Есть врач на борту?
Может казаться странным паковать в свой чемодан запас ондансетрона, однако без него доктор Рейчел Цанг никогда не садится в самолет. Во время обратного перелета из Великобритании в США Цанг вызвалась помочь двухлетнему ребенку, у которого началась рвота. К ее удивлению, в бортовой аптечке не было противорвотных препаратов.
«В стандартных аптечках они не предусмотрены», говорит Цанг, врач-резидент (клинический ординатор — прим. перев.) четвертого года по специальности экстренная медицинская помощь в больнице при университете Пенсильвании в Филадельфии. «У вас нет возможности дать лекарство для остановки рвоты».
Будучи заядлым путешественником (она посетила 30 стран, включая медицинские миссии в Танзанию и Руанду), Цанг хотела быть более подготовленной к возможным будущим неотложным состояниям на борту самолета. Она изучила американские и международные законы и узнала, что входит в бортовые аптечки разных стран и что в них отсутствует.
Цанг собрала так много информации, что начала делиться ей со своими коллегами во время конференций с разбором клинических случаев по бортовой медицине. «Многие были заинтересованы», говорит она. «Это проблема, которая вводит всех в ступор… и поэтому они хотят знать об этом как можно больше».
В разгар своего летнего путешествия Цанг пообщалась с JAMA (Journal of the American Medical Association) про все тонкости реагирования на неотложные медицинские ситуации на борту самолета. Далее последует подготовленная к печати версия того разговора.
JAMA: Как часто во время перелетов Вы сталкиваетесь с неотложными состояниями?
Доктор Цанг: За последние четыре года я столкнулась с двумя неотложными медицинскими состояниями, мой муж также столкнулся с двумя. Он тоже врач.
JAMA: Наиболее распространенные состояния, возникающие во время полета, это головокружение, потеря сознания, тошнота, рвота, а также сердечные и легочные симптомы. Сталкивались ли Вы, Ваш муж или Ваши коллеги с вышеперечисленными состояниями на борту самолета?
Доктор Цанг: Да, определенно. Мой муж дважды оказывал помощь при обмороках, и многие из моих коллег помогали при головокружении и рвоте. По данным литературы, наиболее распространены обморочное или близкое к обморочному состояния. На их долю приходится около 37 % неотложных состояний во время полета. На втором месте — респираторный дистресс-синдром (12 %), сопровождающийся рвотой и болью в груди.
JAMA: Эти состояния обусловлены обстоятельствами на борту самолета, давлением в салоне или другими факторами?
Доктор Цанг: Перелет на самолете приводит к большому количеству уникальных изменений в нашем теле, о которых мы зачастую даже не подозреваем. Путешествуя на борту, мы находимся на высоте 6‒8 тыс. футов (1,8‒2,4 км). На уровне моря насыщение крови кислородом у здоровых людей составляет 99‒100 %, но когда мы поднимаемся выше, эти значения у большинства из нас опускаются до 92‒95 %. Таким образом, становится понятно, как у носителя легочной или сердечной патологии при снижении сатурации появляется стенокардия, обостряется ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) или происходит приступ астмы. Низкий уровень влажности на борту также провоцирует приступы астмы и ХОБЛ из-за повышенной дегидратации и высушивания слизистых оболочек.
JAMA: Достаточным ли было медицинское оснащение на борту самолета для помощи в неотложных ситуациях, с которыми Вы сталкивались?
Доктор Цанг: Я сталкивалась с неопасными неотложными состояниями. У одного пассажира была головная боль, и он просил Тайленол (парацетамол), который был в аптечке. Для маленького ребенка, который потерял много жидкости из-за рвоты, я сама сделала раствор для пероральной регидратации, это довольно просто. Необходимо шесть чайных ложек сахара, пол чайной ложки соли, литр воды и шприцы. В случае совсем маленьких детей Вы можете сделать такой раствор и попросить маму дать его своему ребенку. Или Вы можете вводить детям с дегидратацией раствор внутривенно, однако мне кажется, что это довольно сложно осуществить в полете.
JAMA: Существуют ли стандартные наборы, которые авиакомпании обязаны держать на борту согласно федеральным законам или политике компании?
Доктор Цанг: В США федеральный закон гласит, что все авиакомпании обязаны иметь на борту медицинскую аптечку для первой помощи, баллон с кислородом, которым можно будет обеспечить 2 % пассажиров на протяжении всего полета, и автоматический внешний дефибриллятор (АВД). В стандартном медицинском наборе есть стетоскоп, прибор для измерения кровяного давления и перчатки. Вам также предоставляется множество трубок для интубации и мешков Амбу, маски для сердечно-легочной реанимации, несколько игл, шприцов и пакет с 500 мл изотонического раствора. Есть и короткий список медикаментов: Тайленол или Бенадрил для перорального и внутривенного введения, аспирин, атропин, албутерол, 1 ампула D50 (50 % декстроза), эпинефрин в дозах для внутрикостного введения и при анафилаксии, лидокаин и таблетки нитроглицерина.
JAMA: Несмотря на установленный в США минимум, есть ли какие-то авиакомпании, комплектующие аптечки сверх нормы?
Доктор Цанг: Я обнаружила, что только международные компании комплектуют аптечки сверх официального минимума. Это не значит, что у американских авиакомпаний такого нет: я могла просто не найти необходимую документацию. Вот некоторые из тех, кто комплектует сверх положенного минимума: All Nippon Airways (японская авиакомпания) и Lufthansa. Их аптечки очень хорошо укомплектованы, а также у них есть программа «Доктор на борту», которая позволяет указать, что Вы врач, при бронировании билета, что может избавить экипаж от необходимости связываться с врачом на земле. При регистрации авиакомпании предоставляют доступ к наборам медицинского обеспечения и информации о том, что есть у них на борту. У турецких авиалиний есть похожая программа.
JAMA: Было бы полезным внедрить такую программу на всех авиалиниях по всему миру?
Доктор Цанг: Да. У нас (в США — прим. перев.) нет даже национальной отчетной базы данных, чтобы знать, как часто возникают неотложные ситуации на борту. Мы думаем, что цифры сильно занижены, и в авиатранспортной индустрии хорошо известно, что неотложные ситуации будут происходить все чаще. Люди стали летать чаще, стало больше пожилых пассажиров и людей с хроническими заболеваниями на борту. К 2023 году половина пассажиров будет старше 50 лет. Врачи были бы более подготовлены, если бы во время каждого полета на борту был стандартный медицинский набор, таким образом Вы бы знали, к какому оборудованию и медикаментам у Вас есть доступ.
JAMA: Если бы у Вас был список желаемых улучшений бортовой медицинской экипировки, чтобы в него входило?
Доктор Цанг: Я бы начала с малого. С 2001 года, когда вошли в силу положения об укладке неотложной помощи и АВД на борту, Федеральное агентство гражданской авиации (FAA) не проводило перепроверку медикаментов в укладке. Например, лидокаин до сих пор остается в наборе, потому что был рекомендован при остановке сердца. Сейчас это изменилось, но он до сих пор в аптечке, в отличие от других необходимых препаратов. Со стороны FAA было бы здорово по крайней мере пересмотреть те препараты, которые сейчас находятся в укладке, и добавить такие базовые лекарства, как Зофран (ондансетрон). В целом над авиакомпаниями стоит большое количество руководящих органов, не только в США, но и по всему миру.
Поэтому я бы хотела, чтобы была возможность создать международный руководящий орган, который управлял бы авиалиниями и утверждал необходимое медицинское оборудование и препараты. АВД необходим; иметь на борту несколько аппаратов было бы сподручно. Сейчас на внутривенную инъекцию у Вас есть две попытки. Если у Вас не получилось — то все. Необходимо больше жидкости в наборе; 500 мл не так много, если Вы имеете дело с пациентом со значительной дегидратацией во время длительного полета. Определенно необходимо обновить список лекарств. Если бы все мои мечты сбылись, то было бы также включено оснащение для педиатров и акушеров. Ни в одном наборе нет родовспомогательных препаратов, детских доз препаратов или чего-либо педиатрического, не считая маски для сердечно-легочной реанимации. На борту даже нет глюкометра.
JAMA: Не кажется ли Вам, что врачи иногда неохотно вызываются помочь в случае неотложной ситуации на борту?
Доктор Цанг: Да, и на это много причин. Вы не знаете, по какой причине ищут врача и есть ли у Вас все, чтобы оказать помощь. Может быть, Вы сильно измотаны длительной поездкой. Может быть, Вы выпили пива за ужином и не уверены, что можете вмешаться. Я думаю, многие врачи не уверены, готовы ли они понести ответственность, если что-то пойдет не так. Есть целый список причин, по которым врач может чувствовать себя некомфортно в данной ситуации.
JAMA: Какие могут быть правовые последствия?
Доктор Цанг: Зависит от того, где Вы находитесь. В США есть Акт об оказании медицинской помощи на борту самолета от 1998 года, в котором говорится, что отдельные граждане не могут быть привлечены к ответственности в федеральном суде или суде штата за травмы при оказании медицинской помощи на борту, только если они не были допущены по грубой небрежности или имели в своей основе умышленное злонамеренное действие. Это касается врачей, медсестер, санитаров, парамедиков и младших специалистов по оказанию неотложной медицинской помощи. Таким образом, Вы не будете наказаны, если пытались помочь с благими намерениями. Единственным поводом к наказанию может быть грубая небрежность, допущенная по причине того, что Вы были очень уставшим и не могли ясно мыслить, или приняли снотворное и планировали спать, или находились в состоянии алкогольной интоксикации, т. к. много выпили в самолете. В акте сказано даже больше: Вы не можете быть привлечены к ответственности, если экипаж не посадил самолет по Вашей рекомендации и что-то пошло не так. Вы не можете нести ответственность за поломку оборудования или, если пассажиру стало плохо у Вас на глазах, Вы бросились ему помогать, несмотря на то, что никто не просил.
Менее ясна ситуация с международными рейсами. Например, у Великобритании нет государственного закона, который бы регулировал это, и их авиакомпании решают в индивидуальном порядке, как они будут обеспечивать правовую защиту врачей. British Airways, Virgin Atlantic и другие компании обеспечивают индемнитет (гарантия возмещения ущерба и ограждения от ответственности — прим.перев.) для медицинских работников, но если Вы не изучаете условия перед каждым полетом, Вы можете не знать, насколько Вы защищены. Также неясно, когда Вы находитесь в чужом воздушном пространстве. Если Вы на борту американских авиалиний летите в США из Франции, то Вы подчиняетесь американским или французским законам? Это может усложнять ситуацию.
JAMA: Просили ли Вы когда-нибудь пилота посадить самолет?
Доктор Цанг: Я никогда не была в такой ситуации. Но изменение маршрута не так просто, как может показаться, т. к. включает в себя много других вещей помимо интересов одного пациента. Как далеко Вы находитесь от ближайшего аэропорта и какие средства неотложной помощи у них есть? Если у кого-то наступают роды, ближайший аэропорт может быть не оснащен необходимым оборудованием для их принятия. В конечном счете это решение пилота.
JAMA: Недавно в новостях была опубликована заметка о судебном процессе по делу 2016 года. Молодая женщина погибла после того, как врач сказал, что ее нужно немедленно доставить на землю. Врач авиакомпании на земле посоветовал продолжить полет на протяжении оставшихся 90 минут, и пилот не посадил самолет. Женщина погибла три дня спустя. Причиной смерти называют легочную эмболию. Могли что врач сделать что-то еще в подобной ситуации?
Доктор Цанг: Нет. Все, что Вы можете сделать — это поговорить с врачом на земле и пилотом и предложить им свои рекомендации. Если пациенту становится хуже или что-то меняется, очень важно передать это врачу на земле, потому что это может повлиять на его решение. По статистике пилот доверится врачу, находящемуся на земле, т. к. второй обладает большим опытом в оказании помощи при неотложных медицинских состояниях на борту.
JAMA: Какую информацию, как Вам кажется, необходимо рассказывать коллегам во время посещения конференций по неотложным состояниям на борту, особенно тем из них, кто никогда не сталкивался с подобной ситуацией?
Доктор Цанг: Самое важное, что им необходимо знать — это объем медицинского оснащения воздушного судна, основные жалобы и какие ресурсы можно привлечь. Все бортпроводники обладают навыками сердечно-легочной реанимации и использования АВД. Я не знала, что можно связываться с врачом, который каждый день имеет дело с неотложными ситуациями в воздухе. Это, как мне кажется, помогает осознать, что ты не в полном одиночестве на борту.
Я получила большое количество вопросов о предоставлении медицинских удостоверений. В акте о медицинской помощи в авиации от 1998 года говорится, что бортпроводники, видя желание оказать помощь, верят, что пассажир обладает медицинскими знаниями. Поэтому технически Вам не нужно показывать документы. Но FAA выступило с рядом нормативных документов, большинство из которых было утверждено в 2006 году. В них говорится о желательной проверке документов бортпроводниками у лиц, называющих себя медиками. Поэтому я не удивлюсь и не оскорблюсь, если кто-то попросит показать документы. Я всегда беру в дорогу свои медицинские удостоверения.
