Лечение фармакорезистентных депрессий
Депрессия является одним из самых распространенных психических расстройств. Во всем мире, по оценкам ВОЗ, расстройствами депрессивного спектра страдают более 300 млн человек из всех возрастных групп. В клинике депрессивного состояния могут быть аутоагрессивные тенденции, которые зачастую реализуются. Ежегодно около 800 000 человек погибают в результате самоубийства — второй по значимости причины смерти среди людей в возрасте 15‒29 лет.
В странах Западной Европы распространенность депрессивных расстройств у взрослого населения в течение 12 месяцев составляет 9,3 %, а в течение жизни — 18 %. В США затраты на медикаментозное лечение данной нозологии составили 42,3 млрд долларов в 2003 г. и 47,7 млрд долларов в 2009 г. Приблизительно у 12 % пациентов, несмотря на проводимое лечение, отмечается затяжное безремиссионное течение. Поэтому встал вопрос о применении некоего радикального средства для лечения депрессивных расстройств. Таким способом стало применение психохирургического лечения.
В 1976 году ВОЗ дала определение психохирургии как «избирательного хирургического удаления или разрушения элементов проводящих нервных путей в целях воздействия на поведение». Английский Королевский колледж психиатров дал следующее определение: «хирургическая операция, включающая деструкцию тканей головного мозга в целях редуцирования проявлений определенных психических расстройств и проводимая с помощью стереотаксических методов, позволяющих точно локализовать участок, подлежащий деструкции».
Ведущими операциями при тяжелой фармакорезистентной депрессии являются передняя капсулотомия, передняя цингулотомия, субкаудальная трактотомия, лимбическая лейкотомия. При первых трех операциях положительный результат достигается в 55‒65 % случаев, при лимбической лейкотомии — в 78‒90 %. Все оперативные вмешательства проводятся билатерально с использоанием многоцелевого стереотаксического МРТ-наведения.
Наиболее часто встречающимися побочными эффектами после проведения операций являются: головная боль (купируемая анальгетиками класса НПВС) в 10 % случаев и чаще у лиц старше 50 лет; нарушение функции тазовых органов, продолжающееся до недели, в 30 % случаев; увеличение массы тела в 12,5 % случаев. В послеоперационном периоде существенных изменений личности (исследовано более 1 300 пациентов) не отмечалось.
Хирургическое вмешательство осуществляется при помощи стереотаксической системы. Доступ к структурам выполняется через фрезевые отверстия, локализация которых определяется во время предоперационной подготовки. В качестве метода воздействия на мишень использовалась криодеструкция с формированием очага крионекроза объемом 1 см3.
Клинический пример
Больной З., 29 лет. С 18-летнего возраста стала отмечаться депрессивная симптоматика (сниженное настроение, тоска, ангедония, мысли о нежелании жить). Четырежды госпитализирован в психиатрические стационары, дважды недобровольно, после попыток суицида. Депрессия по шкале MADRS расценивалась как тяжелая (41 балл). Принимал антидепрессанты (СИОЗСН, ТЦА), нейролептики (рисперидон, трифтазин, галоперидол), нормотимики (карбамазепин, вальпроевая кислота, лития карбонат). На фоне лечения в стационаре и амбулаторно улучшения в состоянии были кратковременными и непродолжительными. Была предложена и выполнена операция билатеральная лимбическая лейкотомия с очагом криодеструкции 1 см3. После оперативного вмешательства симптоматика редуцировалась в течение месяца и не отмечается до настоящего времени (период наблюдения более двух лет).
Список литературы
1. Cohen RA, Kaplan RF, Moser Dj, Jenkins MA, Wilkinson H: Impairments of attention after cingulotomy. Neurology 53:819-824, 2009
2. Devin K. Binder, M.D., Ph.D., Bermans J. Iskandar, M.D. Modern neurosurgery for psychiatric disorders, Vol. 47, No 1, 2010.
3. http://www.stereotaxis.com/
4. Клинический случай предоставлен Институтом мозга человека РАН.
