Когда вечеринка закочилась

Публикация: 04.11.2018

35-летняя женщина однажды возвращалась вечером с обычной офисной вечеринки и внезапно почувствовала себя плохо: у неё развился озноб, возникли тошнота, болезненные ощущения в мышцах и колики в животе. Ночью температура поднялась до 38’9С, женщину неоднократно рвало, появились боли в животе и в нижних отделах спины. Утром при госпитализации её состояние оценивалось как средней степени тяжести, температура составляла 37’6С, мышцы живота и спины были умеренно напряжены; артериальное давление – 153/51 мм рт.ст., пульс – 67/мин.

По данным лабораторных анализов: гемоглобин – 138 г/л, лейкоциты – 18,4 х 109/л с долей неётрофилов 63% (палочкоядерных – 27%), тромбоциты – 132 х 109/л; образец мочи получить не удалось, образец кала был отправлен на исследование наличия обычных патогенных микроорганизмов. Был поставлен предварительный диагноз: вирусный гастроэнтерит, пациентке назначили ондасетрон (селективный антагонист 5HT3-рецепторов, противорвотное) и рекомендовали явиться на амбулаторный приём к терапевту через 3-5 дней.

Казалось бы не произошло ничего необычного – пациенты со сходными симптомами поступали в отделение неотложной помощи часто и диагноз «вирусный гастроэнтерит» вполне соответствовал такой клинической картине. Конечно, значительный лейкоцитоз и снижение количества тромбоцитов могли натолкнуть на мысль о более серьёзном воспалительном процессе, но этого не произошло. А вот на следующий день пришли данные биохимического анализа крови: азот крови – 6,1 ммоль/л (норма 7,1 – 14,1), креатинин 230 ммоль/л (21 – 71), АЛТ – 52 Ед/л (12 – 48), АСТ – 248 Ед/л (8 -41), общий билирубин – 60 ммоль/л (3 – 21).

Уменьшение отношения уровня азота крови к креатинину при отсутствии признаков обезвоживания могло быть следствием острого почечного повреждения, причиной которого могли послужить быстро прогрессирующий гломерулонефрит или (если учитывать тромбоцитопению) токсическое поражение почек, например, при внутривенном введении оксиморфона (опиоидный анальгетик). Рассматривая изменения, указывающие на снижение функции печени, может возникнуть мысль об остром гепатите (вирусном или токсическом), хотя для него нехарактерно быстрое развитие изменение функции почек.

Пациентка вернулась в больницу через два дня, тошнота и рвота прошли, однако, боль в спине усилилась и при этом у пациентки не было позывов к мочеиспусканию с момента начала болезни. Был тщательно собран анамнез: женщина до этого вечера сходных состояний не испытывала, единственные патологии – умеренная астма и редкие головные боли. Из лекарственных препаратов принимала монтелукаст (ежедневно) и ибупрофен (от случая к случаю). Употребление алкоголя и наркотиков пациентка отрицала. Семейный анамнез не отягощён, профессиональных вредностей выявлено не было.

Дифференциальный диагноз проводился между тромботической микроангиопатией (тромботическая цитопеническая пурпура или уремический гемолитический синдром); быстропрогрессирующим гломерулонефритом, ассоциированным с тромбоцитопенией, например, в связи с системной красной волчанкой или склеродермией. Тем временем в периферической крови пациентки снизился гемоглобин (до 107 г/мл) и значительно возросло количество ретикулоцитов и шистоцитов (незрелые клетки, возможный признак гемолитической анемии), а прямой антиглобулиновый тест Кумбса оказался отрицательным, это очень важно, так как указывает на микроангиопатические причины гемолиза эритроцитов. При отсутствии внутрипросветных инородных тел причиной такого процесса могут стать тромбоцитарные тромбы, выбрасывающие огромное количество активных цитокинов, разрушающих эритроциты. Но что могло послужить причиной тромботической микроангиопатии (ТМА)?

Пациентку, которая уже была переведена на гемодиализ и принимала метилпреднизолон, ещё раз опрашивали на предмет приёма веществ, способных вызвать лекарственно-индуцированную иммунно-опосредованную ТМА: ципрофлоксацин? гемцитабин? оксалиплатин? джин-тоник? Женщина вспомнила, что незадолго до ухода с вечеринки, она выпила немного водки с тоником, а до этого она впервые употребила этот напиток за 16 месяцев до текущей болезни. И тогда, 16 месяцев назад, у неё также развился озноб, лихорадка, рвота, сильная головная боль и боль в задних отделах шеи. По обращении за неотложной помощью ей был поставлен диагноз «менингит», который был снят после исследования спинномозговой жидкости, состояние больной быстро пришло в норму, ухудшения почечной функции в тот раз не наблюдалось и диагноз более не уточнялся.

Что не так с тоником? – он содержит хинин и даже употреблялся в качестве противомалярийного напитка британскими солдатами в индийских и азиатских колониях, а для избавления от горечи его разбавляли джином. Хинин способен вызвать тромботическую микроангиопатию, как крайне токсичное лекарственное средство. Также он опасен для печени, что объясняет изменение уровней АЛТ, АСТ, общего билирубина в анализах.

Пациентка выписалась через несколько дней, в течение двух месяцев проходила курс гемодиализа, функция почек постепенно восстановилась. Теперь она более внимательно относится к употреблению хинина на вечеринках.

Источник: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcps1606750#

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.
Вам может быть интересно