Подагра

Подагра – метаболическое заболевание, которое характеризуется отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. В основе возникновения подагры лежит накопление мочевой кислоты и уменьшение её выведения почками, что приводит к повышению концентрации последней в крови (гиперурикемия). В развитии подагры выделяют 3 стадии: • острый подагрический артрит; • периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра); • хроническая тофусная подагра. Эпидемиология Подагрой страдает от 1 до 3% взрослого населения. Среди мужчин заболевание встречается в семь раз чаще. Пик заболеваемости отмечают в 40-50 лет у мужчин, у женщин – в 60 лет и старше. Этиология Подагра развивается при стойком повышении уровня уратов в крови (более 360 мкмоль/л). Причин гиперурикемии может быть множество: • повышенное поступление в организм пуриновых оснований, например, при употреблении большого количества красного мяса (особенно субпродуктов), некоторых сортов рыбы, кофе, какао, чая, шоколада, гороха, чечевицы, алкоголя (особенно пива, содержащего много гуанозина и ксантина – предшественников мочевой кислоты); • увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов (например, при противоопухолевой терапии; массивном апоптозе у людей с аутоиммунными болезнями); • снижение выведения мочевой кислоты с мочой, что может наблюдаться при почечной недостаточности; • увеличение синтеза мочевой кислоты с одновременным снижением ее выведения из организма (например, при злоупотреблении алкоголем, шоковых состояниях, гликогенозе с недостаточностью глюкозо-6-фосфатазы); • наследственная предрасположенность. Патогенез При возникновении стойкой гиперурикемии происходит отложение кристаллов уратов в суставах. Эти кристаллы взаимодействуют с моноцитами, макрофагами, синовицитами, нейтрофилами, остеобластами, что приводит к усилению синтеза провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα). Эти цитокины совместно с кининами, компонентами комплемента, гистамином индуцируют воспаление суставов. Также локально синтезируемые медиаторы (простагландин, брадикинин, субстанция P) сенсибилизируют ноцицепторы. Клиническая картина Клиника подагры различается в зависимости от стадии. При остром подагрическом артрите наблюдаются внезапные быстро нарастающие очень интенсивные боли, обычно в одном суставе. Боли сопровождаются гиперемией кожных покровов, припухлостью и нарушением функции сустава. Чаще приступ развивается ночью, ранним утром. Ему могут предшествовать провоцирующие факторы: травма, погрешности в диете, прием алкоголя, хирургические вмешательства, прием диуретиков. Атака длится от 1 до 10 дней, завершается полным, возможно спонтанным выздоровлением. Симптомы между приступами отсутствуют. При первой атаке характерно поражение первого плюснефалангового сустава. Повторный приступ при отсутствии лечения развивается в течение года у половины больных. Со временем атаки учащаются, вовлекаются новые суставы. При подагре образуются депозиты кристаллов моноурата натрия в различных органах, что приводит к развитию хронической тофусной подагры. Эти тофусы локализуются в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, внутренних органах и даже в костях. Диагностика Для диагностики подагры используются классификационные критерии, разработанные S.L. Wallace и одобренные ВОЗ: I. Наличие характерных кристаллов мочевой кислоты в суставной жидкости; II. Наличие тофусов, содержание кристаллов мочевой кислоты, в которых подтверждено химически или поляризационной микроскопией; III. Наличие 6 из 12 ниже перечисленных признаков: 1. Более одной атаки острого артрита в анамнезе; 2. Воспаление сустава достигает максимума в 1-й день болезни; 3. Моноартрит; 4. Гиперемия кожи над пораженным суставом; 5. Припухание и боль в первом плюснефаланговом суставе; 6. Одностороннее поражение первого плюснефалангового сустава; 7. Одностороннее поражение суставов стопы; 8. Подозрение на тофусы; 9. Гиперурикемия; 10. Асимметричный отек суставов; 11. Субкортикальные кисты без эрозий (рентгенография); 12. Отрицательные результаты при посеве синовиальной жидкости. При этом окончательный диагноз подагры ставится после подтверждения наличия кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса с использованием флуоресцентной микроскопии. В крови определяют сывороточный уровень мочевой кислоты. Исследуют синовиальную жидкость на наличие кристаллов моноурата натрия. На рентгенограмме пораженных суставов определяется симптом «пробойника» - рентгеннегативный внутрикостный тофус. Дифференциальная диагностика: • Септический артрит • Пирофосфатная артропатия • Ревматоидный артрит • Реактивный артрит • Остеоартроз • Псориатический артрит. Лечение • Снижение воздействия факторов риска (диета, отказ от алкоголя, курения, снижение массы тела) • НПВС: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки, диклофенак 25-50 мг 4 раза в сутки, индометацин 25-50 мг 4 раза в сутки. • Колхицин • Глюкокортикоиды при наличии противопоказаний к применению НПВС и колхицина, в случае их неэффективности. • Антигиперурикемическая терапия: аллопуринол. Источники: Ревматология. Национальное руководство, 2010 https://vk.cc/5MRzcD https://vk.cc/5MRzpO