Гемотрансфузия: сверх меры
Редакция: Алиса Скнар
Оформление: Никита Родионов
Перевод: Елена Лисицына

Переливание донорской крови спасло множество жизней. Но в настоящее время ведется пересмотр рутинности переливаний.

Для того, чтобы медицинская процедура была одобрена регулирующими органами, она должна пройти строгую последовательность, состоящую из лабораторных испытаний, исследований на животных и клинических испытаний на предмет ее безопасности и эффективности.

Однако существует метод лечения с многовековой историей, что ежедневно используется в отделениях интенсивной терапии и реанимации по всему миру, и который до последних двух десятилетий не подвергался крупным исследованиям, которых требует доказательная медицина.

Процедура, о которой идет речь — переливание крови. Первое переливание крови от человека к человеку было выполнено в начале XIX века для того, чтобы спасти жизнь женщине, потерявшей много крови во время родов, и с тех пор гемотрансфузии стали одним из столпов медицины критических состояний.

На самом деле давно достигнутый консенсус в отношении переливания крови — не лучший выход. Начнем с того, что существуют состояния, при которых люди получают донорскую кровь, хотя могли бы обойтись и без нее. Также существует предположение, что переливание крови само по себе (помимо ассоциированных с ним рисков инфицирования и «отторжения») может оказывать не всегда доброкачественные иммунологические и физиологические эффекты на организм.

«Доктора уже долгое время практикуют процедуру переливания крови, но у нас не всегда есть качественная доказательная база, которая помогла бы нам понять, как правильно поступить», — говорит Эрика Вуд, специалист-трансфузиолог из университета Монаш в Мельбурне, Австралия.

Пересмотр пороговых значений для проведения трансфузии начался в 1999 году при рассмотрении показаний к переливанию крови людям в критических состояниях, причиной этому послужили беспокойства по поводу гемоконтактных инфекций и высокая стоимость переливаний. Это опорное исследование, включающее 838 пациентов отделений интенсивной терапии в Канаде, показало, что переливание крови только в тех случаях, когда гемоглобин понижается до 7 грамм на децилитр (а не при 10 граммах на децилитр, как это было принято в 1940-х), не повышает риск неблагоприятных исходов.

Общие показатели смертности в течение 30 дней, прошедших с момента поступления, были одинаковы независимо от того, при каком — более высоком или низком, — уровне гемоглобина было принято решение о необходимости переливания крови. Более того, пациенты, переливание крови которым производилось при более строгом пороговом значении гемоглобина, реже умирали во время пребывания в стационаре, и частота дисфункции органов у них также была меньше.

«Канадское исследование стало поворотным моментом для трансфузионной медицины», — говорит Джеффри Карсон, врач общей практики в Медицинской школе Роберта Вуда Джонсона в Ратгерском университете в Нью-Джерси. «Если вы не проводите трансфузию, то нет и побочных эффектов от переливания крови», — говорит он. «Если эта процедура не улучшает исход, то нет никаких оснований использовать больше крови».

«Клиницисты, — говорит Вуд, —  сейчас фокусируются на том, почему кому-то может понадобиться переливание крови (например, это необходимо в реанимационных отделениях, где находятся больные с тяжелыми анемиями) и воздействуют непосредственно на причину».

«Многим людям гораздо лучше подойдут препараты железа, а не переливания», — говорит она. «Если мы введем им чьи-то эритроциты, то сегодня их гемоглобин повысится, но эти красные кровяные клетки долго не продержатся, и вы не исправите проблему, которая заключается в дефиците железа».

Переоценка необходимости трансфузий также влияет и на хирургическую практику. Джеймс Исбистер, гематолог Сиднейской Медицинской школы, говорит, что на сегодняшний день большинство переливаний крови производится в качестве профилактики. «Врач либо ожидает проблему, либо хочет прикрыть себя от того, что может случиться», — отмечает он. 

Вместо того, чтобы полагаться на переливание крови после хирургических вмешательств с целью предотвращения анемии, клиницисты работают над выявлением и устранением анемии задолго до того, как пациент попадает на операционный стол, а также принимают меры для минимизации кровопотери во время операций.

«В ближайшем рассмотрении оказывается, что самая лучшая альтернатива переливанию крови — качественное ведение больного клиницистами», — говорит Исбистер. «Наша идея состоит в том, что переливание крови не должно быть решением “по умолчанию” до тех пор, пока вы не выяснили в чем проблема и каков наилучший путь ее решения».

Но существуют люди, которым переливание крови действительно спасает жизнь: люди, потерявшие большое количество крови при травмах или во время родов; больные с такими болезнями, как серповидно-клеточная анемия или талассемия; а также те, чей костный мозг опустошен химиотерапией.

«Существует множество случаев, когда кровь по-настоящему необходима для спасения жизни», — говорит Маджид Рефай, патоморфолог медицинского центра Рочестерского университета в Нью-Йорке. Но он возражает против переливаний, которые производятся лишь с целью поднять гемоглобин.


Решающий вопрос

Такое мышление становится нормой. Действительно, показания к переливанию ужесточились во всех руководствах, включая те, что используются в США, Австралии, Великобритании и большей части Европы. Но ограниченные показания и более низкие уровни гемоглобина могут не подходить всем пациентам.

«К одной из таких групп относятся люди, перенесшие инфаркт миокарда или  операцию на сердце», — говорит Карсон. Он ссылается на исследование, проведенное в группе людей, перенесших операцию на сердце, где ограниченные показания к переливанию, в самом деле, были связаны с небольшим увеличением смертности. «Учитывая то, что инфаркт миокарда является результатом закупорки артерий, поставляющих кровь, а следовательно, и кислород, к сердечной мышце, разумно предположить, что увеличение притока крови (за счет ее количества) может помочь минимизировать повреждение», — говорит Карсон.

«Природа метаболизма кислорода в сердце заключается в том, что процент поступающего из эритроцита кислорода сильно превышает таковой в других частях тела», — говорит он.

Карсон и коллеги провели пилотное исследование, в котором 110 человек получали лечение по поводу инфаркта миокарда, где лучшие результаты выявлялись при «свободном» пороге для переливания крови в 10 или более граммах гемоглобина на децилитр, а теперь они приступают к последующему исследованию на 3500 пациентах. Подобные проблемы характерны и для людей, у которых произошло повреждение головного мозга — еще одного очень чувствительного к снижению кровотока и концентрации кислорода органа.

Группа заболеваний, при которых также может быть полезным более «свободный» порог переливания крови —  это гемобластозы: лейкозы, миеломная болезнь и лимфомы. Зои МакКвилтен, гематолог в университете Монаша, говорит, что люди с состояниями, при которых необходимы регулярные гемотрансфузии, сильно отличаются от остро заболевших пациентов, которые чаще всего участвуют в исследованиях гемотрансфузий.

«Во-первых, они не находятся в больнице, а образ их жизни близок к нормальному, несмотря на регулярные переливания крови. Однако оценка необходимости происходит при использовании тех же порогов гемоглобина, что и для пациентов отделений интенсивной терапии», — говорит МакКвилтен. Предстоящее исследование ставит целью решить эту проблему, применив другой подход к вопросу. «Вместо того, чтобы задаваться вопросом, столь же безопасен у больных в критическом состоянии “ограниченный” порог, как и “свободный”, мы спрашиваем: "Улучшат ли более высокие уровни гемоглобина качество жизни пациентов, которым проводятся регулярные переливания крови?"», — говорит она.


Не навреди

Также существует давний вопрос о том, являются ли переливания полностью безопасными. Помимо потенциальной опасности контаминации и тяжелых иммунных реакций существует вероятность того, что переливаемая кровь может нанести вред.

Рефай утверждает, что, поскольку кровь представляет собой «жидкий» орган, то ее переливание эквивалентно трансплантации и сопряжено с аналогичными рисками. Он указывает на постоянно появляющиеся доказательства того, что при одних и тех же условиях состояние пациентов, которые подвергаются одной и той же процедуре с аналогичными факторами риска, улучшается быстрее, если им не проводится переливание, чем у тех, кто ему подвергся.

Например, трансфузии были ассоциированы с повышенным риском инфицирования реципиентов. МакКвилтен говорит, что это можно объяснить «гипотезой железа», согласно которой более старые эритроциты разрушаются в первые часы с момента переливания крови с большей вероятностью, чем свежие. Считается, что это приводит к высвобождению гемоглобина и железа из поврежденных клеток во внеклеточное пространство, что может способствовать росту бактерий.

Другая проблема состоит в том, что длительное хранение может неблагоприятно воздействовать на кровь. Срок хранения препаратов крови, содержащих эритроциты, обычно составляет до 42 дней. Но Джейми Купер, врач отделения интенсивной терапии и директор Исследовательского центра интенсивной терапии Австралии и Новой Зеландии в университете Монаша, говорит, что во время хранения эритроциты могут подвергаться структурным и биохимическим изменениям, которые затем могут негативно воздействовать на реципиентов. Например, вместо сохранения круглой, гладкой и гибкой формы диска, старые эритроциты становятся более ригидными и заостренными или шиповидными, что также известно как «спикуляция».

«Мы обеспокоены тем, что клетки, подвергшиеся спикуляции, не могут так же хорошо передвигаться по микроциркуляторному руслу», — говорит Купер. «Это может быть проблемой для критических больных в состоянии шока, поскольку у них отмечаются многочисленные изменения в микроциркуляции».

Еще более осложняет ситуацию то, что слишком свежая кровь может сделать пациентов более уязвимыми к заражению окружающими инфекциями в сравнении уже полежавшей кровью. Купер говорит, что возможно наличие “светлого промежутка” в свежести хранимой крови — продолжительность хранения, которая минимизирует возможные риски как для свежих, так и для старых эритроцитов. «Возможно, эритроцит в пакете похож на хороший Кьянти, он должен провести там некоторое время и созреть».

В нескольких крупных исследованиях пациентам случайным образом назначалась слишком свежая или слишком старая кровь, но результаты были неоднозначны. Купер говорит, что задача состоит в проведении исследования, достаточно большого для определения того, какие, даже небольшие различия могут быть в исходах, в зависимости от длительности хранения крови.

«Это очень важно, поскольку мы должны быть уверены в безопасности переливания крови», — говорит Купер. Учитывая частоту гемотрансфузий и уязвимость реципиентов, слишком мало места для сомнений.

«Если переливание крови может сделать вам хоть немного хуже, будет лучше, если мы будем более рассудительны», — говорит Купер.

Проведение переливания крови в полевом госпитале на западном фронте России во время Второй мировой войны