Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных респираторных заболеваний неинфекционной природы, поражающим как детей, так и взрослых. Под эгидой GINA (Глобальной инициативы по бронхиальной астме) 7 мая 2024 года отмечается Всемирный день борьбы с астмой. На сегодняшний день наблюдается рост заболеваемости, причем высокие показатели характерны для развитых и развивающихся стран. Это связано с количественным и качественным разнообразием специфических агентов, окружающих нас как в обычной повседневной жизни, так и на работе.

В последние десятилетия значительно растет число медицинских работников, заболевших бронхиальной астмой вследствие воздействия аллергенов латекса, которые присутствуют в перчатках и других предметах, изготовленных из натурального каучука (от 1,5 до 9,0 случаев на 100 работников), а также — антибиотиков и целого ряда веществ сенсибилизирующего свойства [2].

В настоящей статье будут подробнее рассмотрены формы профессиональной бронхиальной астмы, которые связаны с непосредственным контактом с вредными производственными факторами.

Введение

Бронхиальная астма (БА) является одним из самых распространенных респираторных заболеваний, поражающее как детей, так и взрослых. В России на 2022 год, по данным эпидемиологического исследования, насчитывалось 1,591 млн. человек с диагнозом БА (на 2021 год — 1,569 млн.), из них подростков 15–17 лет — 84 тыс. и детей от 0 до 14 лет — 229 тыс. [1]. Таким образом, заболеваемость бронхиальной астмой представляет собой актуальную проблему.

В развитии астмы играют роль как внутренние факторы (в первую очередь — генетическая предрасположенность), так и факторы окружающей среды, в том числе — производственные, с которыми связано около 25 % случаев астмы у взрослых. В основном случаи заболевания регистрируются среди лиц, работающих в контакте с органической пылью (растительного и животного происхождения), лабораторными животными, протеолитическими ферментами и детергентами (бытовая химия). Воздействие различных специфических агентов запускает те или иные механизмы развития астмы. В связи с этим выделяются разные фенотипы (формы) ПБА.

Общее представление

Согласно определению, профессиональная бронхиальная астма (ПБА) — это заболевание, которое характеризуется ограничением проходимости дыхательных путей для воздушного потока с развитием воспаления в ответ на воздействие специфических агентов, присутствующих на рабочем месте в виде пыли, газов, аэрозолей или веществ токсико-аллергенного действия, и никак не связанное с раздражителями и аллергенами вне рабочего места [2].

Вредный производственный фактор (ВПФ) — это производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к заболеванию (ст. 209 «Трудового кодекса Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197-ФЗ).

ПБА может представлять собой как заболевание, возникшее de novo впервые на рабочем месте, так и «астму, агравированную условиями труда» — то есть изначально не связанную с профессией и развившуюся задолго до контакта с ВПФ. Такая форма астмы возобновляется и усиливается после начала работы на определенных местах.

Таким образом, специфические агенты могут служить:

— индукторами развития ПБА, или сенсибилизирующими веществами

и

— триггерами, которые провоцируют обструкцию дыхательных путей без развития их воспаления у лиц с имеющейся неспецифической гиперреактивностью бронхов, — веществами раздражающего действия.

Индукторы, в свою очередь, делятся на

— сенсибилизирующие вещества с высокой молекулярной массой (ВВММ) — более 500 дальтон, обычно это белки или гликопротеины биологического происхождения;

— сенсибилизирующие вещества с низкой молекулярной массой (ВНММ) — менее 5000 дальтон, представленные естественными или синтетическими соединениями [2].

На этом основана классификация этиологический факторов ПБА (таблица 1)

Таблица 1. Классификация этиологических факторов профессиональной астмы.

Фенотипы ПБА

По клиническим рекомендациям в зависимости от патогенеза выделяют следующие фенотипы (формы) ПБА:

1. иммунную, IgЕ-опосредованную (возможно и участие IgG) астму вследствие контакта с ВВММ и некоторыми ВНММ с латентным периодом сенсибилизации;
2. неиммунную (ирритативную) астму вследствие контакта с ВНММ без латентного периода (в отдельных случаях возможен латентный период)
3. Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей (СРДДП) – неиммунную острую ирритативную с коротким периодом развития вследствие ингаляции токсических аэрозолей в высоких концентрациях.Международная аббревиатура — RADS (Reactive airway dysfunction syndrome);
4. смешанную астму вследствие воздействия аллергенов и ирритантов с верификацией ведущего патогенетического механизма.

Иммунная ПБА

Эта форма астмы наиболее распространена и составляет более 90 % от всех случаев ПБА. В этом случае специфическими агентами выступают и ВВММ, и ВНММ.

Высокомолекулярные вещества являются полноценными антигенами (АГ) и активируют реакцию гиперчувствительности I типа (IgЕ-опосредованную).

Низкомолекулярные агенты же представляют собой гаптены, которые, попадая в организм, связываются с белками-конъюгантами, в результате чего образуется полный аллерген, который также может запускать иммунологические реакции (рисунок 1).

Рисунок 1. Патогенез астмы. Презентация АГ с последующей дифференцировкой Т-лимфоцитов, высвобождением цитокинов и синтезом IgE.

Бронхиальная гиперреактивность здесь мягче и течение легче, чем при неиммунной форме. При этом реакция развивается ускоренно, после короткого времени воздействия агента, и связана с быстрым высвобождением гистамина («быстрое высвобождение — быстрое выздоровление»).

Из ВВММ наиболее частыми агентами, вызывающими аллергическую форму ПБА, являются аллергены животного происхождения, представленные продуктами жизнедеятельности млекопитающих, а также зерновые культуры, мука, натуральный каучуковый латекс, детергенты и комбикорм. К низкомолекулярным веществам здесь, как и в случае неиммунной формы, относятся диизоцианаты (используются в производстве полиуретанов, пластика), триметиловый ангидрид (применяется при изготовлении эпоксидных смол, акрилатов, красок), соли платины, кобальт, хром и никель (используются при обработке драгметаллов) (рисунок 2).

Рисунок 2. Наиболее распространенные ВВММ и ВНММ, провоцирующие развитие ПБА

Также есть данные о том, что существует зависимость реакции от дозы, то есть развития IgE-опосредованной профессиональной астмы от уровня воздействия ВПФ. Именно это лежит в основе формирования гигиенических нормативов условий труда в виде предельно допустимых концентраций того или иного вещества.

Ирритантная/неиммунная форма ПБА

Когда участие специфического сывороточного IgE не удается обнаружить и человек работает на производстве с сенсибилизаторами низкой молекулярной массы, следует предположить неиммунный фенотип астмы.

Первый отчет о воздействии диизоционатов на респираторный тракт с последующим развитием астмы был написан в 1951 году Фуксом и Валаде. При этом основную роль играют именно летучие формы изоцианатов, в то время как твердые формы редко вызывают заболевание. Патогенез по сей день до конца не ясен, однако предполагается участие альтернативных патогенетических механизмов, таких как врожденные иммунные реакции, повреждение эпителия, ремоделирование стенки дыхательных путей, окислительный стресс и нейрогенное воспаление [3].

Синдром реактивной дисфункции дыхательных путей

СРДДП — остро развившееся ирритантная форма астмы, представляющая собой массивное поражение эпителия слизистой оболочки бронхов, в основе которого лежит окислительный стресс и прямое механическое воздействие химическими агентами. Вслед за этим развивается нейрогенное воспаление из-за обнажения нервных окончаний, происходит увеличение проницаемости легких и ремоделирование эпителия дыхательных путей. Основными характеристиками такого фенотипа являются первичное возникновение симптомов астмы в течение 24 часов после воздействия высоких концентраций раздражающих газов, паров, дыма, токсических аэрозолей с персистенцией симптомов от нескольких дней до трех и более месяцев [2]. При этом исключаются другие легочные заболевания, которые могли бы вызвать похожую клиническую картину.

Наиболее частыми агентами, способными вызывать СРДДП, являются газы (хлор, диоксид серы, оксид азота), кислоты (уксусная, соляная, фтористоводородная), щелочи (аммиак, гидразин), растворители.

Заключение

Профессиональная бронхиальная астма имеет удельный вес в производственных заболеваниях респираторного тракта и входит в группу самых распространенных заболеваний дыхательной системы. С увеличением количества заводов растет и уровень заболеваемости, в дальнейшем происходит инвалидизация больных. Настоящая статья дает краткое представление о формах ПБА и основных веществах, способных вызвать развитие или обострение астмы.

Литература

1. Бронхиальная астма. Клинические рекомендации. – 2024. https://spulmo.ru/upload/kr/BA_2024_draft.pdf
2. Профессиональная бронхиальная астма. Клинические рекомендации. FedClinRekProfAstma.pdf (amt-oha.ru)
3. Tiotiu A. I. et al. Progress in occupational asthma //International journal of environmental research and public health. – 2020. – Т. 17. – №. 12. – С. 4553.
4. Brooks S. M. Understanding RADS //J Clin Cases Rep. – 2020. – Т. 3. – №. 4. – С. 126-138.
5. Roio L. C. D. et al. Work-related asthma //Jornal Brasileiro de Pneumologia. – 2021. – Т. 47. – С. e20200577.
6. https://emedicine.medscape.com/article/296301-overview