Нетипичное начало опоясывающего герпеса
Автор: Никита Чуев
Редакция: Вадим Миннигалиев


Одними из наиболее тяжёлых осложнений, связанных с реактивацией вируса ветряной оспы, являются неврологические осложнения. Механизм их развития до конца не изучен, однако большинство учёных склоняется к постинфекционной иммуно-опосредованной теории повреждения миелиновых оболочек за счёт перекрёстного реагирования антител против белковой оболочки вируса ПГ с основным белком миелина (MBP). Помимо этого, VZV опосредованно (через ВНС) может спровоцировать нарушение функций внутренних органов (мочевой пузырь или кишечник). Jeremy A. Grekin et al описали случай, в котором первым симптомом опоясывающего герпеса с поражением крестцовых дерматомов стала острая задержка мочи.

Мужчина 27-и лет обратился в отделение неотложной помощи с жалобами на продолжающееся в течение 3 суток затруднение в мочеиспускании. Других симптомов не отмечалось, исследования мочи и крови не проводились, однако врачи предположили, что это инфекция мочевыводящих путей, и назначили антибактериальную терапию (ципрофлоксацин). После приёма антибиотика у пациента развилась острая аллергическая реакция (диффузная крапивница) и он обратился за медицинской помощью повторно. После использования дифенгидрамина и преднизолона проявления крапивницы уменьшились, и пациент смог помочиться.

Дальнейшие позывы к мочеиспусканию отсутствовали, однако ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выявило переполненный мочевой пузырь. При катетеризации мочевого пузыря было получено ~780 мл мочи. УЗИ почек, осмотр простаты и половых органов не позволили выявить какой-либо патологии. В анализах мочи и крови не было признаков, указывающих на наличие инфекции или на нарушения функции почек. Пациент указал на эритематозные высыпания на коже верхней части левой ягодицы, ~2 см в диаметре. По его словам, сыпь появилась с утра. Однако врачи при проведении первичного осмотра не придали значения данной сыпи, интерпретировав её как побочную реакцию на антибиотик. Пациент находился под наблюдением в течение трёх часов и был выписан после самостоятельного, почти полного, опорожнения мочевого пузыря, подтверждённого УЗИ.

Через два дня мужчина обратился к дерматологу из-за распространения сыпи на ягодице (рис. 1А) и периодических приступов жгучей боли в этой области. К этому времени вокруг первичного очага появились везикулезные высыпания, ограниченные верхней половиной левой ягодицы. Такие же высыпания были обнаружены в промежности слева (рис. 1В) и на задней поверхности мошонки (рис. 1С). Мочеиспускание оставалось затруднённым. Пациент указал на перенесённую в детстве ветряную оспу, и врачи предположили диагноз опоясывающего герпеса. Была назначена противовирусная терапия (пероральный валацикловир по 1000 мг 3 раза в сутки, в течение 7 дней) и тамсулозин (0,4 мг в сутки) для коррекции дизурии.

На следующий день после начала терапии пациент отметил восстановление мочеиспускания. Высыпания на коже полностью исчезли в течение 3 недель без развития характерных осложнений. Серологические исследования через 3 месяца после выздоровления выявили повышение уровня IgG к вирусу ветряной оспы, при этом не отмечалось повышения уровня IgG к вирусам простого герпеса 1 и 2 типов. При дальнейшем наблюдении подобных эпизодов у пациента не отмечалось.

Поражение крестцовых дерматомов наблюдается у 4–8% больных опоясывающим герпесом. Частота нарушений мочеиспускания в таких случаях не установлена, хотя в одном из ретроспективных исследований >28 % пациентов с опоясывающим герпесом крестцовой области имели те или иные признаки поражения висцеральных нервов, однако сразу оговоримся, что данное исследование довольно старое. Общие пути крестцовых нервов с парасимпатическими и висцеральными афферентными волокнами, контролирующими мочеиспускание, могут объяснить затруднение и отсутствие позывов при переполненном мочевом пузыре. Наблюдение особенно интересно тем, что жалобы на нарушения мочеиспускания появились за несколько дней до появления сыпи. В большинстве подобных случаев везикулезная сыпь появлялась до жалоб на затруднение отхождения мочи или одновременно с ними. Кроме этого, данный пациент при сборе анамнеза не предъявлял вышеописанных жалоб, тогда как похожие жалобы обычно отмечались у пожилых пациентов. В литературе описан только один случай развития нарушений мочеиспускания на фоне опоясывающего герпеса у молодого человека, но тот страдал острым интеркуррентным заболеванием – лихорадкой цуцугамуши с осложненным течением.

В вышеописанном случае диагноз стал очевидным только после появления характерных для VZV высыпаний в пределах дерматомов S2–S4 с вовлечением в процесс мошонки, что характерно для опоясывающего герпеса с поражением nervus pudendus. Поэтому авторы призывают помнить, что одной из возможных причин острой задержки мочи при недостатке чётких клинических признаков, указывающих на ту или иную нозологию, может быть опоясывающий герпес, даже при отсутствии характерных для него высыпаний.


Источник

Grekin J. A., Mehregan D. A. Sacral zoster with a primary complaint of difficulty voiding //JAAD case reports. – 2017. – Т. 3. – №. 6. – С. 509-511.