Полипрагмазия — фармагеддон XXI века
Вопрос полипрагмазии в практике врача настоящего времени стоит очень остро, а недооцененность данной проблемы со стороны здравоохранения, неосведомленность лечащих врачей о возможных неблагоприятных реакциях при назначении большого количества различных групп препаратов могут приводить к серьезным, порой фатальным последствиям. Это объясняется наличием большого количества пациентов с мультиморбидностью, огромного перечня лекарственных средств в арсенале современного врача, наличием большого количества генерических препаратов и агрессивной рекламной компанией представителей фармбизнеса. Немаловажную роль играет доступность многих лекарств в аптеках нашей страны для обычного населения, и увлечение пациентов самолечением, в том числе и прием, казалось бы, безобидных БАД. И, конечно же, отсутствием согласованности в назначении препаратов одному пациенту разными специалистами.
Существует множество определений данному понятию. Полипрагмазия — одновременное, местами необоснованное, назначение большого количества лекарственных средств, которое может привести к неблагоприятным последствиям (НПР). Выделяют малую (одновременное назначение 2-4 лекарств), большую (одновременное назначение 5-9 лекарств) и чрезмерную (назначение 10 и более лекарств). По данным зарубежных авторов, при использовании 5 препаратов и менее частота НПР не превышает 5%, а при применении 6 и более ЛС она увеличивается — до 25%. Также ее подразделяют на обоснованную и необоснованную. На обоснованную полипрагмазию врач идет в том случае, когда невозможно обойтись без комбинации определенных групп препаратов, конечно же, под контролем эффективности и безопасности (например, назначение иАПФ совместно со спиронолактоном в дозировке более 25 мг способствует кратному увеличению риска гиперкалиемии, безопасность данной комбинации регламентируется контролем калия крови). Необоснованная полипрагмазия встречается обычно при самолечении.
В последнее время отмечается стремительный рост числа пациентов с полипрагмазией. Этому способствует рост стареющего населения с мультиморбидной патологией, а также увеличение количества лекарственных средств, в том числе генерических.
Понимание механизмов взаимодействия лекарственных средств лежит в основе изучения неблагоприятных последствий полипрагмазии. Виды взаимодействия лекарственных средств подразделяются на: фармацевтическое (происходящее на физико-химическом уровне в результате реакции между ЛС до непосредственного поступления его в организм); фармакокинетическое (на уровне взаимодействия лекарственного вещества с внутренними составляющими организма, биотрансформация веществ); фармакодинамическое (непосредственное по механизму действия на организм, клиническим проявлением является антагонизм и синергизм).
Возрастные пациенты, пациенты с рядом сопутствующей патологии, особенно находящиеся на лечении у разных специалистов, увеличивают риск полипрагмазии и, соответственно, неблагоприятных лекарственных взаимодействий. НПР чаще всего развиваются при применении: антикоагулянтов, гликозидов, таблетированных сахароснижающих средств, теофиллинов, антиконвульсантов, цитостатиков, нейролептиков и антидепрессантов. Поэтому, при назначении терапии больному, врач должен следовать некоторым правилам: внимательно ознакомиться с разделом «взаимодействие» в инструкции по применению; обязательно согласовывать уже назначенную терапию пациента разными специалистами; в сложных случаях обращаться за помощью к врачу-клиническому фармакологу, дабы предупредить НПР, нежели лечить от него.
В целом лечащему врачу в современном мире в помощь приходит всемирная сеть Интернет и компьютеризация рабочего пространства. Существует в свободном доступе русскоязычная программа Pharmsuit (www.pharmsuite.ru), где в модуле «взаимодействие» можно найти информацию по определенному препарату. При поддержке управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA, USA) есть сайт www.drugs.com, где во вкладке Interaction scheсker можно посмотреть взаимодействие определенного препарата с прочими лекарственными средствами, а также можно получить рекомендации по профилактике НПР. Для решения проблемы полипрагмазии Министерством здравоохранения РФ ведется запуск сервиса «Взаимодествие лекарственных средств». Также, для оптимизации терапии и предупреждения развития НПР у лиц старше 65 лет, врачу поможет так называемый «критерий Бирса», куда входят следующие разделы: потенциально не рекомендуемые ЛП; потенциально не рекомендуемые ЛП пациентам с определенными заболеваниями и синдромами; препараты, которые следует применять с осторожностью; ЛП, которых следует избегать или проводить коррекцию дозы на основании функции почек (пересмотр в 2015 году при поддержке Американской гериатрической ассоциации).
Можно сделать вывод, что полипрагмазия — чума активно развивающегося медицинского общества. Огромное количество лекарственных средств, активное развитие фарминдустрии, увеличивающееся с каждым днем количество мультиморбидных пациентов, к сожалению, заводят загруженного в реалиях врача в тупик, загоняя его на скользкую дорожку полипрагмазии. И лишь знание механизмов взаимодействия лекарств, использование алгоритмов борьбы с полипрагмазией помогут врачу наиболее эффективно и безопасно назначать лекарственные средства в реальной клинической практике.
Источники:
- Сычев Д. А. и др. Полипрагмазия в клинической практике: проблема и решения //Санкт-Петербург: ЦОП «Профессия. – 2016.
- Сычев Д. А. и др. Межлекарственные взаимодействия и полипрагмазия в практике врача //Врач. – 2013. – Т. 5. – С. 5-9.
- Жамалиева Л. М. и др. Распространенность потенциально неблагоприятных лекарственных взаимодействий в больницах Западного Казахстана //Экология человека. – 2017. – №. 4.
- American Geriatrics Society 2015 Beers Criteria Update Expert Panel et al. American Geriatrics Society 2015 updated beers criteria for potentially inappropriate medication use in older adults //Journal of the American Geriatrics Society. – 2015. – Т. 63. – №. 11. – С. 2227-2246. DOI: 10.1111/jgs.13702.
