Тахикардия с широкими комплексами
Автор: Искандер Евгений
Редакция: Вадим Миннигалиев


Мужчина 70-ти лет был госпитализирован в отделение интенсивной терапии спустя несколько часов, как у него появились жалобы на учащённое сердцебиение, одышку и головокружение. В анамнезе жизни пациента имелись сведения о сахарном диабете, артериальной гипертонии, ХОБЛ и пароксизмальной форме фибрилляции предсердий. В список принимаемых им препаратов входили: эпросартан, амлодипин, аторвастатин, ситаглиптин, индакатерол и аценокумарол.

При поступлении в ОИТ: ЧСС — 170 уд/мин, АД — 110/50 мм рт. ст.

Рис. 1.1

На рис. 1.1 можно увидеть тахикардию с широкими желудочковыми комплексами с частотой 170 уд/мин. Это может быть обусловлено тремя основными механизмами:

  • Желудочковая тахикардия (ЖТ);
  • Наджелудочковая тахикардия (НЖТ) с аберрантной проводимостью, связанной с ранее существовавшим блоком проведения по системе пучков Гиса или функциональным блоком, индуцированным быстрой частотой сердечных сокращений;
  • НЖТ с атриовентрикулярным проведением по дополнительному по пути.

У данного пациента сопутствующее заболевание (ХОБЛ) ограничивало использование аденозина, а приёмы Вальсальвы не повлияли на ЧСС. Таким образом, наиболее вероятным диагнозом оказался ЖТ, и было принято решение ввести прокаинамид. Через несколько минут снята вторая ЭКГ (рис. 1.2).

Рис. 1.2

Желудочковая активность регистрировалась в виде широких комплексов, аналогичных тем, что были при поступлении, и узких с частотой 170 уд/мин и 85 уд/мин соответственно. Кроме того, была обнаружена регулярная предсердная активность с частотой 340 уд/мин.

Таким образом, можно сделать вывод, что присутствует трепетание предсердий, импульсы которых периодически проходят в желудочки через дополнительный путь проведения и АВ-узел с проводимостью 2:1 и 4:1 соответственно. На следующий день после выведения из организма прокаинамида был зарегистрирован синусовый ритм (рис. 1.3). Позже проведено электрофизиологическое исследование, при котором был обнаружен задний левосторонний дополнительный путь, успешно подвергшийся абляции.

Рис. 1.3

Существует множество алгоритмов и критериев для диагностики ЖТ. Однако, как показано на рис. 1.3, НЖТ с антероградным проведением через дополнительный путь имеет много электрокардиографически сходных характеристик с ЖТ. Трудность различения этих двух механизмов заключается в том, что в обоих случаях активация желудочков начинается за пределами нормальной системы проведения.

Алгоритмы дифференцировки ЖТ и НЖТ имеют высокую чувствительность, но при этом не учитываются пациенты с дополнительными путями проведения. Несмотря на полезность этих методов, для постановки правильного диагноза необходимо обнаружение предвозбуждения желудочков на фоне синусового ритма.

При неотложной терапии ЖТ рекомендовано использовать прокаинамид и амиодарон. Эти препараты могут быть эффективными как для купирования ЖТ, так и для купирования НЖТ с предвозбуждением желудочков. Однако при устойчивой мономорфной тахикардии с широкими комплексами, прокаинамид показал более высокую долю купирования тахикардии, а гипотония обладала меньшим эффектом, в отличие от применения амиодарона.

Более того, время полувыведения амиодарона значительно больше, чем у прокаинамида (до 180 дней и ~4 часов соответственно), следовательно, зарегистрированный синусовый ритм и интервал P-Q обусловлены его воздействием, поэтому многие электрогардиографические подсказки могут оказаться скрыты.


Источник

Vera A. et al. Wide QRS Complex Tachycardia: What the Algorithms Fear //Circulation. – 2018