Болезнь отложения дигидрата пирофосфата кальция

От других воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов болезнь отложения дигидрата пирофосфата кальция в первую очередь отличает отложение кристаллов дигидрата пирофосфата кальция (ДПК) (Ca₂P₂O₇×H₂O) в синовиальной жидкости или суставной ткани. При этом рентгенологические признаки заболевания описывают термином хондрокальциноз. Проявляться заболевание может по-разному: от бессимптомного течения до острых приступов, напоминающих подагру, которые называют псевдоподагрой.

Классификация болезни отложения ДПК основана на этиологии. Выделяют четыре формы болезни:

1. Наследственная;
2. Спорадическая/идиопатическая;
3. Связанная с метаболическими нарушениями;
4.  Посттравматическая.

В литературе описано много семейных случаев болезни ДПК, хотя у большинства больных семейный анамнез не отягощен. Наследование аутосомно-доминантное, с ранним началом и различной тяжестью. Ген ANKH, расположенный в локусе CCAL2 на хромосоме 5p, отвечает за предрасположенность к болезни. 

Факторы, ассоциированные с болезнью отложения ДПК:

1. Значительно ассоциированные:

• Возраст,
• Хирургическое вмешательство на суставе в анамнезе,
• Остеоартроз,
• Травма,
• Подагра,
• Гиперпаратиреоз,
• Гемохроматоз,
• Гопофосфатазия,
• Гипомагниемия.

2. Слабо ассоциированные:

• Гипотиреоз.

3. Потенциально ассоциированные:

• Болезнь Вильсона — Коновалова,
• Акромегалия, 
• Недостаточность гиалуронидазы,
• X-связанные гипофосфатемические рахиты,
• Семейная гипокальциурическая гиперкальциемия,
• Охроноз.

Патогенез

Острая псевдоподагра представляет собой дозозависимый воспалительный ответ на кристаллы ДПК, высвобождающиеся из хрящевой ткани в полость сустава. Эти кристаллы затем фагоцитируют нейтрофилы, которые секретируют лизосомальные ферменты и клеточные хемотаксические факторы. Это вызывает пролиферацию клеток и секрецию простагландинов, цитокинов и матричных металлопротеиназ — коллагеназы и стромелизина. 

Клинические признаки

Существует пять клинических вариантов, связанных с отложением ДПК:

1. Псевдоподагра. Это острый воспалительный процесс с накоплением экссудата в полости сустава. Приступ может начинаться внезапно и купироваться самостоятельно, как при подагре. Больные жалуются на боль, скованность и припухлость в пораженном суставе. Объективно выявляют припухлость, эритему и локальное повышение температуры. Общие проявления включают повышение температуры от 37,2 до 39,4 °C, лейкоцитоз до 15×10⁹/л, увеличение СОЭ и повышение острофазовых показателей в сыворотке крови. Отличие от подагры в том, что достижение наибольшей интенсивности симптомов происходит дольше, пик длится дольше — от 3 до 120 дней. Чаще поражаются крупные суставы: коленный, лучезапястный, голеностопный, локтевой. Приступ может возникать спонтанно или быть спровоцирован травмой, хирургическим вмешательством, общим заболеванием (острый инфаркт миокарда, инсульт). Для дифференциальной диагностики с другими артритами необходимо выполнить пункцию сустава для посева синовиальной жидкости и выявления кристаллов ДПК.
2. Псевдостеоартроз. Это тяжелое дегенеративное заболевание суставов, напоминающее остеартроз. Локализация пораженных суставов: коленный, лучезапястный, пястно-фаланговые, тазобедренные, плечевые суставы, позвоночник, локтевые и голеностопные суставы. Часто происходят обострения на фоне хронического течения. Возможно развитие контрактур пораженных суставов и деформации коленных суставов.
3. Псевдоревматоидный артрит. Проявляется множественным симметричным поражением суставов со слабо выраженным воспалением. Присутствуют утренняя скованность, утомляемость, утолщение синовиальной оболочки, сгибательные контрактуры, увеличение СОЭ. Возможно выявление низких титров ревматоидного фактора, АЦЦП, появление костных эрозий. Все это наталкивает на ложный диагноз ревматоидного артрита. 
4. Псевдоневропатическая артропатия. Проявляется как тяжелый деструктивный моноартрит, напоминающий встречающийся в невропатических суставах. 
5. Латентная патология. У таких больных есть рентгенологические или морфологические признаки суставного хондрокальциноза, но нет каких-либо клинических проявлений.

Диагностика

Наиболее точный метод — обнаружение кристаллов ДПК с помощью поляризационной микроскопии в синовиальной жидкости пораженных суставов. Сама синовиальная жидкость может быть воспалительного или невоспалительного характера, мутная, водянистая или геморрагическая.

Рентгенологические признаки:

• Наличие пунктирных и линейных уплотнений в гиалиновом или фиброволокнистом хряще;
• Характерные участки отложения кристаллов — суставной хрящ и мениски коленного сустава, вертлужная губа тазобедренного сустава, фиброволокнистый хрящ лонного сочленения, треугольный хрящ лучезапястного сустава и фиброзное кольцо межпозвоночных дисков;
• Отложения могут быть в суставной капсуле, связках и сухожилиях.

Для более достоверной диагностики следует выполнить четыре рентгенограммы: переднезадний снимок обоих коленных суставов, переднезадний снимок таза для визуализации лонного сочленения и тазобедренных суставов и заднепередний снимок каждой кисти с лучезапястным суставом.

Лечение

К сожалению, не существует способа удалить кристаллы ДПК из суставов. Острые приступы артритов можно лечить с помощью аспирации жидкости из полости сустава или введения глюкокортикоидов. Применяют НПВС, колхицин перорально. Кортикотропин или системная терапия глкокортикоидами также рассматриваются как один из способов лечения. Фосфоцитрат — потенциально эффективный препарат, недоступный в клинических условиях.

Источники

1. Saadeh C. Calcium pyrophosphate deposition disease. – 2009.

2. Клиппел Д. Х. Ревматические заболевания. – 2011.