Нюансы хирургической анатомии печени

Коллеги, долгое время мне казалось, что анатомия это ужасно статичная наука и в целом ничего нового открыть в ней нельзя. Потом я узнал про всю эту эмбрионально-ориентированную хирургию (и соответствующую анатомию) и оказалось, что очень даже можно. И сегодня я хотел бы поговорить про в целом мелочь в рамках всего организма, однако интересно, как устоявшееся мнение подвергается переоценке, а потом переоценка оказывается не совсем правильной и мы приходим к мнению что нужна какая-то новая третья система, чтобы универсально вписать в нее все варианты. И поговорить я хочу о переднем правом секторе печени.

Общепринятой на данный момент наиболее часто используемой системой сегментарного строения печени является классификация Куино. Думаю, что она всем известна. Единая терминологическая номенклатура была принята чуть позже, в 2000г в Брисбене. Согласно этой системе печень делится на 8 сегментов, основываясь на ветвлении воротной вены и печеночных вен (ну и внутрипеченочных желчных путей соответственно). Правый передний сектор объединяет 2 сегмента — V и VIII, при этом V сегмент образует каудальную часть сектора, а VIII — краниальную, поэтому такое деление называется кранио-каудальным. Только вот незадача - граница между ними обнаруживается вовсе не всегда так легко, четкого анатомического ориентира нет и поэтому легкая для анатомов схема оказывается не такой легкой для хирургов во время операции. И соответственно нуждам хирургов появляется новая идея.

Новая схема разделяет правый передний сектор не кранио-каудально, а вентро-дорсально. И большое ее преимущество в том, что теперь появляется довольно четкий анатомический ориентир — anterior fissure vein (вена передней борозды), правда некоторые авторы считают это название не очень хорошим и называют просто v8. Анатомии этой вены посвящено недавнее исследование Nobuhiko Taniai и коллег, которые проанализировали данные компьютерной томографии с контрастом, выполненной с толщиной среза 0,0625 мм (вот тут я офигел на самом деле). В целом они попытались систематизировать анатомию этой вены и разделить ее на типы и подтипы. Их исследование показало, что одна вена (Тип I) определялась у 78,8% пациентов, более одной вены (Тип II) присутствовало у 11,3% пациентов, а ни одной не определялось у 9,9% (что уже говорит о том, что эта самая anterior fissure vein не может быть ориентиром У ВСЕХ пациентов). В 70,9% случаев эта вена дренировалась в среднюю печеночную вену, реже встречались варианты, когда вена дренировалась в правую печеночную вену или в правую и среднюю одновременно. Если вена была одна, то более чем в половине случаев (53%) ее диаметр был 4 мм и более (так что сосуд довольно крупный). Исследование я прикреплю, оно довольно интересное.

Правый передний сектор — образован сегментами 5 и 8.

Одним из основоположников идеи вентро-дорсальной сегментации был Akihiro Cho. Так, в 2004 году они выпустили довольно важную статью, в которой исследовали 91 пациента, однако после включений-исключений осталось 44 пациента. И в их исследовании оказалось, что все пациенты имели вентрально-дорсальный тип, так что авторы начали активно проталкивать идею, что именно это вариант анатомии в голове хирурга должен обеспечить наиболее качественное выполнение резекций печени. При этом кстати они обнаружили Anterior fissure vein у всех пациентов (что не соотносится с данными, которые я представил выше) и поэтому они считали, что это важная анатомическая единица для определения правильного плана резекции.

Кранио-каудальный тип, описанный Куино и являющийся общепринятым на данный момент. По исследованию Кобаяши и коллег встречается в 53% случаев.

Однако, в 2017 году выходит исследование Кобаяши и коллег, которые отсмотрели 151 пациента и оказалось, что вентро-дорсальное деление встречалось всего у 23% пациентов, у большинства (53%) встречалось стандартное кранио-каудальное, а у 11% вообще определялась трифуркация. Вот такие интересные дела. Оказывается, что такая прекрасная и удобная казалось бы идея как вентро-дорсальное деление несколько не соответствует реальности, а anterior fissure vein не может быть универсальным планом диссекции у всех пациентов. Да и стандартная схема Куино тоже не охватывает всех пациентов, так что нам все еще нужна более подробная и статистически выверенная схема, что мне кажется интересным и захватывающим.

Вентро-дорсальный тип, который пропагандируется Cho и коллегами, встречается по данным Кобаяши в 23% случаев, что уже не дает говорить об этом типе как о доминирующей модели правого переднего сегмента.

Статьи я прикрепляю, картинки там просто чудо, да и почитать интересно. Если понравилась эта тема, пишите, поищу что еще. Самому по крайней мере захотелось разобраться поподробнее.

Источники

1. Kobayashi T. et al. Study on the segmentation of the right anterior sector of the liver //Surgery. – 2017. – Т. 161. – №. 6. – С. 1536-1542.

2. Taniai N. et al. Role of the anterior fissure vein in ventral or dorsal resection at Segment 8 of liver //European Journal of Surgical Oncology. – 2018.

3. Cho A. et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver //World journal of surgery. – 2004. – Т. 28. – №. 1. – С. 8-12.