Как постигать медицину: пропедевтика внутренних болезней
Автор: Адель Яфарова
Редакция: Елена Бреславец, Крестина Ремблевская
Оформление: Никита Родионов

Представьте: первое практическое занятие в клинике. Предмет с загадочным названием «пропедевтика». Вы немного опоздали на семинар. Влетаете в палату и видите какое-то непонятное действо: доктор прикладывает фонендоскоп к груди пациента, а тот шепчет «чашка чая, чашка чая». Что происходит и, главное, зачем? Поверьте, происходящее перед вами не лишено смысла. Вы только что стали свидетелем одного из приемов физикального обследования, а их — множество. Из искусства осмотра, сбора жалоб и логики построения первичного диагноза и слагается пропедевтика.

Пропедевтика внутренних болезней — ключевая дисциплина для третьекурсника. Она закладывает фундамент клинического мышления.

Мы постарались подобрать для вас необходимый набор материалов и советов: интернет-ресурсы с аудио- и видеозаписями по физикальному обследованию, подборки книг с подробным объяснением клинических симптомов и синдромов и полезные лайфхаки. Поехали.


Подготовка к занятию: внешний вид доктора

Мы полагаем, что вы всегда опрятно одеты, а сияние вашего халата можно рассмотреть из космоса, но все же повторим ряд базовых правил.

Приготовьте для похода к больным свежий и выглаженный белый халат

От вашего внешнего вида и, в первую очередь, опрятности зависит, проникнется ли больной к вам доверием. Коротко подстригите ногти — длинные ногти могут оцарапать кожу пациента или причинить ему боль при пальпации. Не используйте резкий парфюм — не все пациенты нормально воспринимают интенсивные запахи.

Приобретите фонендоскоп

Фонендоскоп — ваши вторые уши, поэтому отнеситесь к его выбору серьезно. Если вы планируете связать карьеру с терапией, можно задуматься о базовом Littmann Lightweight II S.E. В случае, если фонендоскоп вам нужен только для университетских занятий, будет достаточно какого-либо представителя Little Doctor, CS Medica, Microlife, B.Well. Учтите, что фонендоскоп для вас должен стать чем-то сродни зубной щетки, крайне нежелательно его одалживать.


Сбор анамнеза и осмотр пациента

Г. А. Захарьин утверждал, что «правильно собранный анамнез — это половина диагноза».

Анамнез базируется на беседе с пациентом. Из разрозненных показаний необходимо вычленить главное и связать в логичную историю настоящего заболевания.

Чтобы не упустить что-то важное, поначалу пользуйтесь определенными схемами опроса. Для закрепления навыка можно даже прибегать к помощи шаблона, пока основные пункты не будут всплывать в памяти автоматически. Вы просто распечатываете схему сбора анамнеза и в процессе опроса пациента заполняете пустые строки, оставленные для ваших записей.

Самый простой пример — http://clc.to/H4TJBw (настоящий шаблон включает в себя также раздел «физикальное обследование»). Можете модифицировать этот шаблон в зависимости от ваших нужд.

Опрос по такой схеме кажется избыточным, изобилующим ненужными уточнениями. Но помните, что зачастую мелкая деталь может кардинально изменить предполагаемый диагноз.

Показателен следующий случай, рассказанный начинающим доктором:

«Ну зачем опрашивать пациента по всему этому перечню? Если понятно, что у больного пневмония, зачем мне задавать вопросы про стул или боли за грудиной?

Чего греха таить, раньше я и сама так считала, пока со мной не произошел один показательный случай. Позвонила знакомая из другого города, жаловалась на высокую лихорадку, першение в горле, боли в мышцах.

Казалось бы, диагноз очевиден! Январь, минус 30 °C за окном, вечно кашляющие люди в офисе и общественном транспорте — грипп. Но спустя 5 дней у больной появились боли в животе и пожелтела кожа.

И тут-то выясняется, что в самом начале заболевания пациентка заметила, что у нее потемнела моча, но по телефону она об этом сообщить постеснялась! Диагноз: гриппоподобная форма гепатита А».

Для тех, кто ценит компактность, отличным помощником станет методичка, подобная этой   http://clc.la/6oGacA. В данном пособии отражены все необходимые нюансы сбора анамнеза, последовательность и техника проведения обследования.

Существует известное высказывание: «Частые болезни встречаются часто, редкие — редко». То есть только после того, как вы станете уверенно ориентироваться в распространенных нозологиях, можно переходить к изучению более экзотичных заболеваний.

В качестве источника примеров редких состояний и симптомов можно рекомендовать книги из серии «Пропедевтика внутренних болезней» В. Т. Ивашкина и О. М. Драпкиной. Книги наглядные, легко читаются и содержат много полезных советов.

  • Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Кардиология. Учебное пособие
  • Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Пульмонология. Учебное пособие
  • Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Гастроэнтерология. Учебное пособие
  • Ивашкин, Драпкина: Пропедевтика внутренних болезней. Нефрология. Учебное пособие


Осмотр как искусство

Если во время осмотра пациента вы выявили какое-либо отклонение — объясните самому себе механизм его возникновения. Постарайтесь в уме подружить патофизиологию и пропедевтику. Например, вы обнаружили у больного такой симптом, как пальцы в форме барабанных палочек.

Чем это может быть обусловлено? Обратимся к патфизу. «Отшнуровка» тромбоцитов от мегакариоцитов происходит в легочном русле. При патологии, затрагивающей легочное русло, нарушается процесс «отделения» тромбоцитов от мегакариоцитов; мегакариоциты циркулируют в крови и «застревают» в микроциркуляторном русле дистальных отделов конечностей, при этом вырабатывая фактор роста тромбоцитов, что вызывает пролиферацию миоцитов и фибробластов и проявляется утолщением дистальных фаланг пальцев.

Вот какой тонкий механизм. Благодаря такому подходу в дальнейшем вы будете гораздо лучше понимать терапию и другие клинические дисциплины на старших курсах.

Рекомендуемые учебники:

  • Для начала вполне подойдет учебник «Основы семиотики заболеваний внутренних органов» А. В. Струтынского, где помимо полезных сведений об основных заболеваниях и их анамнестической диагностике существуют разделы, где симптомы объясняются с точки зрения патофизиологии.
  • «Mechanisms of Clinical Signs» Mark Dennis, William Talbot Bowen, Lucy Cho — англоязычный шедевр. В нем очень понятно объяснены патофизиологические механизмы тех или иных симптомов, и как бонус — красочные иллюстрации и схемы. Кстати, объяснение механизма формирования пальцев в форме «барабанных палочек» взято именно из этой книги.


Перкуссия и пальпация

Для начала потренируйтесь в выполнении пальпации и перкуссии на родственниках, знакомых, друзьях, а если повезет — и на манекенах, чтобы отработать правильную технику перкуссии, а после ищите больных с плевральными выпотами, эмфиземами, гепатитами, чтобы прочувствовать разницу между нормой и патологией. Также значимым подспорьем послужат видеоуроки в интернете, как русскоязычные, так и англоязычные.

Пример такого видеоканала   http://clc.to/3zO-wQ


Аускультация

Когда вы «слушаете» пациента, в первую очередь важна осмысленность этого действия, важно понимать механизм того или иного звукового феномена. Разберитесь в теории, чтобы увязать услышанный звук с определенной патологией. Кстати, с этой задачей неплохо справятся те же «Основы семиотики».

Теперь главное — непосредственно искусство аускультации. Вряд ли вам так повезет, что за время учебы вы найдете пациентов со всеми существующими на этом свете пороками сердца и сможете не спеша их выслушать. А умение аускультировать — это такой же навык, как письмо, рисование или бег, и его развитие возможно только при интенсивной практике. Что же делать?

Тренировать навык аускультирования помогают следующие интернет-ресурсы:

  • Сайт «EasyAuscultation» — самый удобный, отлично подходит новичкам. Все звуковые записи структурированы в зависимости от темы. После каждого тематического блока даются задания для самоконтроля. «Используйте» мышку вместо стетоскопа — прикладывайте к грудной клетке виртуального пациента (желательно надеть наушники) и тренируйтесь. Обратите внимание: помимо аускультации легких и сердца есть возможность выслушивать сонные и бедренные артерии!
  • Ресурс по аускультации сердца и легких, идеально подходит для самостоятельных тренировок. Звук сопровождается графическим отображением шума, что очень удобно для тех, кто лучше воспринимает информацию визуально.
  • Следующий ресурс специализируется на аускультации сердца. Выслушивайте тоны и шумы, параллельно сопоставляя их с ЭКГ и графиками пульсовых волн.
  • Плейлисты на ютуб-канале Medzcool, посвященные аускультации легких и сердца. Надевайте наушники и просматривайте минутные ролики. Контент отличается очень качественной записью звука.
  • Подкасты по аускультации сердца от Медача (Часть 1Часть 2) .

После такой мощной школы аускультации вам станет существенно легче интерпретировать, что за «мурмур» вы услышали у пациента.


Заключение

Закончить это небольшое руководство хотелось бы высказыванием талантливого советского терапевта Евгения Михайловича Тареева: «Известен только один путь формирования врача: больной — книга, книга — больной». Постарайтесь за время обучения осмотреть и расспросить как можно больше пациентов, применить свои знания на практике. Дорогу осилит идущий.

Если вам понравилось объяснение про «барабанные палочки», загляните в группу, где автор выкладывает интересные медицинские факты и мнемоники для лучшего запоминания.