Как постигать медицину: патологическая анатомия
Автор: Виктория Соколикова
Редакция: Азат Муртазин, Александра Стеценко, Dein Alptraum, Михаил Гусев
Оформление: Никита Родионов


Что это всё?

Патологическая анатомия (студ. «патан») — научно-прикладная дисциплина, изучающая патологические процессы и болезни с помощью научного, главным образом микроскопического, исследования изменений, возникающих в клетках и тканях организма, органах и системах органов.

Патологическая анатомия справедливо считается одним из самых (а по мнению многих — вообще самым) сложных предметов на третьем курсе, и дело вот в чем:

1. Объемнейший материал для самостоятельного изучения. Времени на парах всегда будет катастрофически не хватать, а вопросов будет много.

2. Большое количество литературы, в которой поначалу действительно тяжело ориентироваться. Надо признать, что совершенного учебника не существует, да и не хочется ограничиваться при изучении какой-то темы одним источником, поэтому придется читать много: в каком-то учебнике хорошо изложено одно, в каком-то другое и т. п.

3. Теория и практика на каждом занятии. Многие из Вас первый раз увидят человека вживую изнутри. Возможны высказывания вроде: «я думал, что артерии красные, а вены — синие, как в Синельникове». Возможны рвотные позывы и обмороки.

4. Непрерывная и разнообразная работа в течение всего занятия: обсуждение теоретических вопросов, микроскопия, зарисовка микропрепаратов и устное либо письменное описание макропрепаратов, аутопсия. Если Вы добросовестный студент у такого же добросовестного преподавателя — залипать в телефон у Вас вряд ли получится.


Для чего это все?

Патологическая анатомия объединяет в себе сразу все фундаментальные предметы, упорядочивая и структурируя знания по нормальной анатомии и гистологии, нормальной и патологической физиологии, и в то же время привносит в молодой неокрепший разум студента понимание о природе болезни, начиная с самой малой структурной единицы организма, захватывая при этом актуальные вопросы таких дисциплин, как фармакология, инфектология, кардиология и другие. В какой-то степени можно сказать, что патологическая анатомия это вообще сам смысл обучения в медицинском университете, некий итог и «время жатвы» всех ваших знаний: в прошлом и настоящем, а также прогноз вас как врача на будущее.

Книги

Предупреждение: пожалуйста, пользуйтесь только официальными источниками информации, такими как: учебная и врачебная литература, одобренная министерством образования, министерством здравоохранения, национальным проектом «Здоровье» или же их зарубежными эквивалентами. При поиске информации в Интернете обязательно проверяйте, кому и чему принадлежит тот или иной сайт (кафедре университета с какой репутацией, например), ну а про форумы и сайты для молодых мамочек пока придётся забыть.

- Основной учебник, классика, которая, скорее всего, будет предложена вам в библиотеке — «Патологическая анатомия» за авторством Струкова и Серова. Зная только «по Струкову», далеко не уедешь, но для дальнейшего изучения патологической анатомии он необходим. Хорошо дана структура патологии, но часто хочется подробнее.


На втором месте для обязательного изучения, по крайней мере, раздела общей патологии, стоит учебник Пальцева, Аничкова (трехтомник): он подходит для освещения общей и частной патологии.


Дополнительная литература — «Секреты патологии», Дамианов, американский учебник (или пособие), в котором очень интересно и доходчиво даны материал, куча хитростей и подсказок. Читается как интересный журнал, единственный минус — не зная жесткой структуры по Струкову-Аничкову, Вы запутаетесь. Ах да, не ищите его в интернете.


Ну и напоследок — если вы решите плотно заняться какой-то определенной проблемой патологии, либо вам просто интересно — «Патологическая анатомия: национальное руководство». По нему даже можно учить, но лучше так делать после освоения базы патологии (дистрофии, воспаление), выбирая искомую частную тему.


Атласы

Дополнительно — работа с атласами. Подойдет красочный атлас патологической анатомии Зайратьянца, атлас Серова, Ярыгина, Паукова (это одна книга).Также крайне рекомендуется атлас Котрана и Роббинса.


«Основы патологии» и «Атлас патологии» Котрана и Роббинса, это абсолютный шедевр, просто убедитесь сами.



Повторение

Из анатомии в первую очередь придется повторять ангиологию и спланхнологию. Пространства, границы, клапаны — это надо будет знать железно. Из гистологии — типы покровных тканей, какой эпителий что выстилает, как он выглядит и каким красителем (и с каким цветовым эффектом) окрашивается.

Нормальную анатомию и гистологию повторять тоже нужно, но для этого вполне хватит атласа по гистологии, цитологии и эмбриологии (Смирнов, Самусев), а анатомию временами можно будет просто загуглить по конкретной тематике — целые Привес или Сапин тут не рентабельны.


Общие рекомендации к занятиям

На занятии с собой имейте бахилы, защитную маску и шапочку, факультативно — перчатки. Длинноволосым обязательно резинки для волос: это понадобится, если вам предложат пойти на вскрытие.
На вскрытии ведите себя нормально, не надо ни жеманничать, ни строить из себя героя. Лучшей стратегией будет не стоять как мебель, а пытаться что-то разглядеть, понять и запомнить. Если боитесь крови, вам противно, или у вас есть проблемы с мертвыми людьми — лучше воздержаться от посещения секционного зала, однако нет ничего плохого в том, чтобы попробовать свои границы. И запомните раз и навсегда: чувствуете, что вас «мутит» — говорите сразу. Лучше, если вы скажете об этом преподавателю/врачу, проводящему вскрытие/ тому, кто отвечает за вас в данный момент. А потом берите под рученьку ближайшего одногруппника, и пусть он вас выводит обратно в мир живых. Никому не нужные героические потуги могут обернуться плачевно: столы во многих моргах каменные, а голова студента — нет. Да и падение с высоты собственного роста не прибавит здоровья.

Формат занятия

В течение занятия вы будете получать микропрепарат — хорошо знакомое еще с гистологии «стекло», — и макропрепарат — фрагмент органа (иногда и целый орган), мирно покоящийся в банке с раствором. Препараты нужно будет описать: грамотно, используя определенный словарный запас, рассказать о том, что вы видите (читай — поставить диагноз), с чем могут быть связаны соответствующие изменения, что может послужить причиной их возникновения и к каким последствиям они могут привести.

Алгоритм описания макропрепарата

1. Название органа

Важно: определить орган верно, исходя из его формы и текстуры

2. Размеры органа в сантиметрах; отметить изменения размеров по сравнению с нормой.

Важно: натренировать глазомер в определении размера, несмотря на создаваемую стеклом и жидкостью в сосуде погрешность. Знать нормальные размеры органов, чтобы быть компетентным в диагностике патологии. Для измерения просто приложите обычную линейку к стеклу банки.

3. Поверхность: ровная, бугристая, мелкозернистая и др.

Важно: здесь поможет только опыт. Просматривайте как можно больше эталонов, чтобы научиться правильно определять характер поверхности органа. У людей с ярко выраженным творческим мышлением могут быть проблемы.

4. Состояние капсулы или серозной оболочки: тонкая (утолщена), блестящая
(тусклая), гладкая (шероховатая) и др.

Важно: уметь зрительно четко отделять оболочку от самого органа, ознакомиться (скорее всего, на аутопсии) с характеристикой оболочек непораженных органов, запомнить норму (ее цвет, характер поверхности, толщину, спаянность с органом) и научиться видеть отличные от данных параметров признаки.

5. Орган на разрезе: цвет, консистенция и структура.

Важно: см. выше — если вам не повезло видеть нормальную анатомию на соответствующем предмете, просите преподавателя дополнительно описать норму и на вскрытиях тоже. Запоминайте цвет, делайте поправку на то, что орган в формалине становится, скорее, серо-желтоватым, тогда как на нативном препарате он, скорее всего, будет красным, красно-коричневым или грязно-розовым. Стоит запомнить характерные названия цветов (землисто-желтый, бурый, лиловый, т. д.) и использовать приставки (кирпично-красный, темно-коричневый, т. д.). Старайтесь делать описание цвета настолько объёмным, насколько возможно.

6. При наличии патологических очагов охарактеризовать их локализацию, форму, размеры, цвет, консистенцию, структуру. Если это язва — описать состояние краев и дна, дать характеристику границ.

Важно: логично — видеть патологический очаг. При удачном раскладе он будет бросаться в глаза, при неудачном поможет сравнение с нормой, где любое отклонение можно рассматривать как патологический очаг. Описывайте всё, что видите: валики краёв язвы, её дно, измененную архитектонику сосудов, нарушение слизистой, дайте характеристику краям (острые, закругленные). Постарайтесь увидеть взаимосвязь локации патологического очага и возможных симптомов у пациента (некая опухоль сдавливает нерв, например).

После описания макропрепарата необходимо рассказать о причинах состояния, вариантах лечения и его возможных исходах. Это максимальная тренировка клинического мышления, ловите эти моменты как только можно.

Алгоритм описания микропрепарата



1. На малом увеличении осмотрите полное поле зрения. Определите тип ткани и характер выстилающего эпителия. Идентифицируйте орган, если это представляется возможным (и имеет смысл).

Важно: помнить нормальную гистологию. Обязательно заглядывайте в гистологический атлас, по возможности посещайте «гистологичку».

2. Отыщите патологический очаг (но может быть и так, что микропрепарат целиком будет представлять срез патологического очага).

Важно: скорее всего, вы относительно легко наткнетесь глазами на патологический очаг (между нами — даже «на троечку» зная норму), просто потому что уж очень он будет атипичным по отношению к окружающей его обстановке. То резко скопление каких-то раздутых клеток, то ни с того ни с сего кусок вообще другой ткани посреди ясного неба, то «какие-то странные сосуды», и тому подобное.

3. Обратите внимание на окраску: помните, какие структуры «синят», какие «желтят», т. п. Держите в голове те или иные типовые цветовые эффекты при различных состояниях.

Важно: знать, что чем красится и какой цвет получается на выходе. Для этого необходимо пересилить себя и прочитать первые пару глав из более-менее «прикладного» руководства к практическим занятиям по гистологии, где описываются методы окраски.

4. Перестройтесь на большое увеличение и внимательно рассмотрите клетку (целое ли ядро? есть ли включения?), сосуды (полнокровны ли они? выходят ли эритроциты за их пределы?), разрастание тканей и т. д. и т. п.

Важно: здесь уже необходимо применить вычитанные факты в учебнике на практике и быть очень внимательным.

Фиксация материала

Хорошо знакомые еще со старой доброй гистологии альбомы придётся воскресить и на курсе патологической анатомии. Запасайтесь розовыми и фиолетовыми карандашами, но, в отличие от гистологии, на патологической анатомии придётся побольше писать, описывая, например, макропрепарат. Обязательно берите с собой линейку — она поможет вам как в уже вышеописанном измерении макропрепарата, так и в разлиновке листов альбома (если потребуется).

Требования к альбомам варьируются от университета к университету, от преподавателя к преподавателю, поэтому внимательно слушайте, что будут хотеть конкретно от вас.

В общих чертах: текстовое описание макропрепарата по вышеприведённой схеме (или её вариации), крайне редко — его зарисовка, обязательно — зарисовка микропрепарата на малом и большом увеличениях с четкими подписями органелл. Требования к размерам рисунка могут также отличаться: в одном университете мы умещали четыре микропрепарата на одной странице стандартного альбома для рисования (А4), в другом университете мне приходилось сдавать один микропрепарат на одном листе А4: на одной странице малое увеличение, на оборотной — большое увеличение.
Скорее всего, вы сдадите этот альбом перед экзаменом, и он останется лишь в кафедральных закромах да ваших воспоминаниях.

Полезные ссылки

Всех атласов и пособий в Интернете не перечесть и перечислять здесь их все нет смысла. Самый простой путь для самостоятельного поиска — запрос на pathology online на английском языке в гугле.

Таким же образом можно находить микро и макропрепараты в том случае, если таковые в вашем университете по качеству оставляют желать лучшего. Полезный совет: если вам нужно искать макропрепарат с какой-либо патологией, то запомните, что в англоязычной среде не используется слово «макропрепарат». А пользуются они словом «gross pathology» или просто «gross». Если же вам нужно искать микропрепарат, то говорят «micrograph».

Для повторения

http://www.histol.ru/tables/000-ru.htm — гистология в схемах и таблицах;

http://dendrit.ru/page/show/mnemonick/gistologiya/ — гистология в виде тематических лекций;

http://www.medical-enc.ru/1/anatomia.shtml — нормальная анатомия: кратко, по сути и по темам

https://www.kenhub.com/en/start/atlas — атлас нормальной анатомии и гистологии, дополненный рентгеновскими снимками. На английском и немецком языках.

http://anatomyzone.com/3d_atlas/ — атлас с 3D моделями на английском языке. Очень удобно при повторении анатомических пространств и спланхнологии.

Для актуального обучения

http://www.papsociety.org/atlas.html — атлас гистологических изображений;

https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/Main_Page — эмбриология в картинках

http://www.magscope.com/ — для визуалов — яркие микропрепараты наивысшего качества (почка заставит вас оцепенеть!) и разной степени увеличения, некоторым поначалу трудно разобраться, но посидите 5 минут и вы поймете, честно, оно того стоит;

http://www.sciencephoto.com/ — очень красивые и крупные научные фотографии; вбиваем в поиске название патологии на английском языке и смотрим все виды изображений, которые только могут быть на эту тему.

http://practicagystologa.ru — отличный авторский проект неравнодушных самарских гистологов, удобный сайт, большое количество фотографий и теории. Интересные клинические случаи.

https://www.microscopyu.com/galleries/pathology — архив качественных микрофотографий к различным отделам патологии

http://www.webpathology.com/ — щедрое пристанище снимков, а еще они ведут свой твиттер с описанием клинических случаев


Заключение

Патологическая анатомия — это очень благодарный предмет. Уделяйте ей время, будьте прилежным и внимательным и вам воздастся сторицей, подарив прекрасное клиническое мышление и сделав из вас в будущем высококлассного специалиста.