Системы здравоохранения в мире: какая лучшая?
Редакция: Максим Белов, Михаил Гусев
Оформление: Cornu Ammonis
Перевод: Зоя Купфер


«Медицинское страхование для всех», или «система единого плательщика» (система, в которой государство платит за медицинские услуги — прим. перев.) становится девизом Демократической партии США. Этот лозунг также часто сочетается с призывом сделать систему здравоохранения такой, как «в остальном мире». Однако важно не упустить ключевой факт: системы в «остальном мире» довольно разные.

Системы здравоохранения разных стран объединяет всеобщий охват населения, однако эта задача решается по-разному: в некоторых странах ключевая роль принадлежит правительству, как единому плательщику, другие в большей мере полагаются на частные страховые компании, третьи — совмещают оба подхода.

Экспертам трудно прийти к соглашению, какая система является наилучшей: многое зависит от того, с какой стороны рассматривается вопрос. Так что авторы этой статьи решили, что будет интересным устроить небольшое «соревнование».

В турнире участвовали восемь стран, в которых представлены разные системы здравоохранения. Случайным образом их распределили по турнирной сетке.

Победителя в каждом раунде выбирали члены жюри:

  • Аарон Кэролл, исследователь в области организации здравоохранения и профессор педиатрии в медицинской школе Индианского университета,
  • Остин Фракт, глава партнерского центра доказательно обоснованной политики в администрации по здравоохранению ветеранов Бостона, доцент института здравоохранения Бостонского университета, доцент Гарвардской школы общественного здоровья,
а также три эксперта-экономиста в области здравоохранения:

  • Крейг Гартвайт, специалист по экономическим аспектам здравоохранения из Келлоггской школы управления Северо-Западного университета,
  • Уве Райнхарт, специалист по экономическим аспектам здравоохранения школы здравоохранения Вудро Вильсона в Принстонском университете,
  • Ашиш Джа, врач Гарвардской школы здравоохранения и глава Гарвардского института общественного здоровья.

Окончательный вывод относительно разных систем здравоохранения будет приведен ниже. Эксперты обсудят каждую систему и сделают свой выбор. Приведенные в статье данные взяты из международного сопоставления стран Фонда Содружества 2017 года.

Начнем игру.


ЧЕТВЕРТЬФИНАЛ



Канада против Великобритании: единый плательщик вскрывает карты


В обеих странах медицина находится на государственном обеспечении, т. е. правительство выступает в роли «единого плательщика»; разница лишь в том, какие функции оно выполняет и какую часть медицинских услуг обеспечивает. В Канаде, несмотря на государственное финансирование, немалую часть услуг исполняет частный сектор. Здравоохранение находится в ведомстве местных провинциальных властей. Многие канадцы имеют дополнительную медицинскую страховку от своих работодателей, которая включает покупку рецептурных медикаментов, услуги стоматолога и оптометрию. В общем счете правительство оплачивает около 70 % расходов на здравоохранение.

Медицина Великобритании более социально-ориентирована. Здесь правительство не только финансирует медицинские услуги, но и предоставляет их через национальную службу здравоохранения. Большинство услуг бесплатны для граждан; система здравоохранения финансируется налогами. Наряду с государственной системой существуют и частные страховые компании. Около 10 % граждан покупают страховки у частных фирм. Правительством обеспечено более 80 % расходов на здравоохранение.

Ближайшими аналогами в США являются Medicare (как в Канаде) и Управление по вопросам здравоохранения ветеранов (как в Великобритании). Британская и канадская системы весьма похожи как в вопросах стоимости (обе страны тратят немногим более 10 % ВВП на медицинское обеспечение), так и по уровню качества медицинских услуг, хотя не лишним будет сказать, что большинство экспертов не относят к наиболее качественным ни канадскую, ни британскую медицину. В Великобритании значительно лучше ситуация с доступностью медицинских услуг и временем ожидания приема.

Победитель: Великобритания, 4‒1

Аарон: Великобритания. Их система эффективна. Учитывая довольно низкие расходы, они обеспечивают хороший доступ и приемлемые результаты.

Крейг: Великобритания. Участие на рынке частных страховых компаний позволяет пациентам выбрать наиболее подходящего поставщика. В сочетании с реформами внутри национальной службы здравоохранения это позволило повысить конкурентность и качество медицинских услуг.

Остин: Великобритания. Качество и стоимость медицины в обеих странах примерно на одинаковом уровне, однако в Великобритании меньше проблем с доступом к медицинской помощи.

Ашиш: Великобритания. Проблема доступности медицины очень остро стоит в Канаде. Почти каждый пятый канадец проводит 4 месяца и более в ожидании плановой операции, а в некоторых случаях это связано не просто с неудобством, а с рисками для здоровья.

Уве: Канада. Канадская система здравоохранения более понятна для граждан и очень справедлива.



Сингапур против США: микс идей


Система здравоохранения Соединенных Штатов представляет собой сочетание, казалось бы, несочетаемых идей: частные страховки обеспечиваются работодателем, государственная система Medicare обеспечивает людей старше 65, региональная система Medicaid для людей с низким доходом и страхование через частные компании, которое регулируется законом о доступной медицине и защите пациентов (Affordable Care Act), а также около 28 миллионов человек без какого-либо страхового обеспечения. Больницы являются частными, кроме тех, которые находятся в ведении Управления по вопросам здравоохранения ветеранов.

У Сингапура уникальный подход к здравоохранению. Базовые медицинские услуги в государственных госпиталях здесь дешевы, а иногда и бесплатны, однако для тех, кто вносит дополнительную плату, предусмотрен лучший уход и отдельные палаты. Работающий сингапурец вносит в среднем 37 % своей заработной платы на обязательный сберегательный счет, средства с которого могут расходоваться на медицинские услуги, жилье, инвестиции или образование, причем часть этого взноса является вкладом работодателя. Правительство, которое помогает контролировать траты, участвует в принятии решений об инвестировании в новые технологии. Оно также распределяет субсидии для населения, чтобы уменьшить траты на лекарственные средства, контролирует количество студентов-медиков и врачей в стране и уровень их заработной платы.

Система здравоохранения Сингапура экономнее, чем американская (4,9 % ВВП против 17,2 %). Сингапур уделяет гораздо меньше внимания статистическим данным о здравоохранении, чем большинство продвинутых стран, однако широко распространено мнение, что его медицинская система обеспечивает довольно хороший уход при невысоком уровне расходов. Другие считают, что качество и доступность медицины слишком сильно различаются для тех, кто стоит на разных ступенях социально-экономической лестницы.

Победитель: США, 4‒1

Аарон: США. Система Сингапура вызывает интерес, ведь она сильно отличается от других систем. Но подобные серьезные требования к экономии вряд ли сработали бы в Штатах.

Крейг: США. Сингапур, этот целеустремленный неудачник, стал фаворитом консерваторов. Но его проблема — в зависимости от сберегательных счетов. Когда люди тратят собственные деньги на здравоохранение, они в равной мере склонны отказываться от эффективной и неэффективной помощи.

Остин: США. Мне трудно закрыть глаза на то, насколько закрыта статистика по здравоохранению Сингапура.

Ашиш: США. Недостаток статистических данных — это большая проблема Сингапура, и он продемонстрировал больший уровень нецелесообразных госпитализаций и гораздо более высокий уровень смертности от сердечных приступов и инсультов, чем в США. Кроме этого, здравоохранение США более динамично и инновационно. Мы фактически являемся двигателем новых технологий в диагностике и лечении, от чего выигрывают все страны, в том числе Сингапур.

Уве: Сингапур. Мне трудно защищать запутанную американскую систему здравоохранения, в которой сочетаются необузданное сострадание и необузданная жестокость.



Франция против Австралии: застрахованы все

Список услуг, покрываемых страховкой во Франции, более обширен, чем в Австралии — возможно, более обширен, чем в любой системе страхования. Преимущество Австралии в стоимости системы.

В Австралии медицинское обслуживание в государственных госпиталях и большинство медицинских услуг и прописанных медикаментов бесплатны. Можно также приобрести частный страховой полис, который дает доступ к некоторым услугам, которые государственная страховка не покрывает. Государство оплачивает по меньшей мере 85 % стоимости амбулаторных услуг и 75 % стоимости услуг для пациентов, которые, имея частную страховку, пользуются услугами государственной клиники. Большинство врачей являются самозанятыми и получают оплату на основе системы оплаты за услуги (fee‑for‑service). Более половины больниц государственные.

Каждый гражданин Франции обязан покупать медицинскую страховку, выбирая из небольшого количества некоммерческих фондов, которые в основном финансируются за счет налогов. Государственное страхование покрывает 70–80 % стоимости услуг. При желании можно приобрести частный полис, который покроет остальное, оставляя платежи из собственного кармана сравнительно низкими. Такое страхование покупают около 95 % населения через работодателя или субсидию для малоимущих, предоставляемую по результатам проверки нуждаемости. Министерство здравоохранения устанавливает стоимость страхового полиса и рассчитывает бюджет. Оно также регулирует количество больничных коек, закупку оборудования и количество обучающихся студентов-медиков. Министерство также устанавливает цены на услуги и лекарства.

Система здравоохранения Франции стоит ей примерно 11,8 % ВВП, у Австралии эта цифра — 9 %. Доступность медицинской помощи и качество систем здравоохранения признаны прекрасными в обеих странах.

Победитель: Франция, 4‒1

Аарон: Франция. Их страховая система обеспечивает почти все, что нужно, и это дорого стоит по сравнению со многими странами, но не с США.

Крейг: Франция. Похоже, они лучше справились с созданием рыночной конкуренции в государственных и частных больницах, что создает стимулы для обеспечения качества и внедрения инноваций.

Остин: Австралия. Выбрать было сложно. Австралия добилась хороших результатов (в некоторых аспектах, хотя и не во всех — даже лучших, чем Франция) с гораздо меньшими затратами, что делает ее систему более эффективной.

Ашиш: Франция. Обе страны предоставляют полное покрытие, но граждане Франции сообщают о меньших проблемах, связанных с получением доступа к медицинской помощи, а также о меньшем времени ожидания.

Уве: Франция. Австралийская система двухуровневая и сочетает государственную систему страхования и предоставления медицинских услуг и вторую, основанную только на частном страховании; каждая из этих систем охватывает примерно половину населения. Это, похоже, хорошо работает для Австралии, но в США государственная система, скорее всего, будет недофинансирована, потому французская система была бы предпочтительнее.



Швейцария против Германии: конкурентное соседство

Немецкая и швейцарская системы медицинского страхования имеют много общего. Немецкая система обеспечивает немного лучший доступ, особенно в том, что касается цен на услуги; в Швейцарии отмечается более высокий уровень расходов, которые покрываются совместно, но результаты ее трудно превзойти: по мнению многих, швейцарская медицина — лучшая в мире.

Как и каждая страна в этом состязании, за исключением США, Швейцария имеет универсальную систему здравоохранения, которая обязует граждан покупать страховку. Швейцарские страховые планы напоминают планы, предусмотренные законом о доступной медицине и защите пациентов в США: они могут предлагаться частными страховыми компаниями, обеспечиваться на базе общин или же быть планом гарантированного страхования жизни. Стоимость страховки варьируется в зависимости от таких переменных, как спектр покрываемых услуг, размер франшизы (в данном случае — определенная часть убытков страхователя, которая в соответствии с условиями страхового договора не подлежит возмещению страховщиком) и тем, насколько просто добиться встречи со специалистом. Около 30 % людей получают субсидии, компенсирующие часть стоимости страховки и рассчитанные по скользящей шкале, привязанной к их доходу. Наряду с базовыми планами, которые основаны на некоммерческом подходе, существуют страховые планы на коммерческой основе, которые предоставляют дополнительные услуги и больший выбор госпиталей. Последние не обязательны для покупки, и страховые компании могут самостоятельно устанавливать стоимость и выплаты по этим планам. Они также могут отказывать в коммерческом страховании людям с хроническими заболеваниями. Доход большинства врачей прозрачен и рассчитывается по национальной шкале платы за услуги, а пациентам обеспечены широкие возможности в плане выбора врача, если только он не выбрал вариант страхового плана с управляемым лечением.

Около 86 % немцев обеспечиваются страховкой через национальную государственную систему, остальные выбирают добровольно частное медицинское страхование. Страховые взносы при участии в государственной системе страхования основаны на доходах и оплачиваются работодателями и работниками, причем доступны субсидии, но право на их получение имеют лишь граждане с годовым доходом в размере менее 65 000 долларов США. Пациенты имеют довольно широкие возможности выбора врачей и больниц, а доля совместно покрываемых расходов довольно низка. Доплата за услуги из своего кармана снижена для людей с низкими доходами и для тех, кто страдает хроническими заболеваниями. Также государством полностью покрываются расходы на лечение несовершеннолетних. Покупка частных страховых полисов не субсидируется, но государство контролирует размеры страховых взносов: последние могут быть выше для людей с предпосылками для ухудшения здоровья. Частные страховые компании оценивают страховые взносы на актуарной основе: вначале они заключают договор с клиентом, после чего могут повышать величину страхового взноса только на основе его возраста, но не состояния здоровья. Большинство врачей работают в режиме платы за услуги на основе согласованных ставок; также существуют ограничения в части того, сколько они могут зарабатывать ежегодно.

Обе системы стоят для своих стран около 11 % ВВП.

Победитель: Швейцария, 3‒2

Аарон: Швейцария. Их система дает превосходные результаты в отношении качества обслуживания. Стоит отметить, что она весьма похожа на систему Obamacare.

Крейг: Швейцария. Швейцарская система похожа на более эффективную и лучше функционирующую версию закона о доступной медицине и защите пациентов. Здесь присутствует жаркая, но контролируемая конкуренция между страховыми компаниями.

Остин: Германия. Здесь более низкий уровень связанных с затратами проблем с доступом к медицинской помощи. В этом отношении они на уровне с Великобританией и значительно лучше других стран.

Ашиш: Швейцария. Она превзошла Германию по нескольким весьма важным вопросам качества медицинской системы, включая меньшее количество ненужных госпитализаций и снижение смертности от сердечного приступа.

Уве: Германия. Швейцарская система страхования — поздний ребенок, появившийся только в девяностых годах и финансируемый за счет взносов на душу населения; она менее справедлива, чем многие другие европейские системы, включая немецкую.


ПОЛУФИНАЛ



Швейцария против Великобритании: значение рынка

«Побьет» ли экономическая эффективность британской социализированной медицины конкурентную, но сильно регулируемую частную систему Швейцарии?

Победитель: Швейцария, 3‒2

Аарон: Швейцария. Их качество и, пожалуй, доступность лучше. Да, это стоит дороже, но я готов к такому компромиссу.

Крейг: Великобритания. Систему Швейцарии — частные фирмы, продающие частные страховки, — многие представляют как бастион соревновательности. Но это совсем не означает больше конкуренции, чем в Великобритании. Такая система просто скрывает тяжелую руку правительства. На самом деле рынок страхования и поставщиков услуг сильно регулируется. Британская система почти полностью финансируется государством, но сделано очень многое для того, чтобы увеличить конкуренцию между госпиталями, и это повысило качество услуг.

Остин: Великобритания. Здесь систематически делают поправку на экономическую эффективность в решении о покрытии услуг страховыми планами.

Ашиш: Швейцария. У обеих стран эффективная система здравоохранения, но у Швейцарии лучшие доступ и качество, хотя и при несколько более высоких затратах.

Уве: Швейцария. У Швейцарии лучшие возможности и скорость доступа к медицинской помощи.



Франция против США: Доступность против инноваций

Система страхования Франции имеет обширный охват, что стоит дорого по сравнению со многими другими странами. Система США высоко оценивается как динамичная и инновационная, но стоит еще дороже, не обеспечивает покрытия для всех, а ее сложность сбивает с толку. Что предпочтут наши эксперты?

Победитель: Франция, 3‒2

Аарон: За свою цену здравоохранение Франции обеспечивает отличный уровень доступа и качество услуг. США считается рулевым инноваций в области здравоохранения, и стоит это немало. Но существуют и другие способы стимулировать инновации в частном секторе, эффективнее того, за который мы так много платим.

Крейг: Соединенные Штаты. Система США немного запутана, довольно дорога и не предполагает полного покрытия для населения. Но у этой системы действительно сильнейшие стимулы для развития и внедрения инноваций в области медицинских технологий, что обеспечивает огромное благосостояние для граждан всего мира.

Остин: Франция. Мне трудно оправдать высокий уровень расходов в США одними только инновациями, зная, что у нас нет механизмов для контроля их внедрения и разработок, которые позволили бы сделать эти инновации более экономически выгодными.

Ашиш: Соединенные Штаты. У Франции гораздо более справедливая система, меньшие барьеры для доступа к медицинской помощи и достаточно хорошие результаты. Тем не менее, США обеспечивает превосходное качество медицинской помощи в тех аспектах, которые наиболее важны для пациентов, а система является более динамичной и инновационной. Обе системы стояли для меня примерно на одном уровне, но я выбрал Соединенные Штаты.

Уве: Франция. Система США просто слишком дорога для того, что она предоставляет, и вгоняет слишком много граждан в состояние финансовой неуверенности. На международных конференциях по здравоохранению утверждение, что определенная предлагаемая политика приведет к тому, что система какой-то страны станет ближе к модели США, обычно является «поцелуем смерти».


Финал



Франция против Швейцарии: вершина горы (Альпийская версия)

Система Франции впечатляюще всеобъемлюща и в некоторых отношениях проще. Швейцария опирается на конкурентоспособную, сильно регулируемую систему частных страховщиков. У кого преимущество?

Победитель: Швейцария, 3‒2

Аарон: Швейцария, хотя выбор был сложным. Швейцария проделала отличную работу, комбинируя прогрессивный и консервативный подходы к системе здравоохранения, создав работающую модель, предоставляющую первоклассные доступ и качество за приемлемую цену. Не страшно, что это предоставляется на основе частного (но также сильно регулируемого) страхования.

Крейг: Франция. Здесь больше места для конкуренции среди поставщиков услуг.

Остин: Швейцария. Швейцарская система выглядит такой близкой по структуре к закону о доступной медицине и защите пациентов (который, кстати, пережил все нападки политических оппонентов), что, похоже, она могла бы сработать и для Соединенных Штатов.

Ашиш: Швейцария. Обе страны тратят довольно много на здравоохранение, заметно опережая средний показатель для стран с высоким уровнем дохода, и их уровень доступа к медицинской помощи примерно одинаков. Однако в целом швейцарская медицина показывает лучшие результаты по целому ряду сторон и вкладывает большие инвестиции в инновации, которые подпитывают новые знания и в конечном счете улучшают качество медицины во всем мире.

Уве: Франция. Ее система обходится дешевле, финансируется более равноправно и является более простой.


Обсуждение

Германия поделила бы чемпионское место со Швейцарией, если бы авторы составляли усредненный рейтинг стран вместо соревнования лицом к лицу. Ни одно решение судей не было единодушным, и все финальные и полуфинальные раунды закончились со счетом 3‒2. Ясно, что всегда будут существовать разногласия относительно достоинств и недостатков разных систем здравоохранения и разные эксперты сделают разные выводы.

Некоторые судьи учитывали такой глобальный взгляд на проблему, как вклад Соединенных Штатов в развитие инноваций в медицине, от которого выигрывают все остальные страны. В других случаях первостепенное значение придавалось тому, как разные системы относятся к беднейшему меньшинству.

Ни для кого не стало неожиданным известием то, что Соединенные Штаты могли бы лучше сбалансировать расходы на здравоохранение с уровнем качества медицинского обслуживания и доступа к нему. Но есть много способов достичь этой цели, и в попытках выстроить наилучшую систему из возможных всегда придется идти на компромиссы. Узнавать об особенностях и найденных компромиссах из опыта других стран и честно обсуждать их может быть крайне полезно.

Авторы надеются, что читатели воспримут эту статью как начало дискуссии, а не ее завершение.