Руководство ARIA: пересмотр 2016 года
Автор: Никита Чуев
Редакция: Елена Бреславец
Оформление: Никита Родионов

Аллергический ринит — заболевание, характеризующееся наличием иммунологически обусловленного (чаще всего IgE-зависимого) воспаления слизистой оболочки носа, вызванного причинно-значимым аллергеном, и клинически проявляющееся ежедневно в течение не менее часа двумя и более симптомами: обильной ринореей, затруднением носового дыхания, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и нередко аносмией.

Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных заболеваний во всем мире и обычно сохраняется на протяжении всей жизни. Распространенность АР составляет, по некоторым оценкам, от 2 до 25 % среди детей и более 40 % у взрослых. Распространенность подтвержденного АР у взрослых в Европе варьируется от 17 до 28,5 %. Недавние исследования показывают, что распространенность АР увеличилась, в частности, в странах с начальной низкой частотой возникновения этого заболевания. Также с АР часто ассоциируется бронхиальная астма (встречается у 15-38 % пациентов с АР), а симптомы, характерные для АР, присутствуют у 6-85 % пациентов с астмой. Кроме того, АР является фактором риска развития астмы, а неконтролируемое умеренное или тяжелое течение АР оказывает влияние на ее контроль.

Международная программа ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) была учреждена рабочей группой ВОЗ в 1999 году. В 2001 году было опубликовано первое консенсусное руководство ARIA по аллергическому риниту (АР). В 2008 и 2010 годах в документ были внесены серьезные изменения. Версия ARIA 2010 года стала первым клиническим руководством в области аллергологии, составленным в соответствии с системой GRADE — системой оценки уровня доказательности и силы рекомендаций.

За время, прошедшее с 2010 года, были получены результаты целого ряда новых исследований фармакотерапии АР. Эксперты ARIA выделили шесть вопросов, на которые в прежней версии рекомендаций не имелось ответа, или ответ требовал пересмотра в связи с появлением уточняющей информации. Обновление руководства ARIA 2016 года ограничено ответами на данные вопросы. Настоящие рекомендации относятся к пациентам со среднетяжелым/тяжелым АР, поскольку больные с легким течением заболевания редко обращаются к врачу и обычно лечатся самостоятельно безрецептурными препаратами.


Теперь перечислим сами вопросы, опубликованные в последних рекомендациях:

  1. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) в монотерапии или в сочетании с пероральными Н1-антигистаминными препаратами (АГ)?
  2. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) в монотерапии или в сочетании с интраназальными Н1-антигистаминными препаратами (АГ)?
  3. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные Н1-антигистаминные препараты (АГ) в монотерапии или в сочетании с интраназальными глюкокортикостероидами (ИнГКС)?
  4. Что предпочтительно для лечения АР — препараты-антагонисты рецепторов лейкотриенов (АЛП) или пероральные Н1-антигистаминные препараты (АГ)?
  5. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные Н1-антигистаминные препараты (АГ) или интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС)?
  6. Что предпочтительно для лечения АР — интраназальные или пероральные Н1-антигистаминные препараты (АГ)?


Ответы на данные вопросы адаптированы и представлены в виде таблиц. Также под каждой из них будут даны комментарии экспертов касаемо рассмотренных вопросов.

Стоит отметить, что при разработке рекомендаций эксперты принимали во внимание влияние каждого варианта терапии на типичные симптомы АР, качество жизни и работоспособность пациентов, а также нежелательные эффекты терапии. Показатели эффективности и серьезные нежелательные явления считались критичными для принятия решения [1].

Предлагаемые приоритеты и ценности:
У больных сезонным АР возможен выбор комбинированной терапии, в особенности если эффект монотерапии ИнГКС недостаточен, присутствуют выраженные глазные симптомы или пациента привлекает возможность более быстрого получения эффекта. Эта рекомендация применима для регионов, где дополнительная цена пероральных АГ невысока. Рекомендация подразумевает использование «новых» пероральных АГ со слабым седативным эффектом. Для АГ первого поколения с выраженным седативным эффектом баланс пользы и риска может отличаться. У больных круглогодичным АР в настоящее время отсутствуют данные о преимуществах комбинации ИнГКС и пероральных АГ. Необходимо учитывать возможность развития дополнительных нежелательных эффектов.


Предлагаемые приоритеты и ценности:
Выбор терапии может зависеть от предпочтения пациента, а также доступности и цены препаратов. В начале терапии (примерно первые 2 недели) комбинация ИнГКС и интраназального АГ может действовать быстрее, чем монотерапия. Пациенты могут придать большее значение скорости наступления эффекта, чем повышенному риску нежелательных явлений.


Предлагаемые приоритеты и ценности:
Эксперты учитывают важность дополнительного улучшения симптомов и качества жизни пациентов на фоне комбинированной терапии в сравнении с монотерапией интраназальными АГ. Увеличение цены лечения в данном случае менее значимо. Однако в ситуации, когда дополнительная стоимость лечения высока, монотерапия интраназальным АГ может быть не менее приемлемым выбором.


Предлагаемые приоритеты и ценности:
При сезонном АР выбор зависит от предпочтения пациента, а также доступности и цены препаратов. При круглогодичном АР использование перорального АГ может привести к более выраженному улучшению симптомов и качества жизни пациентов, при этом риск седативного эффекта будет иметь менее важное значение. Тем не менее, пациенты имеют право выбирать между большей эффективностью лечения и меньшим риском нежелательных явлений. Это может быть важным для больных круглогодичным АР, так как они получают длительные курсы терапии. Больные АР и сопутствующей бронхиальной астмой, в особенности аспириновой и/или связанной с физической нагрузкой, могут получить большее преимущество от применения АЛП. Однако рекомендации ARIA не относятся к лечению бронхиальной астмы. Противоастматическая терапия у больных, имеющих сочетание двух заболеваний, должна проводиться в соответствии с руководствами по лечению астмы.


Предлагаемые приоритеты и ценности:
Данная рекомендация основана на более выраженном улучшении симптомов при использовании ИнГКС, хотя разница в целом не очень велика. Более высокая стоимость лечения ИнГКС имеет меньшее значение, однако может учитываться при выборе терапии для отдельных пациентов.


Предлагаемые приоритеты и ценности:
Выбор между пероральным и интраназальным АГ зависит от предпочтений пациента, доступности и цены препаратов.

Эксперты ARIA рассмотрели рекомендации по лечению АР, разработанные другими медицинскими сообществами, и указали на имеющиеся различия.

Американская академия отоларингологии–хирургии головы и шеи (AAO-HNS) считает, что комбинированная терапия может быть предложена только в том случае, когда имеет место слабый ответ на проводимую монотерапию. Однако у больных, не отвечающих на терапию ИнГКС, или при недостаточном улучшении назальных симптомов на фоне ИнГКС пероральные АГ не должны рутинно использоваться в качестве дополнительной терапии» [2].

Американская академия семейных врачей (AAFP) предлагает использование комбинации ИнГКС и пероральных АГ у больных с тяжелыми персистирующими симптомами, и изолированное применение ИнГКС для начальной терапии больных АР с симптомами, влияющими на качество жизни. Эксперты Академии указывают, что большинство больных может получать лечение одним препаратом, но при тяжелых персистирующих симптомах комбинированная терапия может быть возможным вариантом [3].

Практические рекомендации рабочей группы Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (AAACI), Американского колледжа аллергии, астмы и иммунологии (ACAAI) и Объединенного Совета по аллергии, астме и иммунологии (JCAAI) не дают четких указаний по выбору терапии. Тем не менее их авторы подчеркивают, что «комбинация пероральных АГ и ИнГКС может рассматриваться в качестве одного из вариантов терапии, хотя многие исследования не выявили преимущества добавления пероральных АГ к ИнГКС» [4].


Источники:

  1. Broźek J.L. et al.: Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Guidelines – 2016 Revision //Journal of Allergy and Clinical Immunology. – 2017; Jun 8.
  2. Seidman M. D. et al. Clinical practice guideline: allergic rhinitis //Otolaryngology–Head and Neck Surgery. – 2015. – Т. 152. – №. 1_suppl. – С. S1-S43.
  3. Sur D. K. C., Plesa M. L. Treatment of Allergic Rhinitis //American family physician. – 2015. – Т. 92. – №. 11.
  4. Wallace D. V. et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter //Journal of allergy and clinical immunology. – 2008. – Т. 122. – №. 2. – С. S1-S84.