Споры вокруг электросудорожной терапии
Автор: Артём Галустян
Редакция: Александр Табакаев

Федеральные законодатели из управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) готовы принять новые ограничения по отношению к самому спорному методу лечения в психиатрии — электросудорожной терапии (ЭСТ), которую назначают людям с острыми психическими заболеваниями, пропуская электрический ток через головной мозг и вызывая судорожный припадок.

Проект приказа, рассматриваемого в FDA, переклассифицирует ЭСТ как безопасный и эффективный — и только умеренно рискованный — метод лечения для взрослых с тяжелой депрессией, которые проявили резистентность к лекарствам или другим методам лечения.

Но этот проект также возлагает новые требования: врачи должны будут предупредить пациентов о том, что побочные эффекты ЭСТ, также называемой электрошоковой терапией, могут включать в себя замешательство и потерю памяти, и что ее безопасность при долгосрочном лечении не доказана. Психиатрам нужно будет контролировать память пациентов и когнитивные навыки до и во время лечения с помощью чувствительных нейропсихологических тестов.

FDA также классифицирует ЭСТ как чрезвычайно рискованную терапию психиатрических состояний, отличных от депрессии, а также терапию детей и подростков.

Обозначение «высокой степени риска» — это не просто символ или знак: психиатры предупреждают о том, что он может побудить страховщиков прекратить страховое покрытие, а врачей прекратить рекомендовать ЭСТ для более молодых пациентов и для пациентов с такими состояниями, как шизофрения, мания, связанная с биполярным расстройством, и кататония — состояние, напоминающее ступор.

«ЭСТ для этих показаний широко распространена, даже повсеместно, и отрицать серьезные и существенные доказательства в поддержку этого метода лечения является необоснованным», – прокомментировал доктор Чарльз Келлнер, профессор психиатрии в Медицинской школе Икана Маунт-Синай в Нью-Йорке и начальник службы ЭСТ в медицинском центре Маунт-Синай.

Однако многие пациенты придерживаются противоположного мнения: они говорят, что после десятилетий осуществления ЭСТ без тщательной оценки FDA должно занимать гораздо более жесткую позицию. Они обвиняют ЭСТ в причинении серьезного когнитивного и эмоционального ущерба и требуют жестких ограничений или прямого запрета.

Например, Дебора Шварцкопфф прошла 66 процедур ЭСТ в период с 1996 по 2010 год для лечения депрессии. Деборе 55 лет, она работает медсестрой из Макминнвилла, штат Орегон. Она рассказывает, что терапия оставляет в ее памяти такие зияющие отверстия, что она не могла вспомнить свою свадьбу или рождение своих детей. Ее брак длительностью 28 лет распался: «Потому что я не могла вспомнить эти отношения и без этих воспоминаний у меня не было эмоциональной связи», — поделилась она.

«Лично я считаю, что ЭСТ следует запретить, но вообще, как минимум, мы должны проверять эти устройства на предмет их безопасности и эффективности», — сказала Шварцкопфф.

FDA получило 2040 комментариев по своему проекту приказа до конца марта, когда закрылось открытое общественное обсуждение. Управление еще не дало расписания исполнения окончательного приказа.

Совсем не «гнездо кукушки»


Около 100000 пациентов, большинство из которых страдают резистентной депрессией, ежегодно получают ЭСТ в США.

Метод прошел долгий путь с тех пор, как он был изображен как варварский и ужасающий инструмент для подчинения пациентов в «Пролетая над гнездом кукушки». Сейчас пациенты получают анестезию для минимизации боли и миорелаксирующие средства, чтобы они с меньшей долей вероятности причинили вред себе во время судорог. Ультракороткая импульсная терапия доставляет только часть электроэнергии, использованной в прошлом. И электроды расположены так, чтобы минимизировать побочные эффекты.

ЭСТ приносит пользу почти 80 процентам пациентов, которые ее опробовали, главным образом в краткосрочной перспективе, согласно резюме исследования, выполненному FDA.

Среди многих пациентов, которые приветствовали ЭСТ как спасителя, была Кити Дукакис, жена бывшего губернатора штата Массачусетс Майкла Дукакиса. Она сказала, что ЭСТ помогла ей преодолеть десятилетия депрессии, которая лишала трудоспособности, алкогольной и наркотической зависимости.

Почему электрошоковая терапия работает — загадка. Одни исследования показывают, что процедура может стимулировать рост клеток мозга и высвобождение нейротрансмиттеров, активируя электрические сети мозга. Тем не менее, другие исследования говорят о повышенной вероятности причинения вреда, отмечая, например, что ЭСТ может вызывать крошечные кровоизлияния или наносить ущерб соединениям, которые лежат в основе сложных схем мозга.

Наиболее распространенным побочным эффектом является потеря памяти как во время терапии, так и некоторых прошлых событий из жизни пациента. В обзоре нескольких исследований 2003 года, опубликованном в BMJ, было описано, что треть пациентов, которые посещали сеансы ЭСТ, сообщили о потере памяти, которая длилась шесть месяцев или более.

Однако для многих пациентов когнитивные проблемы решаются через несколько недель или месяцев. Так случилось с 38-летней Наташей Трейси, которая стала ходить на ЭСТ в 2009 году после того, как она потеряла работу в компании по программному обеспечению в Сиэтле и у неё появилось суицидальное поведение.

Поначалу ее потеря памяти была настолько серьезной, что она даже не помнила, как добраться до местного продуктового магазина. «Улица, на которой я жила, выглядела чужой. Вещи в моей квартире — я не могла вспомнить, как они туда попали, — рассказывает Трейси, — К счастью, через какое-то время это прошло, и я не ощущаю никакого длительного воздействия».

И хотя ЭСТ не вылечила Трейси, она считает, что терапия — важный вариант для пациентов, которые пробовали другие методы лечения, не облегчившие их страдания.

Споры


Этот шаг FDA давно уже ожидало. Управление имеет право регулировать медицинские устройства с 1976 года, но на протяжении десятилетий они никак не ограничивали выпуск оборудования для ЭСТ, поскольку оно широко использовалось с 1950-х годов. Однако в 2009 году Счетная палата США (US Government Accountability Office) заявила, что настало время для регуляторов оценить все потенциально опасные медицинские устройства, даже те, которые использовались в течение многих лет.

Это означало, что FDA пришлось сделать выбор: регуляторы могут классифицировать ЭСТ как метод высокой степени риска и требовать от производителей оборудования для ЭСТ проведения клинических испытаний, чтобы доказать его безопасность и эффективность (испытания необходимы для всех новых медицинских устройств, определенных в категорию высокой степени риска); или они могут обозначить оборудование только как умеренной степени риска, исходя из массы существующих данных научных исследований.

После спорных слушаний консультативная группа FDA в 2011 году рекомендовала, чтобы устройства для ЭСТ были отнесены в категорию высокой степени риска для всех пациентов.

Эта рекомендация инициировала бурю споров. FDA эффективно вынесла на обсуждение проблему, отказавшись от каких-либо решений — до настоящего момента.

Как уже было сказано выше, в своем новом проекте приказа управление заявляет, что оно соглашается с существующими доказательствами эффективности ЭСТ при лечении взрослых с тяжелой формой депрессии и предлагает, чтобы устройства относились к категории «умеренного риска» для этой группы пациентов.

«Все мы вздохнули с облегчением, — сказал доктор Стивен Сейнер, директор программы психиатрической нейротерапии в больнице МакЛин в Бельмонте, штат Массачусетс, где в прошлом году было проведено 10000 процедур ЭСТ ≠ самое большое количество в США. — Это важное сообщение медицинскому сообществу, что ЭСТ безопасна».

Но регуляторы из FDA отмечают, что их не смогли убедить похожие доказательства важности ЭСТ для пациентов в возрасте до 18 лет и для пациентов с другими психическими заболеваниями. Если этот приказ будет предложен, управление потребует, чтобы производители оборудования для ЭСТ начали клинические испытания для этих показаний. Ожидается, что они откажутся делать это из-за стоимости.

В этом случае врачи все равно смогут предоставить ЭСТ «не по инструкции» пациентам с манией, шизофренией, кататонией или другими состояниями. Но страховые компании могут отказаться платить. И врачи могут беспокоиться о возможностях судебных разбирательств по халатности, если что-то пойдет не так.

«Маркировка ЭСТ как метода «высокой степени риска» для состояний, отличных от депрессии, будет «сковывать» лечение тысяч ужасно больных пациентов, большинство из которых исчерпали все другие варианты», — поделился своим мнением доктор Уильям Макдональд, профессор психиатрии в Университете Эмори.

Как Американская психиатрическая ассоциация, так и Национальный альянс психических заболеваний, ведущая группа потребителей, столкнутся с проблемой из-за приказа FDA и заявляют, что управление должно классифицировать ЭСТ как метод умеренной степени риска для всех состояний, для которых оно обычно используется.

Предотвращение рецидива


Рецидив распространен при лечении ЭСТ, и многие психиатры рекомендуют ежемесячные сеансы «обслуживания» после начального цикла терапии — обычно от 9 до 12 процедур в течение трех-четырех недель.

Но предлагаемый приказ FDA не признает "поддерживающие" сеансы как соответствующие доказанной эффективности и не обозначает их как метод умеренной степени риска. Психиатры также хотят изменить это.

70-летняя Кейт Макдональд из Кембриджа, Массачусетс, посещала поддерживающую терапию в течение более года после того, как она пролечилась с помощью ЭСТ от тяжелой депрессии в больнице МакЛин в сентябре 2010 года. До лечения она потеряла 40 фунтов за пять месяцев и постепенно становилась безразличной и параноидальной. После нескольких процедур у нее был ответ на терапию. «Я могла продолжить разговор. У меня был свет в глазах», – поделилась Кейт. Она убеждена, что ЭСТ спасла ей жизнь.

«Воспоминания, которые я потеряла, почти все связаны со временем, когда я болела», — рассказала Макдональд. Сейчас она состоит в трех волонтерских организациях и говорит, что она так же счастлива, как когда-то была, — «Если бы кто-то сказал мне: “Кейт, ты либо потеряешь целую кучу воспоминаний, либо будешь угнетена и подавлена”, — причем подавлена именно так, как я была во время болезни, — сказала она, — я бы ответила: “Возьми воспоминания”».