Неврологические осложнения при трансплантации внутренних органов
Автор: Молчунова Татьяна

Трансплантация органов развивалась семимильными шагами с 1950 гг. Сейчас такие операции ежедневно спасают жизни пациентам с терминальной стадией недостаточности различных органов. Сочетанная полиорганная недостаточность может требовать одновременной трансплантации нескольких органов. Комбинированная мультиорганная трансплантация позволяет снизить риск отторжения аллотрансплантата и требует более низких доз иммуносупрессивной терапии. 

Обычно, ход посттрансплантационных клинических событий осложняется дисфункцией различных систем органов, ранние или отсроченные неврологические осложнения могут возникать у 30-60% пациентов. В связи с постоянно изменяющимися протоколами трансплантации и иммуносупрессии, природа неврологических осложнений постоянно меняется. Повышение выживаемости пациентов, подвергшихся пересадке органов, сдвигает фокус неврологических осложнений в сторону отсроченных форм. Тем не менее, диагностика и ведение периоперационных осложнений органной трансплантациидо сих пор играет ведущую роль в определении послеоперационной тактики ведения этих пациентов. Органная трансплантация также может улучшать функции нервной системы при некоторых расстройствах с неврологической манифестацией, таких как болезнь Вилсона (транплантация печени), семейный амилоидоз с нейропатией (трансплантация печени), диабетическая нейропатия (трансплантация поджелудочной железы). 

Совершенствование области транспланталогии, включающее новые способы иммунносупрессивной терапии и ксенотрансплантаты, пересадку плюрипотентных стволовых клеток и нервной ткани, в дальнейшем изменят спектр неврологических и прочих осложнений у пациентов после трансплантации. 

Патофизиология 

Неврологические осложнения могут быть вызваны самим оперативным вмешательством, посттрансплантационной иммуносупрессией, оппортунистическими инфекциями или самим заболеванием, непосредственно приведшим к необходимости трансплантации. 

Некоторые неврологические осложнения встречаются при всех типах трансплантаций (например, оппортунистические инфекции ЦНС, иммуносупрессорная нейротоксичность, аноксическая энцефалопатия), в то время как другие больше ассоциируются с определенными видами аллотрансплантации. 

Посттрансплантационная иммуносупрессия повышает риск оппортунистических инфекций, особенно спустя месяц после трансплантации. Несмотря на то, что массивная иммуносупрессия повышает риск оппортунистических инфекций и иммуносупрессивной нейротоксичности, она необходима для предупреждения отторжения аллотрансплантата.

Подверженность пациентов после трансплантации эндемичным патогенам может выражаться в повышении частоты встречаемости некоторых инфекций. 

Некоторые состояния, приводящие к органной недостаточности, требующей трансплантации, также могут ассоциироваться с неврологическими осложнениями, включая амилоидоз и диабетическую нейропатию. Кроме того, снижение функции аллотрансплантата приводит к ряду осложнений, таких как нарушение сознания при печеночной или уремической энцефалопатии. 

Эпидемиология 

Неврологические осложнения появляются у 30-60% реципиентов аллотрансплантата. 

Учитывая, что спектр инфекционных патогенов ЦНС зависит от местоположения, некоторые эндемичные инфекции, мукормикоз и паразитарные заболевания чаще встречаются в тропических регионах. 

Неврологические осложнения у пациентов, подвергшихся трансплантации в сочетании с послеоперационным лечением, а также оппортунистические инфекции ЦНС могут вызывать трудности при лечении иммуносупрессированных пациентов. Оппортунистические инфекции ЦНС затрагивают 1-3% пациентов с трансплантатами с доказанной смертностью 75-90%. 

Анамнез 

Учитывая связь начальных симптомов с претрансплантационным неврологическим статусом, операцией по пересадке и текущим состоянием трансплантированного органа, спектр осложнений меняется с течением времени и зависит от множества факторов. 

В ранний период после трансплантации использование высоких доз иммуносупрессивной терапии предрасполагает к возникновению нейротоксичности. Хронические инфекции, имеющиеся на претрансплантационном этапе, могут обостряться непосредственно после оперативного вмешательства, в то время как подверженность приобретенным оппортунистическим инфекциям реципиентов при органной трансплантации возрастает через 1 месяц после операции. 

Эпизоды отторжения могут потребовать большей иммуносупрессии, и это повышает риск лекарственной нейротоксичности (например, такролимус, циклоспорин, ОКТ3, стероиды) и оппортунистических инфекций. В то же время, снижение функции отторгаемого аллотрансплантата может приводить к метаболической энцефалопатии и другим неврологическим осложнениям. 

• Трансплантация почки: обычно проводится пациентам с диабетической или гипертонической нефропатией и гломерулонефритом. Трансплантация почки ассоциируется с низким риском неврологических осложнений, таких как феморальная нейропатия, пояснично-крестцовая плексопатия и ишемический инсульт. Инсульт представлен примерно у 8% пациентов старше 40 лет. Диабетическая нефропатия, лежащая в основе терминальной почечной недостаточности, и болезни периферических сосудов наиболее часто являются предикторами инсульта. Редко может встречаться ишемия спинного мозга в случаях, когда подвздошная артерия, кровоснабжающая спинной мозг пациента, используется для обеспечения кровоснабжения трансплантата. 

• Трансплантация сердца: используется для лечения пациентов с трудноизлечимыми кардиомиопатиями и ИБС. Хирургия при трансплантации сердца имеет те же осложнения, что и другие операции на открытом сердце, включая ишемический инсульт, энцефалопатию и повреждение периферических нервов. Претрансплантационная подготовка с использованием аппаратов искусственного кровообращения и баллонной контрпульсации ассоциирована с кардиогенной эмболией и требует использования антикоагулянтов. Неврологические осложнения после пересадки сердца могут поражать как периферическую, так и центральную нервную систему. Наиболее частое раннее осложнение – ишемический инсульт. Другими серьезными осложнениями могут быть геморрагический инсульт, энцефалопатия и нейропатия критических состояний. У детей наиболее частыми неврологическими осложнениями являются судорожные припадки. 

• Трансплантация легкого: используется при лечении терминальной стадии дыхательной недостаточности, вызванной различными заболеваниями, такими как кистозный фиброз, идиопатический легочный фиброз и недостаточность альфа-1-антитрипсина. Хирургическая процедура трансплантации легкого может сочетаться с пересадкой сердца. Трансплантация легкого ассоциируется с повышенным риском инсульта, аноксической энцефалопатии и повреждением диафрагмальных и возвратных гортанных нервов. 

• Трансплантация поджелудочной железы: применяется у пациентов с прогрессирующим сахарным диабетом и обширным терминальным поражением органов-мишеней, включая нефропатию, ретинопатию и нейропатию. Если трансплантация проходит успешно, в дальнейшем стабилизируется гликемический профиль и терминальное повреждение органов может быть обратимым. Трансплантация поджелудочной железы часто сочетается с трансплантацией почек, особенно у пациентов с высокими стадиями диабетической нефропатии. Спектр неврологических осложнений у пациентов после пересадки поджелудочной железы и тонкой кишки такой же, как при трансплантации других органов. 

• Трансплантация печени: производится для лечения печеночной недостаточности, вызванной алкогольным или криптогенным циррозом печени, вирусными или токсическими гепатитами, метаболическими болезнями печени (например, амилоидоз, болезнь Вильсона), и другими причинами. У пациентов с печеночной недостаточностью трансплантации может предшествовать выраженная энцефалопатия, имеющая продолжение и в послеоперационном периоде до восстановления адекватной функции печени. У пациентов, перенесших трансплантацию печени, может развиться послеоперационный центральный миелинолиз моста головного мозга. Имеются и более специфичные проблемы, связанные с трансплантацией печени, такие как появление отека мозга, связанного с экстренной пересадкой печени. 

• Трансплантация кишечника: используется при лечении пациентов с кишечной недостаточностью, которых нет возможности вести на полном парентеральном питании. Продолжительная по времени кишечная недостаточность с зависимостью от парентерального питания может быть следствием комплексного дефицита питания. Многие пациенты подвергаются комбинированной трансплантации кишки и печени, при сопутствующей печеночной недостаточности. Трансплантация кишки требует относительно высоких доз иммуносупрессивных препаратов, однако новые толерогенные протоколы снижают необходимость длительной массивной иммуносупрессии, поэтому лекарственная нейротоксичность и оппортунистические инфекции встречаются менее часто. Наиболее частые неврологические осложнения включают энцефалопатию, нейромускулярные осложнения и судорожные припадки. Пациентам с предшествующими гиперкоагуляционными состояниями может потребоваться длительная антикоагулнтная терапия. При пересадке кишки имеется высокий риск неврологических осложнений с широким спектром симптомов, встречающихся более часто, чем при трансплантации других органов. 

• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) 

  • ТГСК это пересадка костного мозга или стволовых клеток периферической крови. 
  • У пациентов, получивших трансплантацию костного мозга, процент выживаемости при осложнениях, связанных с нарушениями ЦНС, ниже, чем у погибших от осложнений, не связанных с нервной системой. К тому же, встречаемость неврологических осложнений не коррелирует с уровнем человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) и степенью риска основного заболевания. 
  • Аутогенные и аллогенные стволовые клетки при трансплантации костного мозга используются в лечении онкогематологии и солидных опухолей, а также аутоиммунных и метаболических заболеваний. Неврологические осложнения наиболее часто связаны с аллогенной трансплантацией костного мозга, обычно требующей длительной иммуносупрессии. 
  • Идиопатическая гипераммониемия – редкое, но жизни угрожающее осложнение у пациентов, подвергшихся трансплантации костного мозга. 
  • Болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ) может быть ассоциирована с неврологическими осложнениями, затрагивающими периферическую и центральную нервную систему. Нейромышечные проявления БТПХ включают воспалительную миопатию, нейропатию и миастению. Менее часто ЦНС поражается в результате васкулита, энцефалита или центральной демиелинизации. 
  • Иммунозависимые демиелинизирующие неврологические расстройства затрагивают центральную и периферическую нервную систему (острый рассеянный энцефаломиелит, нейропатия и др.), возникают через 2-12 месяцев после ТГСК и могут сочетаться с системной БТПХ. 
  • У пациентов с онкогематологическими заболеваниями претрансплантационная краниальная лучевая терапия и интратекальная химиотерапия могут стать причиной лейкоэнцефалопатии, даже спустя годы после облучения. Пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга, подвержены высокому риску оппортунистических инфекций ЦНС непосредственно после процедуры трансплантации, когда наиболее выражена панцитопения. 

Клинические проявления 

  • Нарушения сознания 
    • Ранний послеоперационный период (первые 30 дней) 
      • Метаболические нарушения (электролитные и гликемические, центральный миелинолизис моста головного мозга) 
      • Аноксическая энцефалопатия 
      • Иммуносупрессивная лекарственная токсичность 
      • Другие виды лекарственной токсичности 
      • Оппортунистические инфекции (трансплантация костного мозга)
    • Подострый (1-6 месяцев) и хронический (более 6 месяцев) посттрансплантационный период 
      • Оппортунистические инфекции (трансплантация солидных органов) 
      • Метаболические нарушения (электролитные, гликемические) 
      • Иммуносупрессивная лекарственная токсичность 
      • Другие виды лекарственной токсичности
  • Психиатрические нарушения 
    • Психогенные реакции 
    • Тяжелая депрессия (более характерна для пересадки печени у пациентов с гепатитом С), тревожные расстройства, расстройства адаптации 
    • Послеоперационный делирий (чаще всего у пациентов после трансплантациипечени с алкоголизмом в анамнезе) 
  • Параличи черепных нервов: могут быть связаны с повреждением ствола мозга (ишемический инсульт, геморрагия, опухоль), базилярным менингитом, инвазивным грибковым синуситом или лимфоматозной инфильтрацией черепных нервов. Нейротоксичность такролимуса может вызывать обратимую межъядерную офтальмоплегию. 
  • Нарушения зрения: наиболее часто возникают в результате такролимусной или цефалоспориновой нейротоксичности. Кортикальная слепота в комплексе с нарушениями зрения и галлюцинациями могут возникать в результате обратимой дозозависимой токсичности ингибиторов кальциневрина (такролимус, пимекролимус), а также могут быть связаны с очаговыми поражениями и соответствующими им нарушениями зрительного поля. Опсоклонус (миоклонус глаз) был описан в связи с циклоспориновой нейротоксичностью. Токсическое поражение сетчатки и оптическая нейропатия также наблюдаются при применении ингибиторов кальциневрина, в то время как у пациентов с пересаженным сердцем нечасто развивается передняя ишемическая оптическая нейропатия. 
  • Двигательная слабость: ассоциирована с различными причинами дисфункции верхних и нижних моторных нейронов. 
    • Дисфункции нижних моторных нейронов 
      • Очаговая нейропатия 
      • Миопатия/полинейропатия критических состояний 
      • Нарушение нейромышечного соединения 
      • Острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (ОВДП, ХВДП) 
    • Дисфункции верхних моторных нейронов
      • Массивные поражения (инсульт, внутричерепная геморрагия, абсцесс) 
      • Миелопатия 
  • Сенсорные симптомы (онемение, парестезии): пациенты, перенесшие трансплантацию, могут жаловаться на онемение, вызванное центральными или периферическими повреждениями нервной системы. У пациентов с сахарным диабетом в анамнезе может быть диабетическая нейропатия, также у многих реципиентов трансплантата есть какой-либо уровень дефицита питания, предрасполагающий к развитию нейропатий. Очаговые поражения ЦНС (инсульт, геморрагия, опухоль) также могут вызывать локальные участки онемения. Ингибиторы кальциневрина (такролимус, циклоспорин) могут вызывать обратимый болевой синдром, связанный с ингибиторами кальциневрина, обычно проходящий после смены препарата. 
  • Ненормальные движения: у реципиентов трансплантата часто появляется тремор, ассоциированный с применением ингибиторов кальциневрина. Редко тремор можно немного ослабить, произведя корректировку иммуносупрессивного режима. В контексте печеночной или уремической энцефалопатии, они также могут вызывать астериксис (порхающий тремор). У пациентов подвергшихся кардиопульмональному шунтированию может развиваться постперфузионная хорея. Также хорея может быть описана в связи с отторжением сердечного аллотрансплантата, понтинным и экстрапонтинным миелинолизом. 
  • Головная боль: не является необычной у пациентов после трансплантации, однако редко упоминается в большинстве исследований как следствие неврологических осложнений трансплантации. У пациентов может ухудшаться имеющаяся у них мигрень или возникать впервые головная боль, вызывающая большее беспокойство. Наиболее часто эти боли доброкачественные, но иногда головная боль может быть первым проявлением сопутствующей инфекции ЦНС. Следовательно, пациенты с впервые возникшей головной болью подлежат тщательному обследованию и рассмотрению необходимости нейровизуализирующих исследований и анализа цереброспинальной жидкости. Наиболее часто причинами впервые развившейся головной боли могут быть грибковый синусит и иммуносупрессивная токсичность (ингибиторы кальциневрина, микофенолат). 

Лабораторные исследования 

Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) – неотъемлемая часть в диагностике неврологических осложнений и оппортунистических инфекций ЦНС.

Используются: 

  • Подсчет количества клеток и их состав, концентрации белка и глюкозы 
  • Микробиологическое исследование – окраска по Граму, по Цилю-Нильсену и др., а также выращивание бактериальных, вирусных, грибковых и микобактериальных культур
  • Молекулярные исследования – ПЦР для выявления вирусов герпесного ряда, вирусов гепатита Е, кори, BK/JC-вируса (полиомавирусы человека), вируса Западного Нила и микобактерий; ПЦР для выявления вируса Эпштейна-Барр у пациентов с посттрансплантационной лимфопролиферативной болезнью (ПТЛБ) 
  • Иммунологические исследования – антигены криптококка, титры АТ к токсоплазме, тесты для определения сифилиса, титры антител к гистоплазме и мукору, а также антигены гистоплазмы и аспергиллюса 
  • Гистопатология – цитология ЦСЖ и проточная цитометрия могут быть полезны в выявлении ПТЛБ 
  • Другие лабораторные тесты могут помочь в выяснении причины неврологических осложнений трансплантации, вызванных заболеванием, приведшим к трансплантации, самой процедурой трансплантации и иммуносупрессией: 
    • Общий и развернутый клинический анализ крови 
    • Электролиты, азот мочевины крови, креатинин, магний, кальций, глюкоза, ферменты печени, уровень аммиака, ТТГ могут помочь выявить причину нарушения сознания 
    • Содержание витаминов В1, В6, В12, Е, фолата, гомоцистеина и метилмалоновой кислоты в крови исследуют в связи с тем, что у большинства пациентов после трансплантации развивается дефицит питания 
    • Общий анализ мочи, криптококковый антиген в моче, а также посев мочи, крови и кала для выявления системной инфекции, которая может быть причиной септической энцефалопатии 
    • Концентрация препарата в крови (иммуносупрессоры, фенитоин, валпроат) 
    • Определение уровня креатинкиназы крови полезно для исключения токсической или воспалительной миопатии (может быть в пределах референсных значений при миопатии критических состояний после 2 недель) 

Визуализирующие исследования 

Нейровизуализация играет значительную роль в выявлении неврологических посттрансплантационных осложнений, т.к. они предоставляют важные данные об очаговых и диффузных поражениях нервной системы. 

  • КТ головного мозга может помочь в отсутствие возможности немедленного выполнения МРТ при выявлении внутричерепного кровотечения. КТ синусов может быть использовано для выявления сопутствующей грибковой инфекции, которая может распространиться на ЦНС. 
  • МРТ головного мозга с контрастированием гадолинием или без – важный диагностический инструмент в обследовании реципиентов трансплантата с нарушением сознания или с очаговыми изменениями. МРТ головного мозга может определить дальнейший ход диагностического поиска и медицинского вмешательства. Диффузная спектральная томография и режим инверсии-восстановления с редукцией сигнала от свободной жидкости должны быть включены в стандартный протокол исследования. 
  • Магнитно-резонансная венография полезна для выявления тромбоза церебрального венозного синуса. 
  • МРТ позвоночника с контрастом и без может быть использована для выявления эпидуральных абсцессов и других причин миелопатий и радикулопатий. 

Прочие исследования 

  • ЭЭГ незаменима при выявлении возможных судорожных припадков и при нарушении сознания. Исследование позволяет установить диагноз неконвульсивного эпилептического статуса, и может быть решающим в дифференциации метаболической энцефалопатии от комплексных парциальных припадков. Некоторые изменения на ЭЭГ, такие как генерализованное замедление ритма, позволяют заподозрить метаболическую энцефалопатию, трехфазные волны наиболее типичны для уремической или печеночной энцефалопатии. Длительный мониторинг может потребоваться пациентам с рефрактерными припадками с целью титрации противосудорожных препаратов. 
  • Исследование нервной проводимости и электромиография очень полезны для выявления очаговой слабости и возможной послеоперационной нейропатии, миопатии/полинейропатии критических состояний и других нейромышечных расстройств. У пациентов с постоянно функционирующим катетером должны быть оценены риски электробезопасности стимуляции проксимального нерва. ЭМГ с игольчатыми электродами может быть ограничена у пациентов с коагулопатиями. Прямая игольчатая мышечная стимуляция может показать нарушение возбудимости мышцы при миопатии критических состояний. 
  • ЭХО-КГ (трансторакальная или чреспищеводная) используется с целью установления наличия внутрисердечных тромбов, небактериальных тромботических или инфекционных эндокардитов. 

Инвазивные диагностические процедуры 

Люмбальная пункция может быть выполнена, если это безопасно. Она необходима при подозрении на оппортунистическую инфекцию ЦНС. 

Биопсия нерва или мышцы редко применяется у пациентов после трансплантации. Она может быть полезна для подтверждения лимфопролиферативных заболеваний, затрагивающих мышечную и нервную ткани. Биопсия мышцы может быть выполнена для подтверждения миопатии критических состояний. 

Лечение 

С момента постановки диагноза лечение неврологических осложнений у реципиента трансплантата значительно не отличается от обычных неврологических пациентов. Тем не менее, необходимо учитывать лекарственные взаимодействия, потенциально компрометирующие иммуносупрессию и функцию аллотрансплантата. 

  • Энцефалопатия: Нарушения сознания различной этиологии и степени тяжести, от легкой спутанности до комы, нередки у пациентов с трансплантированными органами. Установление причины определяет дальнейшее лечение. Пациенты с делирием требуют симптоматического лечения (нейролептиками). У пациентов с токсико-метаболическими энцефалопатиями лечение основывается на коррекции основной причины при условии поддерживающей терапии (респираторная поддержка, парентеральное питание). У пациентов с гипонатриемией рекомендуется постепенная коррекция электролитов. 
  • Судорожные припадки: 
    • Основная этиология судорожных припадков и другие медицинские состояния (включая тип аллотрансплантата и коморбидную патологию) определяет, какие противоэпилептические препараты (ПЭП) используются для лечения. Симптоматические припадки, возникающие в результате преходящих токсических и метаболических нарушений, лечатся коррекцией метаболического состояния. 
    • Наиболее часто используемый ПЭП у пациентов после трансплантации это фенитоин, т.к. он эффективен и прост в подборе дозы. Бензодиазепины (лоразепам, диазепам) полезны при купировании острых припадков, в то время как пропофол является препаратом третей линии для лечения рефрактерного эпилептического статуса. Фенобарбитал редко используется в связи с тем, что он активирует печеночные ферменты, седацию и имеет большой период полураспада, хотя может применяться у некоторых пациентов. Другие препараты, используемые в лечении рефрактерного эпилептического статуса, это мидазолам и фенобарбитал. 
    • Леветирацетам, если он доступен, может использоваться в качестве экстренной и поддерживающей терапии судорожных припадков. 
    • Вальпроевая кислота может применяться у пациентов с аллергией на фенитоин или в случае, если фенитоин нельзя использовать из-за лекарственного взаимодействия. Она запрещена к применению у детей младше 2 лет и у пациентов с пересаженной печенью, учитывая ее потенциальную гепатотоксичность. 
    •  Новые ПЭП чаще всего используются в качестве вспомогательной терапии, и отсутствие существенного лекарственного взаимодействия у топирамата, прегабалина и габапентина делает их очень привлекательными для терапии пациентов после трансплантации. 
  • Инфекции ЦНС: 
    • Инфекции ЦНС сопряжены с высоким риском заболеваемости и смертности. В связи с тем, что выявляемые симптомы могут быть немного сглажены у пациентов с иммуносупрессией, инфекционные поражения ЦНС всегда должны быть включены в дифференциальный диагноз. Основываясь на клинических проявлениях, можно начинать терапию с препаратов широкого спектра (антибиотики, противогрибковые, противовирусные) или назначать препараты более прицельно. Отсроченное лечение может иметь катастрофические последствия. 
    • Снижение иммуносупрессии на фоне эффективной антимикробной терапии может вызвать синдром иммунного восстановления (СИВ), манифестирующий с неврологических осложнений (энцефаломиелиты). 
  • Инсульт и внутричерепные кровоизлияния: 
    • Лечение ишемического инсульта у пациентов с трансплантатами основывается на этиологии и типе инсульта (кардиоэмболический, тромботический, инфекция ЦНС, гиперкоагуляционные состояния), как и у обычных пациентов. Также необходим длительный контроль факторов риска цереброваскулярных заболеваний (холестерин, гликемия, гипертензия и др.). Некоторые иммуносупрессивные препараты (сиролимус, циклоспорин) могут ухудшить или запустить гиперлипидемию и гипертензию. 
    • Внутричерепное кровоизлияние вызывает трудности в лечении пациентов с трансплантатами, особенно если оно сочетается с коагулопатией, тромбоцитопенией или инфекцией ЦНС. 
    • Переливание тромбоцитов и факторов свертывания (свежезамороженная плазма) необходимо пациентам с тромбоцитопенией и коагулопатией. 
  • Нейромышечные расстройства: лечение нейромышечных осложнений трансплантации идентично ведению пациентов без трансплантации. Наиболее частыми нейромускулярными осложнениями у пациентов после трансплантации являются послеоперационная нейропатия и миопатия/полинейропатия критических состояний. Лечение этих состояний связано с ранним началом физиотерапии. Осторожное использование паралитических средств и стероидов в интенсивной терапии может снизить риск возникновения миопатии критических состояний. У пациентов с рефрактерной миастенией, ассоциированной с хронической БТПХ, можно начать терапию с ритуксимаба. 

Хирургические методы лечения 

  • Хирургическое удаление церебральной гематомы в острой стадии с помощью эвакуации или аспирации может быть жизненно необходимо. 
  • Биопсия мозга, полученная открытым стереотаксическим методом, поможет оценить внутричерепные ткани неизвестного происхождения, в частности, при подозрении на ПТЛБ или опухоль мозга. 
  • Решение по аспирационному или открытому удалению абсцесса головного или спинного мозга основывается на локализации, клинических проявлениях и влиянии объема абсцесса на окружающие ткани. Стереотаксическая аспирация предпочтительна для глубоко расположенных абсцессов. 
  • Операция по декомпрессии производится экстренно при быстро развившейся гидроцефалии, не отвечающей на проводимое лечение (гипервентиляция, маннитол). 
  • Внутрижелудочковое введение резервуара Оммайя позволяет проводить интратекальное лечение грибковой инфекции ЦНС. 

Источник

http://emedicine.medscape.com/article/1137308