Дания: практика в отделении торакальной хирургии города Орхус
Автор: Азат Мутазин
Редакция: Крестина Ремблевская
Оформление: Никита Родионов

Я провел август 2018 года в г. Орхус, Дания, в отделении торакальной хирургии университетской больницы, по значимости внутри страны — второй после Копенгагенской.

Расскажу несколько фактов о датской медицине.

DISCLAIMER 1. Далеко не все из датской медицины можно и нужно переносить в российское здравоохранение: как минимум из-за различий в финансировании. Но кое-что перенять было бы неплохо.
DISCLAIMER 2: Мой опыт работы в условиях российской хирургии — несколько месяцев ассистирования в отделении ОГиШ регионального онкодиспансера.

Сначала немного об оргздраве (гораздо более полная информация здесь): http://www.aif.ru/society/healthcare/medicina_stareyshego_korolevstva_kakov_uroven_zdravoohraneniya_v_danii

1. Медицина бесплатная, живет и процветает за счет высоких датских налогов. Пациенты обеспечиваются всем необходимым;

2. Койко-дни строго не ограничены: на врачей никакого давления «сверху» в этом плане не оказывается, они выписывают пациентов, когда сами сочтут нужным. Например, после торакоскопической лобэктомии пациенты лежат 2–4 дня, после резекции пищевода — до 2 недель и т. д.;

3. Всю амбулаторную первичную медицинскую помощь осуществляют GPs (general practitioners, врачи общей практики). Они собирают анамнез и проводят физикальный осмотр, но для проведения инструментальной диагностики дают направление в стационар. Результаты исследований GP озвучивает пациенту на повторном приеме, и, если нужно, направляет на госпитализацию. GP владеет всей информацией о пациенте благодаря электронной медицинской базе данных. В Орхусе действует компьютерная программа, единая для данного региона Дании;

4. В этой же электронной программе ведут своих пациентов врачи стационара. Дневники, результаты осмотра и эпикризы не печатают, а подробно излагают в диктофон. Затем эту информацию прослушивают и переносят в программу специально нанятые для этого секретари;

5. Если пациент лечится в хирургическом отделении, то его полностью ведет хирург, консультаций с терапевтом без особой надобности не проводится. Это касается всего: хирург сам способен расшифровать ЭКГ и назначить таблетки от сопутствующих терапевтических заболеваний, например от ИБС;

6. В аэропортах, на улицах и в госучреждениях висят дефибрилляторы:


Communication

1. Все врачи, медсестры и даже санитарки знают английский;

2. За месяц в клинике я не видел конфликтов, ни между врачами и пациентами, ни среди медперсонала. Все общаются очень приветливо и уважительно. Со всеми;

3. За руку внутри больницы принято здороваться только с пациентами (в т. ч. каждое утро во время обхода стационарных палат). Общение с пациентом, который готовится к госпитализации, и его семьей начинается с того, что врач представляется и все садятся за небольшой столик в смотровой. Их беседа со стороны выглядит, как разговор «на равных», в позитивном ключе. При том, что основной контингент — онкологические больные. Ход диалога следующий:
- Врач рассказывает все, что известно о состоянии пациента (конечно, если попросят), показывает и поясняет рентгеновские и КТ-снимки;
- Объясняет и иллюстрирует на бумаге ход предлагаемого пациенту вмешательства;
- Перечисляет риски, возможные осложнения и частоту их возникновения, а также как предполагается их избежать или с ними справиться.
Такой диалог занимает от 10 до 30 минут.


Education

1. Каждое утро в отделении проходит «пятиминутка». После нее приходит врач-радиолог и расшифровывает необходимые снимки. Раз или два в неделю для всех хирургов и анестезиологов отделения проводятся утренние мини-лекции по отдельным темам, чтобы освежить знания персонала.

2. Все врачи заняты научной работой наряду с клинической практикой. Это не всегда какие-то масштабные экспериментальные исследования, чаще описания редких и/или занимательных клинических случаев, теоретические обзоры в рамках тем их компетенции и т. д. Так или иначе, научная работа обязательна. Это один из способов ретроспективно осмыслить свои действия и сделать интересные выводы, а также изучить новейшую медицинскую информацию в ходе подготовки статьи. При собеседовании кандидата на ставку хирурга спрашивают: «Что нового лично Вы могли бы привнести в работу отделения», — имея в виду прежде всего не виртуозные техники завязывания узлов, а научную работу.

Постер с описанием одного из рандомизированных клинических испытаний, организуемых в отделении торакальной хирургии.


Surgery

1. Много внимания уделяется асептике и антисептике. Во всех отделениях и палатах через каждые 5 метров развешаны антисептические растворы, которыми медперсонал пользуется ДО прикосновения к пациенту и общения с ним, ПОСЛЕ этого, а также при каждом другом удобном случае - например, после минутного зависания в телефоне.

2. Перед операцией хирурги моются следующим образом: сначала специальной одноразовой губкой вычищают коротко остриженные ногти, затем в течение 3 минут моют кисти и предплечья жидким мылом, после чего вытирают их досуха и обрабатывают спиртовым раствором хлоргексидина (еще 3 минуты). После того, как руки окончательно высохнут, хирурги сами надевают стерильный одноразовый халат, одну-две пары перчаток (заранее раскрыв пакет с ними). При этом следят, чтобы голыми руками или перчатками не дотронуться до наружной поверхности халата. Вы скажете, да как так-то, руки ведь уже стерильны?! Вроде бы и да, в любом случае у них свой взгляд на этот ритуал;

3. Окон в большинстве операционных нет.

4. Тело пациента изолируют от металлических подлокотников подушками (из-за использования хирургами диатермокоагулятора) и обкладывают стерильными простынями со всех сторон. Такая предоперационная подготовка (уже после введения в наркоз) занимает минут 15-20.

5. Оборудованные по последнему слову техники операционные позволяют не только понтануться на конференциях, но и серьёзно снизить риски осложнений и время выполнения многих манипуляций - например, кишечный анастомоз “бок в бок” можно наложить за 2-3 минуты за счёт применения automatic suturing девайсов.

6. Вместо иода используют спиртовый раствор хлоргексидина с желтым красителем. Утверждают, что за счет этого снижаются риски нежелательных явлений от воздействия иода. Кроме того, возможно, хлоргексидин несколько более эффективен как антисептик;

7. Медсестры очень строго контролируют количество затраченных полотенец, салфеток и марлевых шариков (не говоря уж про инструменты), чтобы случайно не оставить их в теле пациента. Если это все же произойдет (мне сказали, что в год в отделении бывает 1–2 случая), то любую салфетку легко обнаружат на рентген-визуализации — все они прочипованы специальной рентгенконтрастной пластинкой;

8. Резецированный орган с опухолью кладут в пластиковое ведерко со льдом, чтобы в тот же день изготовить гистологические препараты, а лимфоузлы — в маленькие контейнеры с формалином. Все организовано так, что хирургический медперсонал никаким образом с токсичным формалином не контактирует.

Convenience


1. Во всех палатных, операционных и других блоках есть комната отдыха для персонала с удобными диванами, постоянным доступом к кофе, сокам/морсам и снекам (на последнее медперсонал скидывается сам);



2. Эти же напитки в неограниченном количестве доступны и для пациентов. О больничной еде писать даже не имеет смысла, вся пища здоровая и разнообразная (если нет специальных предписаний);

3. Никакой охраны у входа и никаких бахил;

4. Возможно, исключительно датская традиция: внутри больниц (которые зачастую растянуты в длину) принято перемещаться на велосипедах, самокатах и прочих сегвеях, а пациентов к диагностическим кабинетам перевозят на особых «механизированных» управляемых койках с представителем медперсонала у изголовья;

5. Рабочее место врача: два монитора (чтобы, например, удобнее было сравнивать рентгенограммы в динамике), диктофон и регулируемый столик;

P.S.: Для всех, кто собирается стать хирургом и знает английский: мне посоветовали веб-сайт WebSurg.org, где после регистрации можно бесплатно смотреть видео из разных областей хирургии (с пояснениями!).