Венгрия: практика в отделении реанимации и интенсивной терапии города Сегед
Автор: Наталья Левина
Редакция: Телли Мурадова
Оформление: Никита Родионов

В феврале 2018 года мне посчастливилось проходить практику в ОРИТ Университетской больницы Сегеда, Венгрия. Сегед — третий по величине город Венгрии, являющийся одним из самых крупных образовательных центров страны. Сегедский медицинский университет, в свою очередь, считается самым сильным университетом в Венгрии.

Я ехала целенаправленно к профессору Zsolt Molnár, так как он является главным специалистом в мире по изучению сепсиса. Он является заведующим отделения реанимации и интенсивной терапии на 40 коек, состоящего из блока нейрореанимации, кардиореанимации, терапии и хирургии.

Собственно говоря, я увидела, как должно выглядеть идеальное, или почти идеальное отделение, что должны делать врачи, медсестры и как должно быть организовано финансирование.

В первую очередь Zsolt Molnár рассказал о признаках хорошего, на его взгляд, отделения.

Признаки хорошего ОРИТ:

1. Высокие результаты

Речь идет не о показателях госпитальной летальности, а скорее о внутреннем ощущении хорошо выполненной работы. Врачи не уходят домой, как только закончилась их смена, читают современную литературу, обсуждают новые статьи на пятиминутках, публикуют свои исследования. В общем, максимально мотивированы и заинтересованы.

2. Уважение человеческого достоинства

Меня поразило отношение врачей и персонала к пациентам. Между кроватями висят занавески, которые зашторивают во время манипуляций. Пациенты всегда прикрыты одеялами, с ними обращаются, как со своими близкими друзьями, все рассказывают, обсуждают варианты терапии, позволяют родственникам посещать их.

3. Правильное положение пациента

Пациент лежит с приподнятой верхней частью туловища, локти согнуты, колени тоже по возможности. Стараются максимально вертикализировать пациентов, чтобы избежать тромботических и легочных осложнений.


4. Санэпидрежим

Каждый подход к пациенту — одноразовый халат, перчатки, шапочка и маска. Без перчаток прикасаться к пациентам строго запрещено. Все это нужно, чтобы избежать перекрестного инфицирования.

5. Учеба персонала за рубежом

Все врачи проходят обязательные стажировки в Великобритании либо Австрии, поэтому весь персонал практически свободно говорит по-английски. Постоянные стажировки позволяют врачам обмениваться знаниями и опытом.

6. Максимальное привлечение ординаторов

Ординаторы владеют практически всеми врачебными манипуляциями, делают, по сути, врачебную работу, сами назначают терапию, ведут больных. На каждое отделение приходится по 2–4 ординатора и всего лишь один врач, который только контролирует и исправляет.

7. Есть все

Аппараты ИВЛ экспертного класса, последние появившиеся на рынке лекарства, новейшие технологии активно внедряются в практику.



Специальный раствор рацемического адреналина, используемый при астме и анафилаксии. Колистин — антибиотик резерва, который достаточно тяжело найти в России. Вазопрессин, используемый как при недостатке эндогенного АДГ, так и при гипотензии.

8. Использование шкал

Рутинно используется невероятное количество шкал и протоколов. Во-первых, это позволяет наглядно оценивать динамику состояния пациента и проводить ретроспективный анализ. Для каждого пациента каждый день считаются SOFA и APACHE, а так же есть свои внутрибольничные протоколы.

Данный протокол включает в себя общие показатели: ЧДД, ЦВД, сердечный индекс, ScvO2 (центральная венозная сатурация) и лактат, параметры вентиляции: режим, FiO2 (фракция кислорода), PEEP (ПДКВ), SрO2 и другие.

Во-вторых, шкалы позволяют оценивать риск развития тех или иных патологий, например, грибковых инфекций.


Например, у данного пациента присутствуют три фактора риска развития грибковой инфекции. У него стоит центральный венозный катетер, мочевой катетер и артериальный — для инвазивного гемодинамического мониторинга.

Инфекции

В отделении очень серьезно относятся к диагностике инфекций.

Лаборатория находится на одном этаже с отделением и работает круглосуточно, что позволяет отправлять любые среды на посев в любое время. Рутинно отправляются на посев все катетеры, чаще всего отдают только кончик катетера. Это необходимо для составления карты патогенов, а также карты антибиотикорезистентности того или иного отделения.

Активно используются специальные тест-системы, которые позволяют быстро диагностировать H1N1, Adenoviridae, С. Dificile, Legionella и Streptococcus.

Манипуляции

Все инвазивные манипуляции выполняются в стерильных халатах и перчатках. Катетеризации сосудов выполняют под УЗИ-контролем, причем датчик УЗИ также помещается в стерильный пакет.

Использование УЗИ-контроля позволяет снизить риск пневмоторакса и катетер-ассоциированных инфекций кровотока.

При интубации трахеи используют методику RSI (Rapid sequence induction, быстрая последовательная индукция). Для преоксигенации используют NIV/HFNO (неинвазивную/высокочастотную вентиляцию). Миорелаксантом выбора является эсмерон.

Пациентов на ИВЛ санируют несколько раз в день, обязательно санируют перед экстубацией.

Трахеостомы делают с помощью пункционно-дилятационной методики под контролем бронхоскопа.

Видно, что игла попала именно в трахею.

Бронхоскопы по большей части одноразовые.

Для транспортировки больных используется специальная кровать с встроенным монитором, дефибриллятором, аппаратом ИВЛ и баллоном кислорода. Занимается транспортировкой специально обученный персонал.

Мониторинг

У 90 % пациентов используется инвазивный мониторинг гемодинамики. Считается, что если пациент не нуждается в нем, то он не нуждается в пребывании в реанимации. При септическом шоке рутинно подключают PiCCO для оценки динамических показателей.

Для оценки глубины седации используется аналог BIS-мониторинга, в основе которого лежит ЭЭГ.

В нейрореанимации также используется определение церебральной оксиметрии — аналог NIRS (спектроскопия в ближней инфракрасной области). Это позволяет оценить безопасность гипервентиляции, выявить интракраниальную катастрофу при САК и ЧМТ.

Для определения PbtO2 (напряжения кислорода в ткани мозга) в нейрореанимации используют систему Licox.

Обе методики позволяют выявить вазоспазм после САК. Помимо этого рутинно используется КТ-перфузия. Для лечения вазоспазма используется нимодипин и интраартериальное введение верапамила.

ИВЛ

Аппараты ИВЛ экспертного класса, на всех аппаратах возможно определение etCO2 (капнография). Широко используются режимы ASV/Intellivent и BiPaP/APRV.

Миорелаксанты рутинно не используются, пациентов на ИВЛ стараются меньше седатировать и как можно раньше отлучать от аппарата. Все, кто могут дышать спонтанно, должны дышать спонтанно, так как это более физиологично.


Эхокардиография

Все врачи владеют методикой ЭхоКГ. ЭхоКГ рутинно проводится во всех ОРИТ (не только в кардиореанимации) и является компонентом некоторых протоколов.

С помощью ЭхоКГ оценивают диаметр нижней полой вены, что является маркером преднагрузки и позволяет оценить волемический статус.


Заместительная почечная терапия

Диализом занимается отдельная служба, и вопрос о подключении пациента к ЗПТ решается нефрологами, а не интенсивистами. Наиболее часто используется интермиттирующий диализ.

В качестве антикоагуляции используется цитрат, что особенно актуально в нейрореанимации.


Сепсис

У всех пациентов с сепсисом и септическом шоком инвазивный мониторинг гемодинамики. Для определения эффективности эмпирической антибиотикотерапии используется динамика прокальцитонина в течение первых суток. Вазопрессором первого выбора является норадреналин, второго выбора — вазопрессин, адреналин. Возможен мониторинг концентрации антибиотиков в крови, а также оценка иммунного статуса. Применяются методики адсорбции цитокинов.


SepsEast

В заключение хочу пригласить всех на конференцию SepsEast, которая будет проходить в Будапеште 15–17 ноября. Для молодых врачей до 29 лет посещение конференции является бесплатным. Я считаю, что это хорошая возможность послушать отличные доклады мировых лидеров интенсивной терапии.