Pulsus Paradoxus

Парадоксальный пульс – симптом, характеризующийся снижением САД более чем на 10 мм.рт.ст. во время вдоха каждого дыхательного цикла. Чаще всего регистрируется у пациентов с патологией сердечно-сосудистой (тампонада сердца, констриктивный перикардит), так и с патологией дыхательной (бронхиальная астма, обострение ХОБЛ) систем.

Данный «парадокс» впервые был описан в 1873 году немецким терапевтом Адольфом Куссмаулем, который дал данному симптому такую характеристику «пульс одновременно слабый и нерегулярный, пропадающий во время выдоха и снова появляющийся во время вдоха».

В основе появления парадоксального пульса лежит несколько механизмов, каждый из которых проявляется в разной степени в зависимости от основной патологии (подробнее будет рассмотрено ниже).

Для подробного рассмотрения патогенетических основ механизмов развития парадоксального пульса, предварительно необходимо обозначить основные принципы взаимодействия «лёгкие-сердце» во время непроизвольного дыхательного цикла. Все эти взаимодействия можно разделить на 4 группы:

1. Снижение внутригрудного давления в фазу вдоха влечет за собой увеличение общего венозного возврата и постнагрузки правого и левого желудочков.
2. Увеличение внутрибрюшного давления во время вдоха (за счёт опускания диафрагмы) вызывает увеличение общего венозного возврата и постнагрузки левого желудочка.
3. Увеличение объёма лёгких незначительно увеличивает постнагрузку правого желудочка и уменьшает постнагрузку левого (несопоставимо с вышеописанным увеличением).
4. Вентрикулярное взаимодействие может происходить посредством межжелудочковой перегородки (параллельное) или же посредством малого круга кровообращения (последовательное). Параллельное вентрикулярное взаимодействие связано с небольшим смещением межжелудочковой перегородки в сторону левого желудочка во время вдоха; приводит к снижению заполнения левого желудочка в диастолу. Последовательное бивентрикулярное взаимодействие основано на том факте, что во время вдоха происходит более полное наполнение правого желудочка в сравнении с левым (описано выше), что приводит к повышенному ударному объёму правого желудочка во время вдоха. Благодаря этому в малый круг кровообращения устремляется больший объём крови, происходит повышение преднагрузки левого предсердия, влекущее за собой повышенное наполнение левого желудочка (и, как следствие, повышение его ударного объёма). Но поскольку движение крови по малому кругу происходит в течение нескольких секунд, изгнание повышенного объёма из левого желудочка происходит в фазу выдоха, что объясняет в норме колебания САД в интервале 10 мм.рт.ст.

После рассмотрения механизмов взаимодействия «лёгкие-сердце» во время непроизвольного дыхательного цикла можно перейти к непосредственному объяснению причины появления парадоксального пульса при различных патологиях.

При тампонаде сердца (патологическое состояние, связанное с накоплением крови в полости перикарда и вызывающее сдавление полостей сердца) наибольший вклад в формирование парадоксального пульса будет вносить вентрикулярное взаимодействие (как параллельное, так и последовательное). Это объясняется тем, что будет отсутствовать патологическое воздействие со стороны дыхательной системы (лёгких).

Особенностью возникновения парадоксального пульса при бронхиальной астме является то, что невозможно определить доминирующий механизм формирования. Многочисленные исследования указывают основные патогенетические механизмы формирования парадоксального пульса как патологические колебания внутригрудного и внутрибрюшного давлений, так и изменение вентрикулярного взаимодействия.

Как промежуточный вывод можно отметить тот факт, что однозначного ответа на вопрос механизма формирования парадоксального пульса нет. На сегодняшний день у исследователей есть все пазлы, однако единая картина до сих пор не собрана.

Парадоксальный пульс традиционно измеряется посредством сфигмоманометрии. Плечевая манжета наполняется выше предполагаемого значения САД, затем медленно спускается воздух из манжеты до тех пор, пока не будет услышан первый тон Короткова только во время фаз выдоха пациента. Далее из манжеты выпускается воздух до того значения САД, при котором первый тон Короткова будет слышен как во время вдоха, так и во время выдоха пациента. Как говорилось выше, парадоксальный пульс будет диагностирован в том случае, если различие между значениями САД более 10 мм.рт.ст. Данная процедура повторяется два или три раза для подтверждения симптома.

Однако этот метод имеет ряд недостатков. Во-первых, услышать различия большинство врачей может лишь в случаях, когда парадокс пульса будет составлять более 20-25 mmHg. Во-вторых, у некоторых пациентов слышимость звуков снижена из-за тахипноэ, а также из-за шумной клинической среды (например, отделение ОРИТ, в котором могут оказаться пациенты с тампонадой сердца). Поэтому в современных условиях на помощь врачу может прийти новое медицинское оборудование (например, беспроводной пульсоксиметр).

Важность данного симптома для врачей как терапевтического, так и хирургического профиля, объясняется следующими двумя фактами. Парадоксальный пульс регистрируется у 98% пациентов с тампонадой сердца, а у пациентов с бронхиальной астмой во многих европейских рекомендациях парадоксальный пульс является не только диагностическим критерием, но способом контроля динамики лечения.

Источники

1. Клиническая патофизиология: учебник/ П.Ф. Литвицкий. – М.:Практическая медицина, 2016
2. Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. С. Лилли; пер. с англ.-4-е изд., испр. и перераб. – М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2016
3. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга 1. Введение в клиническую медицину. Основные синдромы / под ред. Р. Харрисона; пер. с англ.-2-е изд., испр. и перераб. – M.:Практика, 2005
4. Olfa Hamzaoui, Xavier Monnet, Jean-Louis Teboul. Pulsus paradoxus. European Respiratory Journal 2013, vol. 42, no. 6, p. 1696-1705