Как постигать медицину: эндокринология

Сэр Уильям Ослер однажды сказал, что медицина — это наука неопределенности и искусство вероятности. Мне очень нравится эта цитата. Прошло уже больше 100 лет. Прогресс не стоит на месте. С нами вся сила доказательной медицины. Теперь у нас есть моноклональные антитела, робот-ассистированные операции и настойка боярышника. Тем не менее, на мой взгляд, цитата остается актуальной и в наше время.

В данном обзоре я предлагаю попытаться несколько уменьшить неопределенность и увеличить вероятность успешного ознакомления со столь прекрасной сферой человеческой деятельности, как медицина. Как дорогой читатель мог догадаться из названия, большая часть текста будет посвящена эндокринологии, самому занимательному разделу медицины (персональное мнение). Вместе с тем многие аспекты, которые я затрону, являются актуальными и для других разделов внутренних болезней.

Почему эндокринология?

Вопрос выбора медицинской специальности для каждого является индивидуальным. Когда специальность выбирал я, то не хотел фокусироваться на чем-то изолированном, постепенно забыв все остальное. Гормоны же осуществляют регуляцию функций всех систем органов человеческого организма. Соответственно, чтобы хорошо разбираться в эндокринной патологии, необходимо знать на достаточном уровне и все смежные специальности — от офтальмологии до гнойной хирургии.

По прошествии времени я не разочаровался в специальности ни на йоту и меня по-прежнему захватывает ее многообразие. Кроме того, своеобразным бонусом является то, что вам всегда есть о чем поговорить с коллегами практически любой другой специальности. Безусловно, в своей профессиональной деятельности врачи всех специальностей общаются друг с другом, так или иначе. Но вы не так часто можете увидеть пульмонолога и гастроэнтеролога, ведущих пациентов совместно. Кардиологи не самые частые участники гинекологических консилиумов. В случае же эндокринологии, особенно работая в крупном центре, вы будете постоянно вовлечены в общение с большинством окружающих вас коллег. Это будет требовать от вас не только высокого знания своей специальности, но и хороших коммуникативных навыков (soft-skills).

Бытует мнение, что эндокринологи ничем, кроме сахарного диабета и патологии щитовидной железы, не занимаются. Безусловно, рутины, как и везде, хватает. Бывают дни, когда весь прием составляют пациенты без специфических жалоб, которые убеждены, что все проблемы в их жизни связаны с гормонами, имеющие в лучшем случае банальный аутоиммунный тиреоидит. Но так бывает не всегда. Бывает, что вы приходите на следующий день на работу, с утра играетесь со схемами инсулинотерапии у пациента, получающего супрафизиологические дозы глюкокортикостероидов по поводу онкогематологической патологии, затем обсуждаете с кардиологом варианты антиаритмической терапии у пациента с амиодарон-индуцированным тиреотоксикозом тип 2 и возможности коррекции нарушений фосфорно-кальциевого обмена у пациента с ХБП, после чего описываете периоперационное ведение для профилактики надпочечниковой недостаточности у пациента с АКТГ-продуцирующим образованием средостения, спешите в реанимацию к пациенту с подозрением на инсулиному, во время которой вам звонят неврологи, чтобы согласовать гормональное обследование у пациента с выявленной инциденталомой гипофиза, а в дверях вас ловит коллега и просит посмотреть пациентку с нарушением менструального цикла и бесплодием. Затем вы смотрите на часы — еще только 11 часов утра. Вот именно такой разброс и заставляет меня считать эндокринологию самой интересной специальностью.

И это, кстати, мы еще не затрагивали темы заместительной гормональной терапии гендерно-инконгруэнтных людей, особенностей ведения пациентов, предпочитающих фармакологическую стимуляцию набора мышечной массы, и других последствий ятрогенного использования гормональных препаратов, которые встречаются гораздо чаще, чем вы думаете.

С чего начать?

Начать необходимо с основ. В первую очередь, со всех тех фундаментальных дисциплин, которые изучаются на первых курсах: физиология, гистология, биохимия, патофизиология, молекулярная биология и т. д. Также не лишним будет вспомнить углеводный, липидный, белковый, фосфорно-кальциевый обмены, кислотно-основные взаимоотношения и дальше по списку, регуляцию всего гомеостаза и репродукции. Но это не означает, что такие разделы, как анатомия, можно забыть, как страшный сон. Например, при трактовке результатов артериально-стимулированного забора крови в рамках топической диагностики органического гиперинсулинизма не лишним будет помнить про ветви чревного ствола, верхнюю брыжеечную артерию и их связь с отделами поджелудочной железы. При ведении пациента с гормонально-активными макроаденомами гипофиза на тактику, помимо факта гормональной продукции, нередко влияет и взаимоотношение опухоли с окружающими структурами, которые вы должны себе представлять.

Кроме того, важно знать основы медицинской статистики: чувствительность, специфичность, абсолютный и относительный риск, отношение шансов, типы клинических исследований, иерархию доказательств, вот это вот все. Нужно ориентироваться в этих понятиях, чтобы быть готовым к случаям, когда вас будут пытаться обмануть.

Что делать дальше?

Я позволю себе не останавливаться на том, что вы должны видеть и вести как можно больше пациентов, участвовать во всех возможных обсуждениях сложных клинических случаев и, по возможности, отслеживать их исходы. Это достаточно банально и актуально для любой специальности.

Перейдем к профессиональной литературе. Здесь сразу нужно оговориться, что вам необходимо знание английского языка — без вариантов. Все достойные источники информации написаны именно на нем. Это не означает, что вы должны быть способны прочесть Шекспира в оригинале или различать Standard British от акцентов глубинки США. На самом деле, зная медицинскую терминологию, базовые глаголы и предлоги, вы уже можете читать зарубежную литературу на уровне гайдов. А это уже неплохо. Для критических обзоров, авторских блогов и прочей подобной литературы нужен уровень повыше, но все придет с практикой.

Безусловно, сначала имеет смысл прочитать учебники для понимания фундаментальных вещей и патогенеза. Можно начать с Национального руководства по эндокринологии (под редакцией И. И. Дедова и Г. А. Мельниченко). Есть неплохие переведенные на русский язык учебники: Эндокринология по Вильямсу (Williams textbook of Endocrinology), Базисная и клиническая эндокринология Гарднера и Шобека (Greenspan's Basic & Clinical Endocrinology, David G. Gardner/Dolores Shoback), Патофизиология эндокринной системы Кеттайла и Арки (Endocrine Pathphysiology, William M. Kettyle/Ronald A. Arky).

Но рекомендовать вам, что про диффузный токсический зоб нужно прочитать главу в монографии этого автора в версии такого-то года, а про деструктивные тиреоидиты уже нужно искать другую монографию, я воздержусь.

Эндокринология — одна из самых быстроразвивающихся сфер медицины. Регулярно выходят новые клинические рекомендации различных профессиональных сообществ, изменяются пороговые значения диагностических тестов, формулировки диагнозов, акценты в терапии. К сожалению, ни один учебник не успевает за этим. Типичная история из жизни автора текста: мне периодически дарят учебники по эндокринологии, я их открываю, вижу устаревшие показатели, раздражаюсь, и книги отправляются пылиться куда-нибудь подальше.

Так что после того, как вы прочитали и усвоили основы, дальнейшее чтение — клинические рекомендации. Начать можно с отечественных клинических рекомендаций, размещенных на сайте Эндокринологического научного центра: https://www.endocrincentr.ru/specialists/science/nauchnye-publikacii/konsensusy-i-klinicheskie-rekomendacii. Как минимум, мы практикуем в этой стране, так что это знать вы должны.

Практически все зарубежные гайды есть в свободном доступе. Достаточно просто вбить в строку поиска интересующую вас патологию с добавлением «guideline». Более систематический путь — заходить на сайты профильных организаций и уже читать то, что они выпустили. Однозначно стоит ознакомиться с рекомендациями следующих профессиональных сообществ: American Thyroid Association (АТА), European Thyroid Association (ETA), American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Society of Endocrinology (ESE), Endocrine Society, US Preventive Services Task Force (USPSTF), American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Список далеко не окончательный, сообществ достаточно много.

Превентивно хочу дать совет коллегами, которым еще не доводилось работать с гайдами. Открыв, например, последний гайд ADA 2018 по ведению пациентов с сахарным диабетом, можно ужаснуться от сотен страниц мелкого текста. Это не должно вас пугать. Вам не нужно их зачитывать от корки до корки. Обычно в начале или в конце рекомендаций есть резюме с основными тезисами. Изучите их, посмотрите таблицы, схемы и прочую инфографику. И уже за непонятными моментами или если есть желание копнуть поглубже переходите к тексту.

Любопытно отметить, что нередко гайды по одной теме, выпущенные различными организациями, противоречат друг другу. Это приводит к баттлам по фактам между экспертами, за которыми любопытно наблюдать. Особенно, если доля коммерческой составляющей в дебатах не очень большая.

Когда вы ознакомитесь с гайдами, то дальше начинается свободное плавание. Вы можете отслеживать результаты текущих крупных клинических исследований, публикации по интересующим темам в значимых журналах, авторские блоги, мнения экспертов и т. д.
К счастью, для этого сейчас есть очень много возможностей.

На что следует обратить внимание?

Я не претендую на исчерпывающий список агрегаторов медицинской информации и полезных ресурсов, но приведу несколько актуальных ссылок: Medscape.org, Hstalks.com, Clinicalkey.com, Uptodate.com, Cochrane.org, Coursera.org, Empr.com, Osmosis.org. Не все эти ресурсы находятся в свободном доступе, но при должном желании этот доступ можно получить тем или иным способом.

В особенности рекомендую Medscape.org. Если вы еще не зарегистрированы на нем, то нужно это сделать. Это крупный агрегатор медицинской информации. Здесь можно найти последние новости по любой выбранной специальности, блоги экспертов, статьи MEDLINE, клинические случаи и многое другое. В разделе «CME» представлено огромное количество лекций, интерактивных кейсов и статей для самостоятельного обучения, по результатам которых вы можете зарабатывать кредиты. Не то чтобы они котировались в нашей стране, но все равно приятно.

Есть очень полезные онлайн-курсы на Coursera.org. Очень рекомендую курсы «Diabetes — a Global Challenge» Копенгагенского университета и «Clinical Problem Solving» Калифорнийского университета. Слушаете лекции, выполняете задания, (иногда) сдаете экзамены и получаете сертификат о прохождении курса. Когда я начинал им пользоваться лет 7 назад, сертификаты можно было получать бесплатно. Сейчас там они платные, но можно подать заявку на бесплатное прохождение.

Интересный проект — Osmosis.org. Даже если не пользоваться их сайтом (там платный контент), у них есть канал на YouTube с очень красивыми информативными роликами по различным специальностям, в том числе по эндокринологии. Очень рекомендую.

Еще хочу отметить Prognosis и Clinical sense — классные приложения для смартфонов для решения клинических задач с последующими их разборами по большинству медицинских специальностей. Стоит их прорешать и оценить логику разбора клинических ситуаций.

Возвращаясь к роликам с YouTube, мне очень нравится канал Эрика Стронга: https://www.youtube.com/channel/UCFq5vPnNRNNNysLrktz4aSw. Доктор с очень большим кругозором делает классные видео-разборы. Настоятельно рекомендую к просмотру вне зависимости от вашей специальности.

Дабы автора текста не обвинили в русофобии из-за отсутствия ссылок на русскоязычные ресурсы, привожу следующий источник. Руководствуясь принципом «не можешь победить — возглавь», я начал вести свой блог по эндокринологии. Свежие новости, клинические рекомендации, вопросы реальной клинической практики, тесно связанная с последней рубрика «негативной эндокринологии» и не только. Ссылки: https://vk.com/fun_with_medicine и https://t.me/funwithmedicine

Небольшие комментарии по ряду разделов эндокринологии

Диабетология — это то, что обычно будут ждать от вас коллеги. И этот раздел вы должны знать очень хорошо. Начиная от четких рекомендаций по модификации образа жизни у пациентов с сахарным диабетом (СД) типа 2 до схем инсулинотерапии при критических состояниях. Так что последние версии отечественных алгоритмов и гайдов ADA вы должны знать детально.
Хотя появляются все более совершенные инсулины, улучшаются способы определения гликемии и фиксации этих результатов, инсулиновые помпы становятся все более технологичными, ведутся работы по совершенствованию искусственной поджелудочной железы, трансплантации β-клеток, созданию вакцин, ведение пациентов с СД типа 1 мало изменилось за последние десятилетия. Базисом является адекватная инсулинотерапия. Основы ее описаны во всех учебниках, эффективность приходит с опытом. Во многом инсулинотерапия так и остается искусством.

И напротив, вокруг СД типа 2 происходит много всего интересного. Большие деньги в этой отрасли стимулируют фармкомпании искать новые препараты, проводить клинические исследования, так что доказательной базы здесь очень много. Основные трайлы и их результаты вы должны знать, чтобы ориентироваться в специальности. UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE, ORIGIN, STENO, EXAMINE, SAVOR, EMPA-REG, LEADER, CANVAS и т. д. Для вас это должен быть не просто набор слов, а вполне реальные данные. В целом по второму типу хочу отметить, что главные аспекты здесь все больше смещаются в сторону кардиологии, так что ее вы тоже должны знать на уровне. Мне понравилось высказывание экспертов, что СД тип 2 — это хронические заболевание, ассоциированное с очень высоким кардиоваскулярным риском. И гипергликемией.

Тиреоидология. Самой частой причиной обращения к эндокринологу является не СД, а именно патология щитовидной железы. А если быть совсем точным, то подозрение на патологию щитовидной железы пациентом или направившим его специалистом. С одной стороны, тиреоидология не кажется очень сложной: всего один препарат при снижении функции щитовидной железы, не так много вариантов терапии тиреотоксикоза, достаточно четкие алгоритмы ведения узловых образований.

С другой стороны, есть определенные проблемы. Одной из них является то, что левотироксин уже является самым часто назначаемым препаратом (в США). Уж не сочтите меня сторонником конспирологических теорий, но производителям не очень интересны дальнейшие клинические исследования — препарат все назначают и так. По этой причине в тиреоидологии количество ретроспективных исследований и мета-анализов на порядок превышает количество рандомизированных клинических исследований (РКИ). И новых РКИ в ближайшее время не ожидается. Следствием этого является то, что очень многие положения базируются не на доказательствах, а на мнениях экспертов. А экспертов всегда много. На последнем конгрессе Европейского эндокринологического общества были забавные дебаты экспертов — обсуждали, нужно ли лечить субклинический гипотиреоз. Выступает первый эксперт: показывает десятки слайдов с результатами мета-анализов, подтверждающих, что левотироксин однозначно нужен и улучшает исходы. Второй эксперт сменяет первого со своими десятками слайдов мета-анализов о том, что назначение левотироксина не улучшает исходы, а вот к фибрилляции предсердий и остеопорозу приводит. Как-то так. И это самый высокий уровень. Что уж говорить о бесчисленном количестве шарлатанов, которые паразитируют в этой сфере. Дебри тиреоидологии темны и полны ужасов.

Еще одной проблемой является то, что тиреоидный статус у пациентов зачастую оценивается на фоне большого количества факторов, которые могут искажать результаты лабораторного определения ТТГ и гормонов щитовидной железы (сопутствующая эндокринологическая и соматическая патология, прием препаратов, БАДов и т. д.). Это сочетание приводит к высокой частоте ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

Поэтому в тиреоидологии очень важно сохранять здравый смысл, критически оценивать и перепроверять всю поступающую информацию. Впрочем, как и в любой другой сфере.

Несколько слов о пациентах

Ввиду того, что все что-то слышали про гормоны, но мало кто представляет, что они делают, нередко на прием к эндокринологу приходят пациенты с разнообразными неспецифическими жалобами и святой уверенностью, что все они вызваны гормональными проблемами. Особенно они в этом уверены, если были к вам направлены врачом. Не подумайте, что мне чужда деонтология или во мне говорит снобизм. К сожалению, коллеги других специальностей не всегда хорошо осведомлены о базовых аспектах эндокринологии и часто в непонятных клинических ситуациях отправляют пациента исключать эндокринную патологию без особых к этому показаний. В такой ситуации есть несколько путей дальнейшего развития событий. Один из них — пациенту назначаются все гормональные анализы, имеющиеся в лабораторном бланке. Альтернатива — поговорить с пациентом и, возможно, ограничиться небольшим клиническим минимумом. Первый подход очень приветствуется коммерческими центрами, но чреват неприятными последствиями. Многие гормональные исследования требуют определенных условий забора биоматериала (время суток, день цикла, положение тела). Когда все сдается за раз, то чем больше вы назначите гормональных исследований, тем выше шанс того, что что-то придет вне референса при отсутствии реальной патологии. А когда пациент, уверенный в наличии у себя проблем с гормонами, видит ненормальный результат анализа, происходит фиксация, которая может привести к трате огромного количества времени, денег и нервов на «лечение» цифры на бумажке. После этого очень много сил уходит на то, чтобы убедить пациента в отсутствии у него эндокринной патологии.

Еще следует принять во внимание следующий аспект. Есть несколько эндокринных нозологий, при которых, помимо продолжительности жизни пациента, вы можете существенно улучшить ее качество здесь и сейчас. Любой практикующий эндокринолог знаком со следующей ситуацией: к вам на прием приходит пациент с яркой клиникой тиреотоксикоза на фоне дебюта диффузного токсического зоба, и вы назначаете ему стандартную тиреостатическую терапию в сочетании с β-блокаторами. И хотя терапия достаточно банальна и не требует от вас чего-то сверхъестественного, вы знаете, что когда пациент придет на повторный прием, вы станете его лучшим другом. Аналогичная ситуация с назначением заместительной гормональной терапии при выявлении надпочечниковой недостаточности или инсулинотерапии при впервые выявленном СД с большими симптомами.

К сожалению, процент заболеваний, при которых вы можете добиться клинически ощутимого пациентом эффекта от вашей терапии, не так велик. Умеренная гипергликемия не болит. Дислипидемия не болит. Остеопороз не болит (до развития переломов). Нарушения тиреоидного статуса не болят. Отсюда несколько выводов. Первый и очевидный — патология часто будет диагностироваться уже на стадии развития осложнений, которые вызывают симптомы. Второй — пациенты не всегда по достоинству оценят вашу оптимальную терапию, так как она не сильно будет сказываться на их самочувствии. А это влияет на приверженность терапии. Для поддержания комплаенса важно проводить ликбез об основах заболевания и объяснять пациенту, зачем ему принимать тот или иной препарат, а не просто механически выписывать назначения.

Ну и еще несколько практических моментов

— Если у вас есть адекватный наставник, никогда не стесняйтесь спрашивать непонятные вам вопросы. Почему был установлен именно такой диагноз, назначена именно такая терапия, принято такое клиническое решение? На чем оно было основано? Клинические рекомендации, личный опыт или наставления покойного Бориса Вениаминовича (имя взято рандомно, ни одного Бориса Вениаминовича не хотел обидеть)? Это будет полезно и вам, и вашим старшим коллегам.

— Не расстраивайтесь, если на первых порах ваши ощущения от пальпации щитовидной железы будут расходится с результатами УЗИ. Чувствительность пальпации узлов щитовидной железы размером до 2 см менее 50 %. Конечно, она растет с опытом. После нескольких тысяч пропальпированных щитовидных желез освоитесь.

— Квалификация эндокринолога СТРОГО обратно пропорциональна количеству назначаемых им гормональных исследований. Когда ко мне приходит пациент со стопкой анализов, начиная от С-пептида, заканчивая серотонином, я всегда уточняю, сдал ли он их самостоятельно или по направлению врача. При втором варианте я позволяю себе не так внимательно вчитываться в предоставляемые консультации и эпикризы. Обычно это либо коммерция, либо гипоскиллия. Впрочем, бывают исключения.

— Старайтесь мыслить проспективно. Каждый назначаемый вами анализ должен влиять на тактику. Получив результат А — вы действуете так, получив результат В — иначе. Если вне зависимости от результата ваша тактика не меняется, подумайте еще раз, нужно ли вам это исследование. Например, если у пациента с гипотиреозом увеличен ТТГ и снижен fT4, то определение уровня fT3 не даст вам никакой дополнительной информации, вы назначите левотироксин в любом случае.

— При патологии щитовидной железы не забывайте про синдром эутиреоидной патологии. Гормоны могут быть изменены из-за воздействия сопутствующей патологии или приема препаратов на периферическую конверсию Т4 ➝ T3 или на функцию гипофиза. Например, при назначении амиодарона может быть несколько увеличен уровень ТТГ, наряду с увеличением уровня fT4 и снижением уровня fT3. Это следствие действия препарата, а не тиреоидной патологии.

— Помните, что когда женщине репродуктивного возраста с сохранным менструальным циклом назначается исследование гонадотропной функции, где-то в мире грустит один эндокринолог.

— Большинство профильных организаций не рекомендуют в клинической практике оценку инсулинорезистентности на основании популярных индексов (HOMA-IR, Caro). Особенно этим грешат гинекологи при СПКЯ. Достоверно оценить инсулинорезистентность можно только в ходе клэмп-исследований, которые вы не будете и не захотите проводить, я вас уверяю. Кроме того, наличие инсулинорезистентности без нарушений углеводного обмена не является показанием для назначения метформина — нет доказательной базы. Ориентируйтесь на показатели гликемии. Ниша определения уровней С-пептида и инсулина — диагностика гиперинсулинизма и иногда дифференциальный диагноз между типами СД.

— Пациенты с СД типа 2, получающие антигипергликемическую терапию, не ассоциированную с развитием гипогликемии, то есть все препараты, кроме инсулина и препаратов сульфонилмочевины, не нуждаются в регулярном самоконтроле гликемии. Используйте гликированный гемоглобин.

— Не забывайте про адекватную антигипертензивную терапию и назначение статинов у пациентов с СД старше 40 лет.

— Помните, что в большинстве случаев референсный диапазон включает в себя 95 % популяции (привет нормальному распределению). Соответственно, 2,5 % популяции могут иметь значения показателя выше референса, а 2,5 % — ниже при отсутствии патологии. Это важно учитывать при редких заболеваниях. Например, 2,5 % популяции с уровнем инсулиноподобного фактора роста-1 выше референса больше, чем пациентов с акромегалией.

— Очень много ошибок в медицине совершается из-за недостаточного уровня самокритики. Всегда нужно сомневаться в своем решении, рассматривать альтернативные варианты и их вероятность, оценивать последствия ваших решений. Очень часто возникает ситуация, когда врач после того, как принял клиническое решение и дал рекомендации пациенту, забывает о нем и не отслеживает исходы. Это может являться причиной когнитивного искажения и создания иллюзии, что все ваши решения были верными. Увы, это не всегда так. Никогда не нужно терять самокритику, всегда оценивать последствия. Во всяком случае, в спорных ситуациях.

Пожалуй, не буду дальше утомлять читателя практическими моментами. Их очень много. Вы все узнаете по ходу обучения, клинической практики и использования адекватных источников информации.

В качестве заключения

Как сказал известный кардиохирург Майкл Дебейки: «Лучшая медицина — надежная информация». За последние годы на фоне развития информационных технологий и накопления колоссального объема знаний экспоненциальными темпами изменились требования к понятию «хороший врач». Новые данные появляются так быстро, что практически невозможно быть в курсе каждой новой статьи, каждого нового факта даже в рамках одной специальности. Хорошим врачом сейчас является не тот, кто знает больше всех, а тот, кто может найти лучшую информацию наиболее эффективным путем. Вы должны уметь хорошо владеть поиском информации в интернете. А самое главное — быть способным отличить качественный источник и понять, когда стоит включить скепсис.

Да пребудет критическое мышление, доказательная медицина и здоровое чувство юмора вместе с вами.