Гигрома кисти

Много веков люди ищут методы лечения гигром. Исторически так сложилось, что все лечение заключалось в ударе по ней тяжелым предметом.

Гигромы — это самые частые из опухолей кисти и запястья.^[1] Чаще всего они представляют собой косметическое неудобство и крайне редко приводят к нарушению функции кисти. В большинстве случаев необходимым методом обследования для постановки диагноза является только осмотр. Однако гигромы могут оказать давление на близлежащие структуры, такие как артерии, вены, сухожилия и нервы. Это может вызвать боль, окклюзию сосудов или привести к состоянию, именуемому «защелкивающийся палец». В таких случаях пациент вынужден обратиться за хирургической помощью.^[2,3,4,5,6]

Немного истории

Гиппократ описывал гигромы как «узлы ткани, содержащие мукоидную плоть». После этого было предложено еще несколько версий:

• синовиальная грыжа или разрыв сухожильного влагалища (Eller, 1746);
• новообразования синовиальной мембраны (Henie, 1847);
• изменения суставной сумки или дегенеративные кисты (Vogt, 1881).

В 1893 году широко признанной была теория мукоидной дегенерации, предложенная G. Ledderhose. Однако D.P. Green считал, что причиной служит микротравматизация и последующая продукция гиалуроновой кислоты, которая сливается и формирует гигрому.^[4]

Этиология

На данный момент неизвестна. Есть две теории: мукоидная дегенерация и травматизация. Некоторые пациенты (< 10 %) связывают возникновение гигромы с незначительной или серьезной травмой. Профессиональные факторы риска неизвестны, но при этом происхождение кист связано с дегенерацией суставной ткани.

Эпидемиология

Гигромы представляют 50–70 % от всех новообразований мягких тканей кисти и запястья. Распространенность у женщин в три раза выше, чем у мужчин. Чаще встречается в возрасте 10–40 лет.

Эти опухоли могут возникнуть в различных местах. Мукозные кисты представляют собой гигромы дистального межфалангового сустава (встречаются, в основном, в возрасте 40–70 лет) (рис. 1).

Рисунок 1 | Мукозная киста (ганглион области дистального межфалангового сустава)

Часто пациенты замечают деформацию ногтевой пластинки раньше появления кисты. Это результат хронического сдавления росткового матрикса (рис. 2).

Рисунок 2 | Изменение ногтевой пластинки

Прогноз

Гигромы, в большинстве своем, доброкачественные образования, и при оперативном вмешательстве прогноз благоприятный. Частота рецидивов обычно 10–15 %. Удаление кисты с маленьким участком капсулы в виде кольца показывает снижение частоты рецидивов до 4 % в сравнении с резекцией только гигромы (13–40 %).
Osterman A. L. и Raphael J. нашли артроскопический метод лечения безопасным и надежным. Частота рецидивов оставалась такой же, как и при открытых операциях, при этом послеоперационных рубцов было меньше.

Гигромы — это примыкающие к суставам и сухожилиям новообразования, поэтому локализация соответствующая. Самая частая — это тыльная сторона запястья вблизи ладьевидно-полулунного сустава (60–70 %; как на рис. 3), ладонная сторона запястья вблизи луче-ладьевидного или гороховидно-полулунного сустава (18–20 %) и в проекции удерживателя сгибателей кисти, между 1-ой (А1) и 2-ой (А2) кольцевидной связкой (10–12 %) (рис. 4).

Рисунок 3 | Гигрома с тыльной стороны запястья

Рисунок 4 | Связочный аппарат кисти

Клиническое обследование

Для повреждений запястья делают стандартные снимки в переднезадней, боковой и косой проекциях. МРТ или УЗИ могут быть использованы тогда, когда диагноз под вопросом (в случае скрытых гигром).^[9,10,11,12] Можно использовать КТ в аксиальной (Ax) проекции (срез в поперечной плоскости тела), сагиттальной (Sag) проекции (срез вдоль переднезадней оси тела) и коронарной (Cor) проекции (срез во фронтальной плоскости).

Важным для диагностики гигром является тест на определение двигательной функции кисти.^[13] Эвакуированная из них жидкость содержит глюкозамин, альбумин и глюкуроновую кислоту. На гистологических срезах кисты видны сжатые коллагеновые волокна и несколько сплющенных клеток без признаков эпителиальной или синовиальной оболочки (рис. 5). Никакой воспалительной или митотической активности обычно не наблюдается.

Рисунок 5 | Гистологический срез гигромы

Лечение

Частота рецидива гигром при закрытом разрыве от резкого удара тяжелым предметом составляет от 22 до 66 %, также в литературе есть сообщение об одном переломе запястья от столь сильного удара, поэтому считать этот метод подходящим для лечения сложно.^{[2,3,4,7,8,16,17]}

Множественные проколы с целью аспирации содержимого кисты имеют 13 % эффективности, но если проделать то же самое с последующим шинированием сустава на 3 недели, то эффективность будет 40 %, а если подобную сессию повторить троекратно — 85 %. Использование инъекционных стероидов не демонстрирует явной пользы.

Наиболее распространенным вариантом хирургического лечения гигром является удаление при помощи открытой операции^{[2,3,4,7,8,16,18]} (рис. 6).

Рисунок 6 | Удаление гигромы открытым способом

Менее популярный метод, но позволяющий оценить состояние сустава — это артроскопия.^{[7,14,15,19,20,21,22]}

Самым частым осложнением является рецидив, а основной причиной тому неполное удаление тканей. После операции пациентов наблюдают в течение 2 месяцев, после чего они могут вернуться к нормальной физической активности.