Соединяя точки
Однажды 46-летняя женщина обратилась за медицинской помощью с жалобами на слабость в конечностях. Три месяца назад у неё уже возникали проблемы со здоровьем: боль в спине на уровне средних грудных позвонков, проблемы со сгибанием ног в тазобедренном суставе, онемение большого пальца правой руки. Болезнь прогрессировала и через два месяца пациентка уже жаловалась на онемение и слабость всей правой руки, слабость левой руки и ноги, слабость мимических мышц, диплопию, а также усилившуюся боль в спине и сильнейшую стреляющую боль в конечностях.
Из анамнеза стало известно, что за последние три месяца женщина потеряла в весе 9 килограмм, но лихорадки, головной боли или ночных потов не отмечала. Она имела целиакию и герпетический дерматит, придерживалась безглютеновой диеты. Вредные привычки и употребление запрещённых препаратов отрицала.
Как же интерпретировать полученную клиническую картину? Первоначальные симптомы – боль в спине, слабость и онемение – характерны для поражений спинного мозга, например, компрессивной миелопатии (вследствие дегенерации межпозвоночного диска, опухоли или эпидурального абсцесса) или некомпрессивных причин (инфекции, аутоиммунного поперечного миелита, кровоизлияния или инфаркта). Диплопия и проблемы с мимикой больше склонны к объяснению через патологию ствола мозга, в то время как прогрессирующую боль в спине можно связать с множественным поражением нервов – полирадикулопатией.
Полирадикулопатия, в свою очередь, также может возникать по разным причинам. Учитывая потерю 9 килограммов, лечащий врач предполагал: наличие злокачественного новообразования (лептоменингеальный карциноматоз, остеосклеротическую миелому или паранеопластический синдром), инфекционные заболевания (болезнь Лайма, ВИЧ-инфекцию, цитомегаловирусную инфекцию), метаболичесие нарушения (диабет), иммунные нарушения (саркоидоз, хроническую воспалительную демиелинизирующую полирадикулонейропатию, васкулит), системные заболевания, ассоциированные с полинейропатией (особенно волчанку). Соответственно, пациентка нуждалась в масштабном обследованию.
По данным осмотра пациентки: АД – 120/78 мм РТ.ст., пульс – 90/мин, ЧДД – 24/мин, температура 36,0°С. Кожа, сердечно-сосудистая, дыхательная системы и желудочно-кишечный тракт – без изменений. Не обнаружены лимфоаденопатия, припухлость или болезненность суставов. Неврологическое обследование показало наличие птоза левого века, слабость мимических мышц и гипестезию на левой стороне лица, остальные функции черепных нервов были сохранны. Также у пациентки была снижена чувствительность к уколам и лёгким прикосновениям большого пальца, предплечья и латеральной области плеча сверху на правой руке, то же самое на 2-5 пальцах левой руки, на коже левого верхнего квадранта живота, на груди слева,на правом бедре и левой стопе. Подошвенные рефлексы – сгибательные, вибрационное чувство сохранны. Данная клиническая картина в большей мере соответствует подострой полирадикулопатии или полирадикулонейропатии. Обследование было продолжено.
По данным лабораторных анализов пациентки показатели клинического анализа крови, печёночных ферментов, электролитов креатинина, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы и мочевины были в норме. Инфекции обнаружены не были, иммуноглобулиновый профиль был нормальным. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела – отрицательно, остальные показатели антител в норме. С-реактивный белок и CA-125 – в пределах нормы. Анализ спинномозговой жидкости показал увеличенное содержание белка 1,50 г/л при норме 0,15-0,45 и немного сниженное содержание глюкозы 3,1 ммоль/л при норме 4,0-6,0, данных за наличие инфекции получено не было.
Рис 1. МРТ малого таза – образования в малом тазу, описанные в тексте.
МРТ головного мозга, позвоночника, плечевого сплетения, выполненная с гадолиниевым контрастом, показала гиперденсные изменения в хвостатом и чечевицеобразном ядрах слева, которые были расценены как аномалии развития. Тем не менее, признаков компрессии спинного мозг или сдавления корешков нервов нет, обнаружилась только умеренная протрузия C4-C5. Электромиография выявила потенциальную фибрилляцию и снижение ответа правой дельтовидной мышцы, бицепса, трицепса, латеральной широкой и большой приводящей мышц бедра.
Рис 2. ПЭТ-КТ с активностью 18-фтодезоксиглюкозы в отверстиях между С2 и С3 (рис. А), С7 и Th1 (рис.В), указаны стрелочками.
Сочетание электромиографических данных с частичной сенсорной деиннервацией наиболее характерно для множественного поражения нервов проксимальнее чувствительных ганглиев. Лечащий врач пациентки предположил, что в данном случае возникла злокачественная инфильтрация нервных корешков в результате распространения солидной опухоли (рака груди или лёгких, меланомы), лейкемии или лимфомы, поэтому дальнейшее обследование пациентки было направлено на онкопоиск. Тщательное исследование кожи на предмет меланомы не дало результатов. Детальное КТ грудной полости, маммография и УЗИ молочных желёз – без особенностей. А вот УЗИ малого таза показало наличие множественных солидных гипоэхогенных образований в матки, напоминающих фиброз. Максимальный размер образования составил 26х38х25 мм. При этом толщина эндометрия была нормальной (4 мм). В правом яичнике были обнаружены два гипоэхогенных васкуляризованных образования размерами до 25 мм, в левом яичнике визуализировалась киста. Найденные патологии могли послужить причиной паранеопластического синдрома или лептоменингеальных метастазов, поэтому пациентка должна была быть срочно обследована на предмет паранеопластических антител, СМЖ должна была быть взята на цитологию.
Однако в это время (5 дней) пациентка получала метилпреднизолон внутривенно (первоначальный диагноз – хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, СIDP), на фоне чего её симптомы вроде бы регрессировали, в связи с чем она была выписана. Но через несколько недель она поступила вновь с более серьёзными нарушениями: недержанием мочи, дисфагией, дисфонией и прогрессирующей слабостью мышц, неврологический статус также ухудшился. Образования яичника были пунктированы и гистологическое, а затем цитометрическое исследование образцов выявило клональную популяцию В-клеток, экспрессирующих ƛ-цепи, что является диагностическим признаком диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы. Биопсия участка нерва также выявила эндоневральную инфильтрацию лимфоцитами и тяжёлую аксональную дегененерацию с макрофагами, набитыми миелином, что было связано с опухолью, и окончательный диагноз звучал как “диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома 4 стадии с нейролимфоматозом”. Это заболевание составляет примерно 35% от неходжкинских лимфом. У 40% заболевших оно не распространяется за пределы лимфатических узлов, у других 40%, наоборот, поражает множество внутренних органов, нервную систему, включая головной мозг. Уровень долгосрочной ремиссии после традиционной химиотерапии составляет около 80%.
Рис 3. Гистология, гематоксилин-эозин, аутопсийный материал. Чёрная стрелочка – волокна корешков спинномозговых нервов, окружённые многочисленными крупными В-клетками (белая стрелочка).
Но этой пациентке не повезло, ей была назначена химиотерапия: ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон и метотрексат в высоких дозах внутривенно – и она восстановилась после 6-ти циклов, симптомы регрессировали, она даже была отправлена на реабилитацию, а через месяц снова дизартрия, боль и онемение, обмороки, нарушение сознания и смерть. При вскрытии нейролимфоматоз был обнаружен в субарахноидальном пространстве, глубоких околососудистых областях, в корешках спинных нервов, в черепно-мозговых нервах.
