Проведение иммунизации населения от коронавируса приобретает характер «скорейшего одобрения» еще до окончания клинических испытаний. Но ученые заявляют, что это может лишь затруднить изучение долгосрочных последствий заболевания и вакцинации.

После получения шквала положительных результатов клинических испытаний вакцин от COVID-19, разработчики сейчас добиваются разрешения «экстренно использовать» их. Результатом, в перспективе, может стать применение этих вакцин на десятках миллионов людей. Однако ученые опасаются, что реализация такой ранней массовой иммунизации поставит под угрозу текущие клинические испытания, которые стремятся окончательно доказать эффективность вакцин.

После того, как 9 ноября были обнародованы первые данные, полученные в ходе третьей фазы клинических испытаний вакцин, компании Pfizer и BioNTech обратились к регулирующим органам за разрешением «экстренного применения» своих вакцин в соответствии со складывающейся в мире ситуацией. Ожидается, что другой ведущий разработчик вакцины, Moderna, осуществит такой же запрос в течение нескольких недель.

Как только вакцина получает экстренное одобрение, на разработчиков оказывается давление с предложением иммунизировать участников испытаний, получавших плацебо. Но если, в ходе испытания, слишком большое количество людей переходят в группу вакцинации, у компании нет более возможности располагать достаточным количеством данных для определения долгосрочных результатов (т.е. нарушаются условия проведения плацебо-контролируемого исследования — прим.перев.), таких как, безопасность, продолжительность защитного действия вакцины, а также — предотвращает ли вакцинация инфицирование или просто смягчает симптомы болезни.

Как заявляет Клаус Штер, ранее возглавлявший разработку вакцин в фармацевтической фирме Novartis в Кембридже (штат Массачусетс), а ныне в отставке, это является настоящей дилеммой в разработке вакцин. Тем не менее, Штер считает, что вакцина должна получить разрешение на экстренное использование, так как ее эффективность уже установлена, а необходимость ее применения в мире крайне острая.

Дилемма с вакцинами

Одновременные клинические испытания вакцины и острая необходимость ее экстренного использования — новое явление в процессе разработки вакцин. Только в этом месяце Всемирной организацией здравоохранения впервые в истории было одобрено экстренное использование вакцины, проходящей клинические испытания, для иммунизации, против одного типа полиовируса, распространяющегося в Южном полушарии. Но третья фаза испытаний этой вакцины еще даже не началась.

Компания Pfizer, расположенная в Нью-Йорке, и компания BioNTech, расположенная в Майнце (Германия), 20 ноября подали запрос на получение разрешения на экстренное использование (EUA) от Управления по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA). В соответствии с правилами FDA в отношении вакцин от COVID-19, компании могут подать заявку на получение EUA, если иммунитет к инфекции сохранился у половины участников испытания (половина из 43 000 человек, как в случае с компанией Pfizer) в течение двух месяцев после введения последней дозы. Компания Pfizer/BioNTech уже достигла этой отметки; представители компании Moderna, расположенной в Кембридже (штат Массачусетс), заявляют, что в скором времени они рассчитывают достичь этой отметки для испытания 30 000 участников, и подадут заявку на получение EUA в ближайшие недели.

В FDA объявили, что консультативный комитет по вакцинам соберется 10 декабря. Комитет оценит данные компаний и примет решение о том, являются ли вакцины достаточно безопасными и эффективными для ограниченного использования. Большинство исследователей ожидают, что разрешения компаниям выдадут. После утверждения, комитет Центров по контролю и профилактике заболеваний США в Атланте (штат Джорджия), определит, какие группы населения должны быть иммунизированы в первую очередь. Группами высокого риска считают пожилых людей, людей с такими заболеваниями, как например, сахарный диабет, что повышает восприимчивость к COVID-19, а также медицинских работников.

По мнению Джерома Кима, генерального директора Международного института вакцин в Сеуле, ранняя иммунизация среди людей из групп высокого риска почти наверняка спасет жизни. Однако, заявляет он, так как испытания вакцин длились всего пару месяцев, пока рано говорить об их эффективности.

Этические трудности

Как говорит Пол Оффит (исследователь вакцины в Детской больнице в Филадельфии, штат Пенсильвания), чаще всего, участники испытаний не осведомлены о том, какой препарат они получали: вакцины или плацебо. Но как только становится очевидной эффективность вакцины, крайне проблематично становится просить участников оставаться в группе плацебо. Вопрос приобретает этический характер.

10 ноября компания Pfizer направила участникам клинических испытаний письмо, которое не осталось без внимания Nature. В нем сообщалось, что компания ищет способы предоставить возможность перейти в группу вакцины заинтересованным участникам из группы плацебо, которые соответствуют критериям приемлемости экстренной иммунизации. Пресс-секретарь сообщил Nature, что компания будет нести «этическую ответственность за информирование всех участников исследования о доступности вакцины, разрешенной к применению в чрезвычайных ситуациях».
Корреспонденты Nature выяснили, что порядка дюжины участников испытаний вакцины компаний Pfizer/BioNTech или Moderna заявили, что если бы они знали, что принимали плацебо, и если бы им предложили, лучше бы они получили препарат вакцины. Как говорит участница испытаний вакцины компании Moderna Эмма Бернай (Цинциннати, штат Огайо), одной из причин, побудившей ее принять участие, было понимание ею того, что нормой для «слепых исследований» является раскрытие итогов исследования, если удалось выявить эффективность вакцины, и предложение вакцинироваться всем исследуемым группам.

Но, как считает Штер, если слишком большое число людей будут переходить из одной исследуемой группы в другую, то в клиническом испытании не будет достаточно объёмных контрольных групп для сбора статистически значимых результатов для определения дальнейших целей испытания. К этим целям относятся: исключение любых отдаленных проблем безопасности препарата; окончательное определение того, предотвращает ли вакцина заражение людей вирусом SARS-CoV-2 или просто может защитить уже инфицированных от развития симптомов заболевания. По заявлению Ларри Кори, вакцинолога исследовательского центра Фреда Хатчинсона в Сиэтле (штат Вашингтон), существует также риск того, что люди, участвующие в испытаниях вакцин других компаний, помимо Pfizer/BioNTech и Moderna, откажутся от вакцинации в условиях чрезвычайной ситуации.
Пресс-секретарь Pfizer сообщает, что руководство компании обсудит с FDA, как будет организован сбор данных для всестороннего измерения безопасности и эффективности, если участники совершают переход из одной группы в другую. В плане клинических испытаний компании сказано, что они намерены проводить мониторинг участников в течение двух лет после получения последней дозы вакцины.

Другими разработчиками вакцины от COVID-19 также предпринимаются попытки решить эти проблемы. Эдуардо Шпицер (научный директор лаборатории Elea Phoenix в Буэнос-Айресе, которая проводит в Аргентине испытания китайской вакцины от компании Sinopharm, Пекин), уверен, что страна начнет программу вакцинации в чрезвычайных ситуациях. Если это произойдет, врачи, медсестры и другие работники, большинство которых были вовлечены в процесс клинических исследований, могут получить обязательные прививки и, следовательно, больше не будут участвовать в испытании. Другие участники группы плацебо могут выбыть из испытаний для получения прививки, которая, как они узнают, является вакциной. Шпитцер высказывает 200%-ую уверенность в том, что EUA повлияет на результаты испытания.

Нарушения проведения испытаний

Кэтлин Нейзил (директор Центра разработки вакцин и глобального здравоохранения при Мэрилендском университете в Балтиморе) считает, существуют способы управления такими нарушениями без ущерба для результатов испытаний. Также, она — сопредседатель Сети профилактических исследований COVID-19 от Национальных институтов здравоохранения США, организующей клинические испытания для таких компаний, как Pfizer и Moderna. По ее словам, участники, которые изначально получали плацебо, но перешли в группу вакцины, чтобы привиться, могут отслеживаться как отдельная группа, и между этими группами может проводиться сравнение долгосрочной эффективности и безопасности вакцины. Аналогичным способом пользовалась Нейзил для определения длительности иммунитета, который могла сформировать первая вакцина из нативного материала.

По мнению Кори, перед тем, как раскрыть итоги испытания, компании также могут попросить добровольцев остаться в исследовании и пройти иммунизацию, как только испытания закончатся.

Кристиан Шмерц из Хьюстона (штат Техас), участник испытания вакцины от компании Pfizer, в интервью Nature выразился, что он понимает важность группы плацебо для дальнейшего проведения экспериментов и рассмотрит вопрос о том, чтобы остаться в испытании.
Энг Эонг Оуи (Eng Eong Ooi, исследователь инфекционных заболеваний из Медицинской школы Duke-NUS в Сингапуре) считает, что компании и регулирующие органы также могут собирать данные о безопасности и эффективности для людей из групп высокого риска, которые принимают решение вакцинироваться.

Но, по мнению Оуи, такие данные могут быть необъективными, потому что они не поддаются сравнению с данными из контрольных групп. Однако, по его словам, из них все же можно получить полезные сведения о безопасности и эффективности вакцин. Цитата: «Мы не можем взять лучшее из обоих миров. Миру необходимо то, что у нас есть сейчас».

Тем не менее, только какая-либо вакцина от COVID-19 получит разрешение на экстренное применение, как испытания последующих вакцин усложнятся, считает Оуи, который сам занят разработкой вакцины, находящейся на ранних стадиях испытаний. Компании, начинающие новые испытания, вынуждены будут показывать, что их вакцины лучше, чем те, которые уже получили EUA, что сделает испытания более дорогостоящими. Любая вакцина, даже если она одобрена для экстренного использования, изменит ситуацию с поступлением вакцин других производителей на рынок.