Эмфизематозный пиелонефрит

Эмфизематозный пиелонефрит (ЭП) — тяжелое инфекционное заболевание, поражающее почечную паренхиму, при котором газообразующие бактерии за счет спиртового брожения глюкозы превращают ее в газ, накапливающийся в некротизированных очагах и распространяющийся в околопочечную и забрюшинную клетчатку.


Этиология

Причиной заболевания является инфекция мочеполовых путей (ИМП) у пациентов с плохо контролируемым сахарным диабетом (СД) (90 % случаев), но ряд авторов описывают случаи возникновения ЭП без сопутствующего СД. Пациенты без СД имели ряд других серьезных патологий: различные виды иммунодефицитов, лучевая болезнь, милиарный туберкулез, алкоголизм и гипоальбуминемия. Около 30 % случаев сопровождались обструкцией мочевыводящих путей камнями, однако каким образом нарушенный пассаж мочи влияет на развитие заболевания неизвестно [1]. Основными возбудителями ИМП у лиц с ЭП являются: Escherichia coli в 60–70 % случаев, Klebsiella pneumoniae в 20–30 % случаев, в остальных случаях выделялись бактерии семейства: Acinetobacter, Proteus, Streptococcus и Pseudomonas. Помимо этого имеются сообщения инфицирования анаэробными микроорганизмами (Bacteroides fragilis и Clostridium septicum) и грибами (Candida и Aspergillus) [4–10].

Факторы риска, обусловливающие высокую летальность пациентов:

– тромбоцитопения;
– острая почечная недостаточность;
– нарушения сознания;
– обструкция мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь и др.);
– иммунокомпрометированные лица;
– шок;
– гиперкреатининемия > 140 мкмоль/л.


Патогенез

Исследования Huang и Tseng выявили неотъемлемые звенья патогенеза заболевания:

– наличие бактерий, способных образовывать газ;
– высокий уровень тканевой глюкозы;
– нарушение иммунного ответа;
– ишемия паренхимы почек.


Классификация

Существуют две основные классификации ЭП, основанные на данных компьютерной томографии. Первая классификация Вана и соавт. [1] включает в себя два различных типа заболевания:

А. I тип ( ~ 33 % случаев):

– поражается более одной трети почки;
– пузыреобразные или линейные скопления газа, располагающиеся от мозгового до коркового слоя;
– полное отсутствие скоплений жидкости в некротизированных полостях (отсутствует эффективный иммунный ответ);
– более агрессивная быстро прогрессирующая форма с крайне неблагоприятным прогнозом (летальность ~ 70 %).

Б. II тип ( ~ 66 % случаев):

– патологический процесс затрагивает менее одной трети почки;
– те же газовые полости, но меньшего размера и с экссудативной жидкостью;
– более благоприятный прогноз (летальность ~ 20 %).

Другая классификация, предложенная Huang и Tseng [2], все формы заболевания делит на 5 классов:

– класс I: газ в собирательной системе почек (эмфизематозный пиелит);
– класс II: газ в внутрипочечной паренхиме;
– класс IIIa: выход газа в околопочечное пространство;
– класс IIIb: выход газа в паранефральное пространство;
– класс IV: двусторонний эмфизематозный пиелонефрит.


Клинические проявления

– Симптомы тяжелого пиелонефрита (озноб, лихорадка, вялость сознания, боль с напряжением в проекции почек спереди и в реберно-позвоночном углу), неподдающиеся лечению
– Позитивные бактериологические тесты крови и мочи
– Уросепсис
– Шок

Часто имеются тяжелые сопутствующие нарушения:

– неконтролируемая гипергликемия;
– ацидоз;
– обезвоживание;
– электролитный дисбаланс.


Диагностика

Самые ценные методы для установления диагноза — это компьютерная томография органов брюшной полости (ОБП) с бактериологическим исследованием мочи и крови. Обзорная урограмма и УЗИ ОБП также могут помочь в верификации диагноза.


Компьютерная томография

Основные задачи КТ диагностики: выявление наличия, объема и расположения газа (внутрипочечное или в окружающих почки пространствах). Определение степени поражения паренхимы почки и степени распространения в окружающие ткани может быть полезно для выбора тактики лечения. Хотя и бесконтрастные снимки дают отличные результаты, возможно использование контраста, если нет противопоказаний, для лучшего описания внутриренального расположения газа. Основные диагностические находки у лиц с ЭП:

– увеличенные почки с разрушенной паренхимой;
– маленькие пузырьковидные или линейные радиально направленные вдоль пирамид скопления газа;

– некротизированные очаги с горизонтальным уровнем жидкости и газовыми пузырями над ним;
– газ, распространяющийся через фасцию Героты в забрюшинное пространство.

Рисунок 1 | Компьютерная томограмма органов брюшной полости в аксиальной проекции без контрастирования. В паренхиме и околопочечном прострастве обеих почек массивные скопления газа, больше справа.

Рисунок 2 | А. На обзорной урограмме видны характерные для ЭП скопления газа различных локализаций: длинная белая стрелка — внутриренальное скопление; короткие белые стрелки — субкапсулярные скопления; черные стрелки — периренальные скопления газа.
В. Аксиальная компьютерная томография с контрастированием демонстрирует значительные скопления газа в паренхиме почек и околопочечном пространстве.


Обзорная урография (ОУ)

Полученная урограмма отлично визуализирует наличие газа в паренхиме или околопочечном пространстве, причем с увеличением объема газа увеличивается чувствительность метода. На обзорной урограмме иногда наблюдается искривление позвоночника в сторону пораженной почки и отсутствие тени поясничной мышцы на этой стороне. Обструкция рентген-позитивными камнями тоже легко поддается диагностике при при помощи ОУ. При отсутствии КТ возможно проведение экскреторной урографии, но с осторожностью, так как у многих пациентов имеется почечная недостаточность.


Ультразвуковая диагностика

Использование УЗИ у лиц с ЭП затруднена рядом факторов: большинство пациентов страдают ожирением, многие имеют вздутие живота, из-за чего бывает трудно дифференцировать газ из кишечника с газом в некротизированных почках. Несмотря на все трудности диагностики, ЭП может быть заподозрен у пациентов со следующими находками:

– увеличенные в размерах почки;
– высокоамплитудные эхо-сигналы в почечном синусе и/или почечной паренхиме, связанные с «грязным» затемнением;
– почка вообще может и не визуализироваться из-за деструкции и замещении газом, следует дифференцировать с кишечными газами.

В целом ультразвуковая диагностика с вероятностью 50 % может дать неправильные диагнозы у пациентов с 1 и 2 классами заболевания.

Рисунок 3 | УЗИ левой почки пациентки 50 лет с СД и ЭП. Увеличенная левая почка с нарушенной кортикомедуллярной дифференцировкой и линейными воздушными тенями в нижнем сегменте.


Дифференциальный диагноз

– Эмфизематозный пиелит
– Ятрогенные повреждения мочевыводящих путей
– Свищевые сообщения с почкой и ЧЛС


Лечение

Все пациенты должны быть госпитализированы в реанимационное отделение. Основное лечение на первоначальном этапе включает в себя стабилизацию гемодинамики, нормализацию уровня глюкозы и внутривенную антибиотикотерапию. В ходе лечения может понадобиться вентиляционная поддержка и постоянный контроль сахара крови и функции почек. После стабилизации состояния пациента следует решить, требуется ли чрескожное дренирование или экстренная нефрэктомия.


Антибиотикотерапия (АБТ)

В связи с тем, что наиболее частыми возбудителями ЭП являются грам-отрицательные микроорганизмы, начинать АБТ следует начинать с ингибиторов бета-лактамаз, фторхинолонов, цефалоспоринов и аминогликозидов. Аминогликозиды следует применять с осторожностью по отношению к пациентам с нарушенной почечной функцией. После получении данных антибиотикограммы, следует провести коррекцию лечения согласно резистентности возбудителей. При получении из проб более 1 микроорганизма возможно применение комбинированных или 2-х и более антибиотиков с учетом чувствительности каждого возбудителя.


Чрескожное дренирование (ЧД)

Впервые ЧД был предложен, как альтернативный нефрэктомии метод у клинически трудных пациентов, которые не перенесли бы операцию. На сегодняшний день ЧД наиболее распространенный метод лечения ЭП. ЧД показано при локализованных формах с сохраненной функционирующей тканью почки. Для процедуры лучше всего использовать дренажные трубки диаметром более 14 Fr и проводить ее под контролем КТ. При использовании трубок 14+ Fr промывание не требуется, но при необходимости орошения следует его проводить раствором антибиотика [11]. Дренажи должны быть установлены до тех пор, пока на контрольном снимке КТ не будет полного исчезновения газа и разрешения очагов воспаления. После установки дренажа пациентам в 13 % случаев требовалась нефрэктомия. Это были пациенты, у которых лекарственная терапия была неэффективна и по результатам радиоизотопных исследований обнаруживались нефункционирующие почки. Ряд авторов предлагают проводить дренирование всем пациентам перед удалением почки.


Нефрэктомия

Согласно исследованиям 1898–1982 гг. использование только медикаментозного лечения сопровождалось высоким процентом смертности (75–78 %), в то время как при использовании хирургических методов (ЧД и нефрэктомия) в 1898–1970 гг. смертность составила 42 %, а в 1970–1982 гг. вовсе 11 %. На этапе современной медицины нефрэктомия является методом выбора, но как и у любого оперативного вмешательства для ее проведения имеются четкие показания. Показания к нефрэктомия включают в себя:

– полная утрата почкой своей функции;
– обширная деструкция почечной паренхимы;
– класс IIIa и IIIb по классификации Huang и Tseng;
– наличие двух или более факторов риска (см. факторы риска для пациентов).

Нефрэктомия может быть простой или радикальной, из открытого или лапароскопического доступа.

Рисунок 4 | Лечебный алгоритм для типичных и особых групп пациентов с симптомами ЭП.


Источники:

1. Wan, Y. L., Lo, s. K., Bullard, M., Chong, P. L. & Lee, T. Y. Predictors of outcome in emphysematous pyelonephritis. J. Urol. 159, 369–373 (1988).
2. Huang, J.-J. & Tseng, C.-C. emphysematous pyelonephritis. Clinicoradiological classification,мmanagement, prognosis and pathogenesis. Arch. Intern. Med. 160, 797–805 (2000).
3. Shokeir, A. A., eL-Azab, M., Mohsen, T. & el Diosly, T. emphysematous pyelonephritis. A 15 year experience with 20 cases. Urology 49, 343–346 (1997).
4. Chen, M. T. et al. Percutaneous drainage in the treatment of emphysematous pyelonephritis, 10 year experience. J. Urol. 157, 1569–1573 (1997).
5. Shokeir, A. A., eL-Azab, M., Mohsen, T. & el Diosly, T. emphysematous pyelonephritis. A 15 year experience with 20 cases. Urology 49, 343–346 (1997).
6. Liao, H.-w. et al. emphysematous pyelonephritis caused by Bacteroides fragilis. Nephrol. Dial. Transplant. 20, 2575–2577 (2005).
7. Christensen, J. & Bistrup, C. emphysematous pyelonephritis caused by Clostridium septicum and complicated by a mycotic aneurysm. Br. J. Radiol. 66, 842–843 (1993).
8. Kamalian, M. D., Bhajan, M. A. & Dzarr, G. A. emphysematous pyelonephritis caused by candida infection. Southeast Asian J. Trop. Med. Public Health 36, 725–727 (2005).
9. Hildebrand, T. s., Nibbe, L., Frei, U. & Schindler, r. Bilateral emphysematous pyelonephritis caused by candida infection. Am. J. Kidney Dis. 33, 1–10 (1999).
10. Sultana, s. r., McNeille, s. A., Phillips, G. & Byrne, D. Candidal urinary tract infection as a course of pneumaturia. J. R. Coll. Surg. Edinb. 43, 198–199 (1998).
11. Soo Park, B. et al. Outcome of nephrectomy and kidney preserving procedures for the treatment of emphysematous pyelonephritis. Scand. J. Urol. Nephrol. 40, 332–338 (2006).
12. Dr Yuranga Weerakkody and Dr Praveen Jha et al. Emphysematous pyelonephritis | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
13. LearningRadiology — Emphysematous Pyelonephritis
14. Alan R. Pontin and Richard D. Barnes. Current management of emphysematous pyelonephritis. — Nature Reviews | Urology. MAY 2009 | voluMe 6