Гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ)
До недавнего времени нефракционированные гепарины (НФГ) и низкомолекулярные гепарины (НМГ) были основными антикоагулянтами у госпитализированных пациентов. Несмотря на появление некоторых новых пероральных антикоагулянтов в последние годы, эти препараты, скорее всего, останутся на нашем терапевтическом вооружении еще долгое время из-за их благоприятных фармакологических профилей, способности ингибировать многие белки коагуляции и в целом за их терапевтическую эффективность.
Патогенез ГИТ
ГИТ является ятрогенным осложнением терапии НФГ или НМГ, вызываемое антителами, которые распознают комплексы тромбоцитарного фактора 4 (PF4) и гепарина в течение от 5 до 14 дней после начала терапии гепарином. У некоторых сенсибилизированных пациентов с высоким титром антител против PF4/гепарина иммуноглобулин G связывает FcγRIIA-рецепторные несущие клетки, запуская клеточную активацию и вызывая гиперкоагуляцию, которая может привести к артериальным и/или венозным тромбозам. Последние исследования в патогенезе ГИТ проходили в областях, связанных со структурой кристалла комплекса PF4/гепарина, иммунными механизмами ГИТ и механизмами тромбоза. PF4 представляет собой катионный белок, хранящийся в пластинке гранул и выделяющийся при активации тромбоцитов. PF4 связывается с отрицательно заряженным гепарином посредством электростатических взаимодействий, приводя к образованию ультрамалых комплексов. Структурные исследования предполагают, что неоэпитопы экспрессируются на PF4/гепарине только при энергетически выгодных условиях, которые появляются дважды, когда PF4 связывается с гепарином с минимальной длиной цепи. Данный механизм уточнили в 2015 году за счет кристаллизации PF4/гепарина с использованием синтетического фондапаринукса в качестве гепаринового аналога, а не биологически чужеродные НФГ/НМГ. Эти исследования показали, что гепарин стабилизирует молекулу PF4 в его тетрамерной конформации и в процессе делает себя линейным, что позволяет тетрамеру PF4 присоединиться к растущему комплексу и выставить неоэпитопы на PF4, распознаваемые ГИТ-антителами, которые способствуют дальнейшей стабилизации этого антигенного комплекса. В качестве терапии можно ингибировать образование тетрамеров, используя моноклональные антитела к PF4-мономеру, блокируя связывание гепарина и ГИТ-антител.
Рисунок 1 | Кристаллическая структура комплекса PF4/гепарина и образование ультрамалых комплексов.
(A) Общая структура комплекса PF4/фондапаринукс. Фондапаринукс контактирует с одним тетрамером PF4 в канавке среди мономеров на одной стороне асимметричного тетрамера. Мономеры A, B, C, D в одном тетрамере PF4 окрашены в зеленый, голубой, пурпурный и желтый цвета соответственно.
(B) Анализ кристаллической решетки иллюстрирует молекулярный путь для образование антигенных комплексов. Фрагмент гепарина сначала связывается в канавке одного тетрамера PF4 (лимонного цвета, слева); Связывание первого тетрамера PF4 придает локальную линейную структуру гепарину, что усиливает связывание второго тетрамера (бледно-зеленого, среднего); И прогрессирование этого процесса приводит к образованию ультрабольших антигенных комплексов (справа).
Недавние исследования иммунного ответа ГИТ показывают, что врожденный иммунитет, активированный бактериальной инфекцией, и/или антиген опосредованной активацией комплемента, может иметь существенное влияние в синтезе антител против PF4/гепарина. Несколько исследований показали взаимодействие PF4 с грамположительными и грамотрицательными бактериями, а также с короткоцепочечными полифосфатами тромбоцитов. Другие исследования предполагают напрямую активацию комплемента комплексами PF4/гепарин. В этих исследованиях С3/С4 активация комплексами PF4/гепарин приводит к связыванию антигена с рецепторами комплемента 2 типа (CD21) на В-клетках. Поскольку антиген, связываясь с CD21, значительно усиливает иммуногенность, это подразумевает CD21-опосредованное связывание комплексов PF4/гепарин в качестве начального этапа для последующего образования антител.
Механизмы тромбоза
Хотя давно известно, что тромбоциты являются главной мишенью для ГИТ-антител, механизмы генерации тромбина были плохо изучены. Недавние исследования показали важную роль моноцитов в опосредовании гиперкоагуляции. Эти исследования показывают, что ГИТ-антитела активируют как тромбоциты, так и моноциты, прежде всего через FcγRIIA, а также демонстрируют вклад моноцитов в экспрессии тканевого фактора и образовании тромбина.
Рисунок 1 | Визуализация тромбообразования с помощью ГИТ-подобных моноклональных антител. Конфокальная микроскопия изображения фиксированных тромбов, сформированных в цельной крови человека. Перфузия контрольными антителами (RTO) или ГИТ-подобными антитела (KKO) и PF4. Агрегаты тромбоцитов показаны зеленым, волокна фибрина визуализируются путем фиолетовым, белые клетки крови показаны голубым. Точки прикрепления фибрина к тромбоцитам белые из-за наложения фиолетового и зеленого цвета.
Кроме прямой передачи сигналов тромбоцитам через FcγRIIA, моноцитарный тромбин обеспечивает дополнительный сигналлинг посредством расщепления активированной протеазой этого рецептора. Истощение моноцитов или ингибирование передачи через FcγRIIA заметно ухудшает агрегацию тромбоцитов и отложение фибрина в лабораторных условиях. Таким образом, это даёт объяснение интенсивному образованию тромбина, наблюдаемого в ассоциации с ГИТ. Отличительной чертой ГИТ является развитие абсолютной (50-70*10^9/л) или относительной (снижение от 30 до 50%) тромбоцитопении, которая развивается от 5 до 14 дней после начала применения гепарина. У пациентов с недавним применением гепарина (<100 дней) тромбоцитопения может развиться остро в течение 24 часов из-за присутствия циркулирующих антител против PF4/гепарина.
Тромбоцитопения как единственное проявление ГИТ называется «изолированной» и считается тромбофилическим состоянием. Существует два клинических варианта течения ГИТ: ГИТ с отсроченным началом и спонтанная ГИТ, что демонстрирует аутоиммунные особенности из-за появления антител, которые связывают PF4 и гепарин-подобные гликозаминогликаны (GAG). Отсроченное начало ГИТ происходит после начала лечения гепарином, но осложнения в виде тромбоцитопении и тромбоза могут развиться через несколько дней или недель уже после отмены гепарина. Антитела, вызывающие запоздалое начало ГИТ, обычно являются перекрестно реактивными с PF4/GAG комплексами, обнаруженными на клеточных поверхностях и характерными для гепаринзависимой активации тромбоцитов. С другой стороны, спонтанная ГИТ не связана с предшествующей гепаринизацией и считается истинной аутоиммунной патологией, вызванной аутоантителами к комплексам PF4/GAG. Анти-PF4/гепариновые антитела связываются с PF4/GAGs на тромбоцитах и, таким образом, показывают отличительную особенность гепарин-независимой активации тромбоцитов.
Диагностические критерии спонтанной ГИТ были предложены на основе клиники тромбоцитопении и тромбоза без предшествующего приёма гепарина, а также строгие лабораторные критерии, которые включают в себя как серологические анализы и функциональные тесты гепаринзависимой активации тромбоцитов. Диагноз ГИТ устанавливается на основании комбинации клинических и лабораторных критериев. Клинические особенности, как обсуждалось выше, заключаются во временной ассоциации терапии гепарином с тромбоцитопенией и/или тромбозом, если нет других причин тромбоцитопении. Функциональные тесты идентифицируют патогенные IgG-антитела, способные связывать FcγRIIA и вызывать активацию тромбоцитов. Эти тесты обладают довольно высокой специфичностью (>95%), но у них низкая чувствительность и они требуют технического оснащения. Функциональные тесты также зависят от технических переменных, таких как различия в реактивности тромбоцитов, набора реагентов и опыта лаборатории.
Источники
Onwuemene O., Arepally G. M. Heparin-induced thrombocytopenia: research and clinical updates //ASH Education Program Book. – 2016.
