История лечения ранений грудной клетки

Ранения грудной клетки — одни из наиболее опасных в практике врача. Близкое расположение жизненно важных органов, богатое кровоснабжение структур, срочность и трудность оказания хирургического пособия, частота и особенности осложнений — эти факторы создают определенные трудности для любого специалиста.

Для того, чтобы понять алгоритм действий врача и компетентно подходить к лечению больного, важно знать историю борьбы человека с этим недугом. Это знание кажется нам чрезвычайно важным и полезным для доктора, и в особенности для хирурга. Обратившись к истории, можно узнать, что ранения грудной стенки чаще всего встречались на поле боя, потому весь опыт оказания помощи пораженному человеку связан с боевыми действиями.

Древние войны

Одно из первых упоминаний проникающего ранения грудной клетки встречается в эпической поэме Гомера «Илиада». Древнегреческий писатель сообщает о травмах легкого и попытке их лечения во время Троянской войны.

Позже, спустя почти 500 лет, в IV веке до н. э. Гиппократ изложил основные принципы лечения посттравматической эмпиемы грудной клетки. Так появился знаменитый медицинский афоризм, который знаком почти каждому хирургу: «ubi pus, ibi evacua» (где гной, там режь).

Во II веке до н. э. древнеримский медик Гален предложил использовать металлические трубки, чтобы дренировать грудную клетку и очистить полость эмпиемы. Его техника дренирования закрепилась на многие столетия и не пересматривалась вплоть до XIX века.

Конфликты в XIX веке

Следующей важной вехой в изучении ранений грудной клетки стал XIX век. Военно-хирургическая практика во время наполеоновских войн взяла на вооружение исследование снарядов, проникающих в грудную полость, и этот подход увеличил выживаемость раненых при такой травме на 20 %. Также улучшению выживаемости способствовало изобретение резиновых трубок, шприца и инъекционных игл в середине XIX века.

Однако, несмотря на определенные успехи, к середине столетия повреждение грудной клетки все так же оставалось опасной, зачастую смертельной травмой. В английских экспедиционных войсках во время Крымской войны (с 1853 по 1856 год) до 80 % солдат погибали именно по этой причине. Летальные исходы у солдат с обработанными ранами грудной клетки во время Гражданской войны в США (1861–1865 гг.) составляли чуть более 60 %.

Методы торакоцентеза, дренирования, фенестрации, декортикации и торакопластики для лечения травм груди и их осложнений начали развиваться только в конце XIX века. Но их разработка имела лишь теоретический характер: из-за отсутствия действенных методов анестезии хирурги старались избегать оперативных вмешательств на органах грудной полости.

Этот этап был пройден только в начале XX века.

Опыт Первой мировой войны

Одна из самых кровопролитных и жестоких, Первая мировая война ужасает количеством человеческих жертв. Не последнюю роль в общей летальности сыграли травмы грудной клетки.

Среди 11 миллионов ранений, полученных во время Первой Мировой войны, 6 % были связаны с грудной клеткой. В отличие от общей смертности в 8 %, ранения в грудную клетку вызывали смерть более чем в 50 % случаев. Бóльшая смертность была только при ранениях живота — 68 %. Один из основоположников торакальной хирургии, немецкий врач Фердинанд Зауэрбрух, в 1914 году насчитал 300 мертвых солдат на поле боя и обнаружил 122 (37 %) с огнестрельными ранениями в грудь, а общая смертность от ранений в грудную клетку составляла от 24 до 27 % для британских экспедиционных сил и армии США соответственно.

Основными причинами смерти во время Первой мировой войны были кровотечение и эмпиема, при этом осколки и другие артиллерийские орудия были более опасными, чем снаряды стрелкового оружия: около 66 % всех выживших после травмы грудной клетки были подвергнуты воздействию стрелкового оружия.

В первых медицинских наблюдениях, опубликованных в 1914–1915 гг., была озвучена идея не вмешиваться в закрытый пневмоторакс, а открытые проникающие ранения грудной клетки предлагалось временно закрывать швом. Также рекомендовалось обезболивание морфином. По данным английских медицинских источников, никто не устанавливал дренажную систему в грудную клетку. Это приводило к частым эмпиемам и высокой летальности вплоть до 1918 года.

В свою очередь немецкие военные хирурги решили вставить в полость грудной клетки резиновую трубку, наружный конец которой располагался в банке с водой. Такую дренажную систему разработал немецкий хирург Бюлау еще в середине XIX века — это помогло уменьшить уровень смертности и частоту осложнений. К слову, дренаж по Бюлау до сих пор является одним из лучших методов дренирования грудной клетки.

Даже во время войны экстренная торакальная хирургия являлась скорее исключением, нежели правилом: хирургические вмешательства были показаны только в случаях сильного кровотечения и неконтролируемого пневмоторакса. До 1916 года в больницах не проводилось никаких крупных операций по торакальному профилю.

В первые годы войны проводились редкие экстренные торакотомии, накладывались швы на ранения паренхиматозных органов, были попытки проведения ИВЛ, но все это носило скорее экспериментальный характер. К концу войны ситуация изменилась. В 1918 году появились американские рекомендации по торакальной хирургии, которые изменили подход к лечению ранений грудной клетки и посттравматической эмпиемы. Торакопластика и дренирование эмпиемы через торакотомный доступ стали рутинными процедурами. Это привело к быстрому падению смертности до 15 %. Лучевые методы диагностики и микробиологические исследования также способствовали улучшению выживаемости.

Опыт Первой мировой войны уменьшил страхи и сделал торакотомию возможной, выполнимой и относительно простой процедурой.

Вторая мировая война

Вторая мировая война произвела настоящую революцию в лечении ранений грудной клетки и в торакальной хирургии в целом. Ранее неотложная хирургическая активность по поводу ранений грудной клетки ограничивалась закрытием зияющих ран грудной клетки, гемостазом и рутинным дренированием пневмоторакса по Бюлау. Кровь в плевральной полости из-за возможного продолжающегося кровотечения и нарастающей дыхательной недостаточности считалась бомбой замедленного действия, потому рекомендовалось ее ранняя эвакуация.

Одним из нововведений времен Второй мировой войны стало использование местной анестезии и эндотрахеального наркоза в торакальной хирургии. Применялся новокаин для межостальной блокады, появилось оборудование для проведения эндотрахеальной интубации и последующего наркоза. Не менее важным событием можно считать начало применения антибактериальной терапии: для лечения больных использовались антибиотики из группы сульфаниламидов и пенициллинов.

Корейская война

Снижение смертности от ранений грудной клетки до 5 % — яркий пример успешного обобщения всех накопленных знаний и грамотной проработки алгоритмов действий.

Улучшились эвакуационные мероприятия, благодаря чему увеличился процент выживаемости тяжелобольных пациентов — их просто вовремя доставляли в стационары. Торакотомия стала более частой операцией (ведь большинство больниц имели технические возможности для ее выполнения), стали проводиться операции на органах плевральной полости.

С развитием антибиотикотерапии появились и новые способы введения антибактериальных препаратов, в том числе внутриплевральный способ.

Что в итоге?

Последующие боевые конфликты и моменты затишья между ними позволили закрепить успех прошлых достижений и создали условия для существования современной торакальной хирургии и адекватного лечения ранений грудной клетки в военное и мирное время.

Современная хирургия ранений несовершенна. Еще многое нужно пересмотреть, что-то — открыть. Но также важно знать истоки и быть знакомым с опытом прошлых поколений, чтобы избежать ошибок в будущем.

Список литературы:

1. Hewson, W The Works of William Hewson, F.R.S. Edited by George Gulliver, F.R.S. London: Sydenham Society, 1846
2. King, J.D., and Harris, H. War wounds of the chest among marine and naval casualties in Korea. Surg. Gynec. Obstet., 1953, 97: 199
3. Valle, A.R. An Analysis of 2,811 Chest Casualties of the Korean Conflict in Recent Advances in Medicine and Surgery, Based on Professional Medical Experiences in Japan and Korea 1950-1953. Vol. 1, Medical Science Publication No 4. P.411. Washington, D.C.% Army Medical Service Graduate School, 1954
4. Military Medical Manual. Pp 332-359. Harrisburg. Pa.: Military Service Publishing Co., 1941.
5. Barnes J.K. The Medical and Surgical History of the Rebellion. Part 2, vol II, p.15. Surgical History. Washington D.C.: U.S. Army, 1876
6. Report to the Surgeon General of the Army 1900, p. 328
7. The Medical Department of the U.S. Army in the World War. Surgery, 1927, 2%: 185
8. Battle Casualties in Korea. Vols. I, II, III and IV. Washington, D. C.: Army Medical Service Graduate School, 1954.
9. Hardaway, R. M. Care of the Wounded in Viet Nam. Med. Soc. Chir, 1918, 44: 205. Manhattan, Kansas: Sunflower University Press, 1988.
10. Idem. Viet Nam wound analysis. J. Trauma, 1978, 18:
11. Idem. Treatment of war wounds. Milit. Surg., 1944, 95: 37-42.
12. Medical Department of United States Army, Surgery in World War II. Office of the Surgeon General, U. S. Army, Washington, D. C. 635-643.
13. Idem. A new approach to ARDS. Crit. Care Med. , in press.
14. Planning for Combat Stress Control. Department of the Army Memorandum, 14 February 1991.