Нюансы анатомии ободочной кишки

Хотел обратить ваше внимание на одну очень интересную статью, которая была опубликована в прошлом году в журнале Techniques in Coloproctology. Посвящена она паре интересных нюансов сосудистой анатомии ободочной кишки.

Селезеночный изгиб ободочной кишки отличается значительной вариабельностью кровоснабжения. Связано это с тем, что нет конкретного сосуда его кровоснабжающего, так еще и есть несколько сосудистых дуг, 2 из которых присутствуют не так и часто. Эти дуги представлены:

  1. Краевой ветвью Драммонда - встречается практически всегда, представлена сосудом, соединяющим левую ветвь средней ободочной артерии с терминальной частью восходящей ветви левой ободочной артерии.
  2. Дугой Риолана (которой кстати почему-то в некоторых учебниках обзывают ветвь Драммонда) - встречается значительно реже. Располагается между средней третью левой ветви средней ободочной артерии и дистальными участками восходящей ветви левой ободочной артерии.
  3. Артерией Мошковитца (Moskowitz artery) - наиболее редкая из этих трех. Располагается между началом средней ободочной артерии и дистальной третью восходящей ветви левой ободочной артерии.

Согласно данным этого исследования (которое было проведено на 27 кадаверах - 5 свежих и 22 заформалиненых) краевая ветвь Драммонда встречалась в 100% случаев (при этом только одна эта дуга была у 74% пациентов), дуга Риолана встречалась в 18% случаев, а артерия Мошковитца - в 11% случаев. При этом у 1 пациента встретилась и дуга Риолана и артерия Мошковитца.

Все это здорово и само по себе, но зачем это все же знать?

Дело в том, что во время операций может понадобиться мобилизация селезеночного изгиба. Потребоваться это может либо для удаления опухолей соответствующей локализации, либо для того, чтобы обеспечить достаточную мобилизацию ободочной кишки для наложения анастомоза без натяжения во время операций по поводу рака прямой кишки. Так вот во время лапароскопических операций есть так называемый медиальный доступ/метод мобилизации селезеночного изгиба. Он основан на том, что хирург попадает в малый сальник через висцеральную брюшину брыжейки ободочной кишки сразу над вентральным краем поджелудочной железы, где в большинстве случаев располагается бессосудистая зона. Эта зона ограничена:

  • Снизу: вентральный край поджелудочной железы
  • Медиально: средняя ободочная артерия и затем левая ветвь средней ободочной артерии
  • Латерально: восходящая ветвь левой ободочной артерии Сверху: сосудистая аркада (1 из 3 упомянутых выше), располагающаяся наиболее близко к вентральному краю поджелудочной железы.

Авторы статью решили посмотреть, а какой же размер этой зоны у пациентов в зависимости от того, какая дуга у них есть. Оказалось, что если у пациента есть только краевая ветвь Драммонда, то все очень здорово и расстояние между вентральным краев поджелудочной и дугой составляет 6,85 см. Довольно много как вы понимаете. Если есть дуга Риолана все становится чуть сложнее, но пространство все еще довольно большое - 4,5 см. А вот если есть артерия Мошковитца, то все совсем грустно. Дело в том, что она проходит сразу над краем поджелудочной железы, расстояние составляет всего 0,3 см, что очень сильно повышается риск ятрогенного повреждения сосуда и интраоперационных проблем. Таким образом, авторы пришли к выводу, что наличие артерии Мошковитца по сути является противопоказанием к медиальному доступу и что предоперационное КТ с прицелом на ангиоархитектонику селезеночного изгиба может очень здорово помочь спланировать операционное вмешательство наиболее безопасно для пациента и наиболее комфортно для хирурга. Вот такие интересные дела.

Статью прикладываю, она правда короткая и здоровская. Ну и картиночки оттуда. Приятного чтения: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs10151-017-1663-3