Экстренное введение адреналина при остановке сердца
Okubo с соавт. [1] обнаружили динамическую связь между введением адреналина и выживаемостью до окончания срока госпитализации и благоприятным функциональным исходом при выписке взрослых людей с внебольничной остановкой сердца (ВБОС), сочетающейся дефибриллируемым (т. е. фибрилляцией желудочков/желудочковой тахикардией с отсутствием пульса) или недефибриллируемым сердечным ритмом (электрическая активность миокарда без пульса или асистолия). Согласно результатам работы, при использовании адреналина во время сердечно-легочной реанимации (СЛР) большей его эффективности можно будет добиться в начале реанимационных мероприятий. Авторы изучили большой массив данных (> 40 000 пациентов из Северной Америки) и сопоставили показатели систематической ошибки по времени ограничения реанимационных мероприятий [2]. В ходе осуществления СЛР необходимость применения адреналина возрастает по мере увеличения времени оказания реанимационных мероприятий. Однако необходимость оказания более длительной СЛР также связана с развитием худшего исхода, что вынуждает применять адреналин даже с учетом его побочных эффектов. Данную статистическую погрешность можно нивелировать при сравнении пациентов, которым вводили адреналин после определенного времени с начала реанимации с пациентами, которым адреналин в тот же момент времени с начала реанимации не вводился (при том, что СЛР проводилась).
Современное понимание роли адреналина при СЛР сложилось на основе рандомизированного клинического исследования PARAMEDIC-2 [3], в котором проводилось сравнение введения адреналина и плацебо 8014 пациентам с ВБОС в Великобритании. Результатом данного испытания стал следующий вывод: адреналин по сравнению с плацебо повышает вероятность восстановления самостоятельного кровообращения (ВСК) (36 % после применения адреналина и 12 % после использования плацебо) и выживаемость до окончания срока госпитализации (3,2 и 2,4 %, соответственно); нескорректированное отношение шансов 1,39 (95 % ДИ 1,06–1,82); P = 0,02. Низкая общая выживаемость объясняется усредненным временем в виде 21 минуты между вызовом скорой медицинской помощи и введением исследуемого препарата. Основные проблемы, поднимавшиеся в ходе исследования, касались вторичных конечных точек, как-то: увеличивает ли адреналин степень повреждения головного мозга у выживших или помогает достижению ВСК на поздней стадии остановки сердца, когда становится более вероятным выраженное повреждение головного мозга. В частности, в группе применения адреналина наблюдается возрастание числа выживших, у которых страдала неврологическая функция, по сравнению с группой плацебо (худший неврологический исход наблюдался у 39 из 126 пациентов [31,0 %] и у 16 из 90 пациентов [17,8 %], соответственно; а также у 39 из 4015 пациентов [1,0 %] и 16 из 3999 пациентов [0,4 %] в каждой группе, соответственно). Другая проблема заключалась в том, что при использовании адреналина частота госпитализаций в реанимационное отделение повышалась, следствием чего зачастую становилась смерть пациентов. Вторичный анализ затрат в ходе исследования PARAMEDIC-2 свидетельствует о том, что использование адреналина было связано с повышением вероятности использования донорских органов от невыживших пациентов (органов без значимых структурных и функциональных нарушений), а также успешной трансплантации органов пациентам-реципиентам (соответственно, выжившим) [4]. Когда были приняты во внимание последние факты, введение адреналина начали рассматривать не как рентабельный вариант лечения, а как необходимое оправданное медицинское вмешательство.
Работа Okuda с соавт. [1] подтверждает еще один вывод исследования PARAMEDIC-2, согласно которому любой положительный лечебный эффект адреналина на ВСК, выживаемость до окончания срока госпитализации и благоприятный исход снижались по мере увеличения времени до введения препарата по сравнению с плацебо, а любые полезные лечебные эффекты были выше при сопутствующем недефибриллируемым ритме сердца [5]. Рандомизированные клинические испытания введения адреналина при внутрибольничной остановке сердца (ВОС) не проводились. В случае ВОС время до введения препарата при остановке сердца значительно короче, чем в случае ВБОС. Однако важность раннего введения адреналина среди пациентов с ВОС находит подтверждение в обсервационном исследовании, в котором были применены данные реестра Реанимационных мероприятий Американской кардиологической ассоциации «Get With The Guidelines». В этом исследовании пациентов с сопутствующим недефибриллируемым сердечным ритмом было выявлено ступенчатое снижение выживаемости через каждые три минуты времени задержки до введения первой дозы адреналина [6]. Однако в случае фибриллируемых ритмов сердца, согласно данным из того же реестра ВОС, в которых учитывалась систематическая ошибка времени реанимации, было выявлено, что введение адреналина в течение первых двух минут СЛР было связано со снижением ВСК, выживаемости до окончания срока госпитализации и благоприятных исходов неврологического характера при выписке.
Адреналин в дозе 1 мг используется в качестве «грубого» средства при СЛР для увеличения скорости восстановления спонтанного кровообращения и выживаемости до выписки. Адреналин оказывает более выраженный лечебный эффект, если его вводить в начале попытки реанимации, особенно при остановке сердца, не сопровождающейся развитием шока. Кроме того, этот препарат способствует повышению вероятности выживания, как сопровождающейся возникновением негативной неврологической симптоматики, так и без таковой. Также при использовании адреналина повышается вероятность использования донорских органов от невыживающих пациентов (т. е., органов без выраженных патофизиологических нарушений) и количество удачных трансплантаций органов реципиентам. Результаты исследования Okuda с соавт. [1] согласуются с текущими рекомендациями по использованию адреналина во время СЛР. Согласно последним, в случае как с ВБОС, так и ВОС, рекомендовано как можно быстрее использовать введение адреналина, когда исходный ритм при остановке сердца не является фибриллируемым, а также после неудачных попыток дефибрилляции, когда исходный сердечный ритм характеризуется как фибриллируемый.
