ЭКГ-случай

Пациентка 55 лет, имеющая такие факторы риска сердечно-сосудистых осложнений как курение, артериальную гипертонию, высокий холестерин, отягощённый семейный анамнез, была доставлена в отделение скорой помощи с интермиттирующими болями за грудиной, которые длятся уже более 2 часов.
После оценки ЭКГ пациентки была немедленно проведена коронароангиография.

Рисунок 1

ЭКГ имеет типичный маркер инфаркта миокарда — элевацию сегмента ST, указывающий на локализацию очага поражения в проксимальной части передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), точнее перед первой диагональной ветвью (Д1) и первой септальной (С1). Когда стало понятно, коронароангиография полностью совпадает с описанием ЭКГ (рис. 2а), было решено установить два стента, один в проксимальную часть ПМЖВ, другой — в её среднюю треть, что дало прекрасные результаты (рис. 2в).

Рисунок 2

При элевации сегмента ST при инфаркте миокарда в отведениях с V1 по V3 важно понять локализацию окклюзии ПМЖВ, так как с более проксимальным расположением риски осложнений и летального исхода возрастают, что соответственно делает прогноз хуже. На рис. 3 показан алгоритм, который может быть полезен при анализе случаев с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST в системе ПМЖВ дистальнее или проксимальнее Д1.

Рисунок 3

Если окклюзия оказалась проксимальнее, будет депрессия сегментов ST в нижних отведениях, так как вектор повреждения направлен вверх (как в представленном случае (рис. 4а)). Напротив, если окклюзия произошла дистальнее Д1, вектор повреждения направлен вниз, и таким образом в II, III, aVF отведениях обычно наблюдается подъём сегмента ST (рис. 4В).

Рисунок 4 | При остром коронарном синдроме элевация сегмента ST с V1-V2 до V4-V6 наиболее часто является следствием окклюзии ПМЖВ. Корреляция подъёма сегмента ST в V1-V2 до V3-V5 с морфологией сегмента ST в отведениях II, III и aVF позволяет уточнить окклюзию по отношению к первой диагональной ветви. Если окклюзия проксимальна, вовлеченная мышечная масса в передней стенке велика и вектор повреждения направлен не только вперед. Это объясняет депрессию ST в II, III и aVF (A). Напротив, когда вовлеченная масса миокарда в передней стенке меньше, поскольку окклюзия дистальнее первой диагональной ветви (B), вектор повреждения в этом U-образном инфаркте направлен вперёд и часто несколько вниз, а не вверх, и поэтому происходит небольшая элевация сегмента ST в отведениях II, III и aVF.

Может показаться, что, раз количество отведений с элевацией сегмента ST больше при дистальной окклюзии, то и объём поражённого миокарда тоже больше, но, как показано на рис. 4, это не совсем так.

На первой ЭКГ (рис. 1) есть ещё одна особенность: при инфаркте миокарда с подъёмом сегмента ST из-за окклюзии проксимальной ПМЖВ наличие ↑ST в отведениях aVR, V1, а также ↓ST в V6 указывает на то, что окклюзия произошла выше С1, как это и представлено на рис. 3. Также при таких окклюзиях часто возникает вновь возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, что в данном случае не наблюдается скорее всего из-за длинной ветви артериального конуса, кровоснабжающей, вероятно, верхнюю часть перегородки. Таким образом, тщательный анализ элеваций и депрессий сегментов ST в случаях острого коронарного синдрома может дать достаточно информации для идентификации места поражения и зону вовлеченного миокарда.

Источники
Fiol-Sala M., de Luna A. B. Acute Coronary Syndrome: What Is the Affected Artery? Where Is the Occlusion Located? And How Important Is the Myocardial Mass Involved? //Circulation. – 2017.