 мг/кг массы тела больного 1‒2 раза в сутки в первой половине дня в течение 1‒2 месяцев с последующей постепенной отменой.

При хориоидальной неоваскуляризации проводят лазерное лечение, фотодинамическую терапию, хирургическое удаление.

Источники:

1. Langman’s medical embryology. — 12th ed. / T.W. Sadler, стр. 329-331.

2. Офтальмология: учебник для вузов / Под ред. Е.А. Егорова - 2010, глава 2.

3. “The suprachoroidal space as a route of administration to the posterior segment of the eye” Chiang, Jung, Prausnitz, 2018.

4. “THE MULTIFUNCTIONAL CHOROID”, Debora L. Nickla, Josh Wallman, 2011.

5. Национальное руководство по офтальмологии под ред. Аветисова, 2008 г, стр. 482-523.