Как избежать ошибок при холецистэктомии?
Удаление желчного пузыря — обычное дело. Некоторые врачи совершают по нескольку холецистэктомий в день, другие — в неделю. Сейчас эта операция стала рутинной и считается простой в хирургической практике.
Но не стоит обманываться. В холецистэктомии легко допустить ошибку и неважно, оперирует хирург второй год или у него тридцатилетний стаж — ошибиться может любой.
Важно понимать, что пересечение общего желчного и печеночных протоков, повреждение печени и двенадцатиперстной кишки, кровотечение — все это создает множество проблем для жизни пациента, делает его инвалидом. Ни один врач не хочет такого исхода.
Как избежать ошибок? На этот вопрос мы постараемся ответить в этой статье.
Перед операцией
В июле 2018 года в отношении тактики ведения и хирургического лечения холецистита появились новые международные рекомендации — Tokyo Guidelines 2018. Они доступны в открытом доступе, так что любой желающий может с ними ознакомиться. В Tokyo Guidelines много интересного, но мы остановимся на паре моментов:
- Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед открытой операцией. Малое количество осложнений, меньшая травматизация и более гладкий послеоперационный период. Преимущество лапароскопии очевидно.
- Если пациент считается способным выдержать операцию при остром холецистите, предлагается проводить раннюю операцию независимо от того, сколько дней прошло от начала болезни. Так появляется возможность избежать появления фиброзных пленок и улучшить исход оперативного вмешательства. Никаких 72 часов консервативной терапии не требуется.
Из приведенных выше пунктов можно понять, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия — наиболее предпочтительный вариант лечения пациента с холециститом.
Помимо рекомендаций, нужно быть готовым к тому, с какими трудностями мы можем столкнуться в брюшной полости. Вот самые частые из них:
- Пузырь воспален;
- нарушена анатомия;
- визуализация, мобилизация и препаровка проблематичны
Чтобы не натворить глупостей, в отношении вопросов холецистэктомии хирург должен вести себя как студент или ординатор: бояться совершить ошибку, постоянно освежать свои знания, не стесняться использовать методы инструментальной диагностики и просить помощи от коллег.
Помни, хирург, от твоей осторожности и аккуратности зависит жизнь пациента!
Во время операции
Анатомия — основа хирургии. Незнание хирургом этой науки может привести к катастрофе, а грамотное использование анатомических знаний облегчает лечение и улучшает исход любого заболевания. И холецистэктомия не является исключением.
По отношению к этой болезни были разработаны критерии Critical View of Safety (CVS), которые основаны на четырех анатомических ориентирах:
- Круглая связка печени;
- Борозда Рувье. Она есть у 80 % больных.
Эта вырезка ограничивает ниже нее расположенные печеночно-двенадцатиперстную связку и выше находящиеся пузырь и пузырный проток.
3. Перехоледохиальные венозные сплетения. Есть на общем желчном протоке и отсутствуют на пузырном.
4. Двенадцатиперстная кишка
Отдельно скажем, что важную роль играет визуализация треугольника Кало. Благодаря этому ориентиру можно без страха пересекать пузырные артерию и проток.
1 — треугольник Кало; 2 — пузырная артерия; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток
Не все так просто
Эти знания помогут вам избежать многих трудностей в процессе холецистэктомии, но не всех: атипичная анатомия подстерегает хирурга на каждом шагу.
В таких случаях не стоит торопиться и нервничать: если в больнице есть необходимое оборудование, проведите эндоскопическую ретроградная холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Если же такой возможности нет, вы всегда можете позвать на помощь более опытного хирурга и принять совместное решение.
Источники:
1. Tokyo Guidelines 2018
2. Школа Современной Хирургии. Холецистит.
