Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — форма злокачественного новообразования кроветворной ткани с инфильтрацией костного мозга, крови и других тканей клональными, аномально дифференцированными, а иногда и малодифференцированными клетками кроветворной системы. Данное заболевание генетически гетерогенно с идентифицируемыми соматическими мутациями в 97,3 % всех случаев.

И хотя у многих пациентов с ОМЛ наблюдается ответ на индукционную химиотерапию, рефрактерное заболевание встречается часто, и рецидив представляет собой основную причину неэффективности лечения.

Статистика заболеваемости

На сегодняшний день средний возраст людей на момент постановки диагноза в Западных странах варьируется от 65 до 72 лет, поэтому ОМЛ называют болезнью пожилых людей.

Отмечается, что пациенты моложе 60 лет чаще достигают ремиссии и значительных улучшений в плане лечения, чем более возрастные больные (старше 65-70 лет), у которых ранняя летальность (первые 60 дней) выше и составляет 30-40 %. У людей младше 60 лет отмечается стабильность заболеваемости, тогда как у лиц старше 75 лет за последние годы она возросла.

Особенности лечения больных ОМЛ

Важную роль в прогнозе играет знание и определение молекулярно-генетических нарушений при данном заболевания, но также учитывается и ряд факторов: возраст, коморбидность, соматический статус, группа риска.

При назначении терапии на этапе индукции ремиссии принято разделить пациентов на 2 группы:

• Лечение проводится интенсивной (стандартной) терапией.
• Лечение проводится неинтенсивной терапией.

К первой группе относятся больные моложе 60 лет, которым возможно проведение стандартной терапии в виде комбинации цитарабина и антрациклиновых антибиотиков (одна из видов программ — «7 + 3»).

Возраст старше 60 лет заранее прогностически неблагоприятный признак, так как у лиц пожилого и старческого возраста чаще встречаются патологические хромосомные аберрации, больше проонкогенных и онкогенных молекулярных нарушений. Поэтому ко второй группе относятся люди старческого возраста с плохим соматическим статусом (по шкале Карновского <30 %, по шкале ECOG >/= 3), с коморбидностью >/= 4 и поражением внутренних органов.

Новые возможности в лечении ОМЛ у пожилых людей

Прогресс в технологиях секвенирования привели к пониманию молекулярного патогенеза ОМЛ и последующему развитию в его терапии.

К примеру, с появлением гипометилирующих агентов лечение стало доступным и для пожилых пациентов с возможностью амбулаторного применения. А с введением в 2020 году ингибитора BCL-2 венетоклакса в комбинации с гипометилирующими препаратами удалось добиться полной ремиссии у значительной части пожилых пациентов с полным или неполным восстановлением показателей крови. Теперь возможно достигнуть ремиссии с долгосрочным благоприятным исходом даже у 80-90-летних пациентов.

На сегодняшний день исследуется возможность применения многих пероральных препаратов в качестве поддерживающей терапии: венетоклакс в дополнение к азацитидину, квизартиниб и гилтеритиниб при ОМЛ с мутацией FLT3 и ивосидениб, а также энасидениб при ОМЛ с мутацией IDH1/2.

Хорошо себя зарекомендовал CC-486 (пероральный азацитидин): недавний ретроспективный анализ показал, что он продлевал выживаемость пациентов старше 60 лет с ОМЛ в стадии ремиссии независимо от статуса минимальной остаточной болезни.

Также в недавнем исследовании по прогнозированию выбора поддерживающей терапии у пожилых пациентов, перенесших аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) было выявлено, что можно предсказать риск рецидива и токсичности, связанной с лечением, на основе генетических характеристик. Это показывает, что знания молекулярных характеристик ОМЛ преобразуются в точные клинические действия.

Оставшиеся вопросы при лечении молодых пациентов с ОМЛ

Во время пандемии COVID-19 необходимо было пересмотреть показания к интенсивной химиотерапии у молодых пациентов и узнать, есть ли у нее преимущество перед неинтенсивным лечением? Возможно ли применять неинтенсивные схемы лечения для достижения длительной ремиссии?

В промежуточном анализе продолжающегося клинического исследования были замечены хорошие результаты у молодых пациентов с недавно диагностированным ОМЛ с неблагоприятным риском, получающих децитабин и венетоклакс, по сравнению с контрольными группами, получающими интенсивную схему лечения: была достигнута полная ремиссия с неполным гематологическим восстановлением (64,3 % против 38,3 % соответственно).

Заключение

Достижения в молекулярной генетике, благодаря которым разрабатываются новые тактики ведения, дают надежду на успешное лечение пожилых пациентов с ОМЛ.

А новые результаты исследований по поводу применения неинтенсивной терапии у молодых больных с ОМЛ позволяют предположить, что данная схема лечения может применяться не только среди пожилых пациентов.

Список литературы

1. Шилова Е. Р., Романенко Н. А. Рациональная фармакотерапия в гематологии. – 2021. – c. 138
2. Bazinet A. et al. A Phase II Study of 5-Azacytidine (AZA) and Venetoclax As Maintenance Therapy in Patients with Acute Myeloid Leukemia (AML) in Remission //Blood. – 2021. – Т. 138. – С. 2326.
3. Burnett A. et al. Therapeutic advances in acute myeloid leukemia //J Clin Oncol. – 2011. – Т. 29. – №. 5. – С. 487-494.
4. Chen S. et al. Venetoclax plus decitabine for young adults with newly diagnosed ELN adverse-risk acute myeloid leukemia: Interim analysis of a prospective, multicenter, single-arm, phase 2 trial //Blood. – 2021. – Т. 138. – С. 35.
5. DiNardo C. D. et al. Azacitidine and venetoclax in previously untreated acute myeloid leukemia //New England Journal of Medicine. – 2020. – Т. 383. – №. 7. – С. 617-629.
6. Klepin H. D., Rao A. V., Pardee T. S. Acute myeloid leukemia and myelodysplastic syndromes in older adults //Journal of clinical oncology. – 2014. – Т. 32. – №. 24. – С. 2541.
7. Murdock H. M. et al. Impact of diagnostic genetics on remission MRD and transplantation outcomes in older patients with AML //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. – 2022. – Т. 139. – №. 24. – С. 3546-3557.
8. Papaemmanuil E. et al. Genomic classification and prognosis in acute myeloid leukemia //New England Journal of Medicine. – 2016. – Т. 374. – №. 23. – С. 2209-2221.
9. Roboz G. J. et al. Oral azacitidine prolongs survival of patients with AML in remission independently of measurable residual disease status //Blood, The Journal of the American Society of Hematology. – 2022. – Т. 139. – №. 14. – С. 2145-2155.