Медицина — кладезь самых несуразных и удивительных историй, и порой может казаться, что на самом деле человек просто не способен был придумать все именно так. Однако ж нет: очень часто, если порыться глубже, можно с удивлением обнаружить, что описанные чудеса — вовсе не сказка. Или, во всяком случае, не настолько, насколько может представляться сначала.

Одна из таких ярких историй — появление на свет акушерских щипцов. Там есть все: официальные и неофициальные даты, секреты, их покупка и продажа, обман и ухищрения, варианты, модификации и далее. Настоящая статья — попытка разобраться, что к чему и откуда исходит, потому что на первый взгляд некоторые аспекты кажутся чрезмерно детальными, тогда как другие — абсолютно не ясными.

Идея извлечения плода за рождающуюся головку, в том числе при возникновении трудностей во втором периоде родов, к моменту имеющегося первого упоминания применения на практике акушерских щипцов в XVII веке не была нова. И ранее деятели предлагали использовать различные способы для этой цели. Так, Гиппократ предлагал потягивать ребенка за головку, однако более конкретные указания найти в настоящее время достаточно сложно; среди рельефных римских изображений была найдена сцена родов со стоящим в центре акушером, держащим в руках акушерские щипцы, что позволяет предполагать известность акушерских щипцов во времена Древнего Рима (II–III век нашей эры).

Рисунок 1 | Рельефное изображение сцены родов (II или III век нашей эры)

Стоит отметить, что в описываемое время, как и в Средние века, «женские телесные дела» считались секретными и скрытными, и никому из мужей или уж тем более врачей-мужчин не позволялось присутствовать на родах. Эти принципы, как и любые религиозные убеждения тех времен, воспринимались как непреступные правила, и в том числе поэтому акушерское дело как таковое начало активно развиваться только тогда, когда позиция «женских секретов» начала немного меняться, и тогда же начали появляться более фундаментальные труды по акушерству. Имеются данные о том, что уже в XI веке были созданы манускрипты по акушерству и гинекологии, в частности для монастырей и университетов, однако данные учреждения были предназначены исключительно для мужчин. Акушеркам же приходилось обращаться к народным печатным текстам и средствам, а также неформальным ученическим отношениям.

Ближе к XIV–XV векам роды по-прежнему вели акушерки, но в случае возникновения трудностей можно было позвать хирурга (мужчину). Интересен указ Людвига, герцога Виртембергского, изданный в 1580 г., предписывавший женщинам обращаться к помощи повивальных бабок и запрещавший пастухам и скотникам заниматься акушерской практикой у женщин.

XVII век ознаменован взрывом печатной информации: как для акушерок, так и для акушеров издавалось большое количество конкурирующих между собой текстов. И только к XVIII столетию мужчины-медики получили социальную поддержку в акушерстве и заняли доминирующее авторитетное положение во всех гинекологических и акушерских вопросах. Эдуард-Антон Яковлевич Крассовкий в XX веке отмечает, что если бы не вышеописанные суеверия и общественные правила, акушерские щипцы наверняка были бы изобретены гораздо раньше.

В 1554 году Якоб Рюфф (Jakob Rueff, Zürich) описывает некий инструмент для извлечения головки плода. В 1651 году Пьер Франко (Pierre Franco) предлагает трехстворчатое зеркало для извлечения ребенка, подробно описывая методику в своем хирургическом трактате. Хендрик ван Девентер (1651–1724) предлагал при извлечении захватывать головку с помощью полотняного бинта; его перу принадлежат многочисленные работы о тазе женщины, понятии клинического несоответствия между размерами таза матери и головки плода и, соответственно, решении о возможности или невозможности дальнейшего ведения родов.

В Средние века был повсеместно распространен рахит, что сказывалось на неправильном формировании костного кольца таза. Это приводило к большому количеству осложнений в родах, частому рождению мертвых младенцев, а также очень высокой материнской смертности.

Рисунок 2 | Трехстворчатое зеркало Pierre Franco («Сhirurgie de Pierre Franco»)

Первое появление акушерских щипцов относят ко второй половине XVII века, к семье врачей Чемберлен (Chamberlen), практиковавших в Англии, Ирландии и в последующем в Голландии. Литература отводит первое создание щипцов братьям Чемберленам (Питеру старшему и Питеру младшему): оба они имели хирургическую и акушерскую практику, старший был известен как придворный акушер королевы Анны Датской, младший же был ее аптекарем. Присутствуют записи о том, что врачебное общество (не исключается, что причиной тому была зависть) обвиняло старшего из них в незаконной врачебной деятельности, что в те времена каралось тюремным заключением; он был освобожден только после вмешательства королевы, которая уже удостоверилась в ценности и действенности акушерского изобретения. От отца — Питера Чемберлена младшего — секрет перешел к одному из его сыновей, названному в честь отца, также известному как Питер Третий, и далее — к его сыновьям, Хью Чемберлену старшему и младшему.

Др. Питер Чемберлен в 1631 году принимал роды у королевы Генриетты Марии Французской — тогда родился будущий король Англии Карл II. Это была вторая беременность королевы: первый ее ребенок умер в родах или вскоре после рождения; также российский царь Михаил Федорович писал королю Карлу I, возможно ли воспользоваться услугами его опытного врача-акушера, в чем получил однозначный отказ.

Др. Питер Чемберлен, как и его отец, пытался организовать систему акушерской помощи в Лондоне, представлял различные проекты, посвященные этому, однако ни один из них не был одобрен врачебным коллективом. Джеймс Эвелинг (J. Н. Aveling) в своих работах приводит цитату из письма, адресованного Колледжем врачей архиепископу Кентербери в отношении доктора Питера Чемберлена и его очередного проекта по обучению лондонских акушерок. В этом письме присутствует ссылка на «использование железных инструментов». Оно датировано 1640 годом, и у историков нет сомнений в том, что упомянутые инструменты были акушерскими щипцами.

О семье Чемберлен упоминали как об обладателях некоего ручного приема, средства для быстрого и безопасного окончания родов как для матери, так и для плода при предлежащей головке ребенка. На роды врач приезжал с деревянным сундуком, обитым золотом, во время проведения операции все родственники и возможные свидетели выставлялись за дверь, а роженице завязывали глаза. «Машина» издавала хлопки и шум, и общественность считала, что семья и впрямь обладает неким чудным механизированным устройством.

Эти данные известны нам скорее ретроспективно — в имении семейства Чемберлен (Woodham Mortimer, графство Эссекс), где они жили с 1683 по 1715 год, в 1813 году в потайном хранилище вместе с предметами обихода и прочими акушерскими инструментами были обнаружены несколько наборов акушерских щипцов. Они были подробно описаны в Эдинбургском медицинском и хирургическом журнале в 1883 году.

Рисунок 3 | Оригинальные щипцы Chamberlen

Еще одним любопытным моментом является то, что длительность родов долгое время не была как-либо регламентирована. Роды могли идти столько, сколько женщина была способна их вынести физически.

9 августа 1670 года королевский лейб-медик Франсуа Морисо (Francois Mauriceau) был вызван к первородящей 38 лет, которая находилась в родах к тому моменту уже более 5 дней. Ф. Морисо пришел к выводу, что у дамы очень узкие родовые пути, «сдавленные» кости таза, вследствие чего заключил, что роды окончить не удастся, но к операции кесарева сечения он прибегнуть не решался.

Операция кесарева сечения была известна с давних пор, однако до XVIII века ее считали безусловно смертельной. Ф. Морисо называл ее «ужасной, жестокой, фатальной, не только непозволительной ни по каким законам, но и требующей строжайшего запрещения». В то же время он допускал выполнение операции кесарева сечения на мертвой женщине, более того, в случае смерти матери подобная операция считалась обязательной с древних времен (по большей части не для спасения самого ребенка, сколько для спасения его души — совершения обряда крещения), и это правило сохранялось длительное время.

Тогда же Хью Чемберлен старший прибыл в Париж, где хотел продать семейный секрет — сейчас мы уже знаем какой — за 10 000 талеров.

Провести аналогию между талерами и рублями весьма затруднительно, наверняка с немалой погрешностью, без учета дополнительной материальной ценности денег как таковых в каждой стране в то время, но примерно можно прикинуть, что тогдашние 10 000 талеров составляют около 85 333 000 сегодняшних российских рублей.

При встрече с Ф. Морисо Хью Чемберлен старший высказал немалое удивление тем, что столь искусный акушер не способен родоразрешить женщину и предложил с помощью семейного секрета окончить роды в считанные минуты. Все свидетели, как обычно, были выставлены за дверь, женщине завязали глаза, а сам H. Chamberlen, накрывшись одеялом, проводил операцию в течение трех часов, делая небольшие перерывы, чтобы передохнуть. Его попытки не увенчались успехом, и, уставший и изможденный, он признал свою бессильность и невозможность окончания родов. Женщина прожила еще около суток. Ф. Морисо выполнил кесарево сечение post mortem, извлек мертвый плод и отметил, что стенки матки имели множество надрывов, как и на головке плода присутствовали множественные ссадины и кровоподтеки. Разумеется, после подобного случая секрет не был куплен.

Ф. Морисо вел подробные записи своей работы, они были опубликованы в виде двух томов «Наблюдений за беременными женщинами, их родами, заболеваниями и новорожденными детьми» («Observations sur la grossesse et accouchement des femmes, sur leurs maladies et celles des enfans nouveaunez»), один — в 1694 г., другой — в 1708 г. Среди всех есть и клинический случай этой дамы.

Хью Чемберлен старший вернулся в Лондон с копией текста Ф. Морисо и занялся его переводом, который впоследствии принес ему немалую известность.

В предисловии «От переводчика к автору» Хью Чемберлен приносит извинения в связи с невозможностью раскрыть секрет быстрого родоразрешения женщин и извлечения ребенка, основываясь на том, что секрет принадлежит не ему одному, а семье — его использовали отец и братья и неправильно без их согласия его публиковать. Он также пишет, что в этом аспекте не считает себя предателем Англии, и отмечает, что все члены его семьи, равно как и он сам, готовы помочь в случае необходимости, обеспечивая большую безопасность (родов), нежели остальные.

В 1688 году Х. Чемберлен старший был вынужден эмигрировать в Голландию после обвинения коллективом врачей за ведение практики без лицензии. Там он продает секрет акушерских щипцов Роджер Рунхисен (Roger Roonhysen), который, в свою очередь, перепродает его Корн Бекельман (C. Baekelman) и Фредерик Рёйс (Fr. Ruysch), и акушерские щипцы попадают в руки медицинской коллегии Амстердама. Коллегия запрещает заниматься акушерской деятельностью всем, кто не может доказать, что обладает этим способом родоразрешения (чтобы его узнать, необходимо уплатить некоторую сумму, формально — вступить в коллегию Амстердама). В 1733 году секрет акушерских щипцов был выкуплен у дочери врача, также использовавшей их, двумя врачами — Джон де Вишер (J. de Visher) и Хьюго ван дер Пол (Hugo van der Poll), с целью обнародования — и только тогда выяснилось, что они были обмануты, и им был продан не весь инструмент, а только одна его ложка (к тому моменту уже были давно известны щипцы Пальфина, Дузе и другие, см. далее).

В 1723 году Жан Пальфин (Бельгия) представил свою модель акушерских щипцов парижской академии наук, они имели только головную кривизну, и современники позже отмечали, что были куда менее совершенны по сравнению с акушерскими щипцами Чемберлена. Они не имели «окон» и их ложки не перекрещивались между собой, не имея замка; и те, и другие щипцы имели только головную кривизну. Изобретение Пальфина было описано в руководстве по хирургии Л. Гейтера (L. Heister).

Рисунок 4 | Акушерские щипцы Palfyn (слева) и Chamberlen (справа)

Сегодня врачи-акушеры не всегда признают целесообразность использования акушерских щипцов, считая, что они привносят больше травматизма для матери и плода, нежели пользы. В XVII–XVIII веках, когда они широко вошли в акушерскую практику, именно эта операция стала спасительной заменой операции поворота плода на ножку, приводившей к большой младенческой смертности или и вовсе увеличению смертельных исходов родов и для матери,и ребенка, поэтому открытие было оценено очень высоко.

Общая концепция была привнесена в общественность, и началась эра усовершенствования инструмента. Наличие своей модели акушерских щипцов стало чуть ли не непременным долгом каждого уважающего себя врача-акушера. В общей сложности к концу XIX века было опубликовано более 300 различных их модификаций. Они отличались формой ложек, их величиной, замками (малоподвижные или неподвижные замки), наличием «окон» в ложках, длиной, материалом, из которого изготавливались, весом.

Важными для оставшихся в практике акушерских щипцов являются модификации Вильям Смелли (1697–1763, Великобритания). Смелли предпочитал завершать затруднительные роды поворотом плода на ножку с последующим извлечением плода за тазовый конец, в том числе с помощью специальных крючков. В 1737 году по совету шотландского коллеги он попробовал пару французских щипцов (модификация Dusée). Акушерские щипцы Дорана Дузе были первой модификацией щипцов Пальфина.

Рисунок 5 | Акушерские щипцы Dusée

В последующем Смелли разработал несколько более совершенных моделей акушерских щипцов, дополнив их тазовой кривизной, разработал новый замок, похожий на использующийся сегодня; его щипцы изготавливались из дерева.

В. Смелли использовал кожаные накладки на ложки щипцов и призывал менять их после каждой операции во избежание заражения крови, но этому правилу практически никто не следовал. А в народе еще оставалось убеждение, что болезни после родов связаны не с нестерильностью инструментов, а с тем, что женщина, потеряв всякую скромность, допустила мужчину принимать роды.

Он также написал учебник и атлас, в котором, среди прочего, были представлены иллюстрации и описания операций по наложению щипцов и извлечению ребенка. Многие из его описаний перекликаются с французскими.

Рисунок 6 | Рисунок из атласа: сравнение длинных и коротких щипцов, показано преимущество щипцов с тазовой кривизной

Рисунок 7 | Деревянные щипцы Смелли: короткие (сверху), длинные (посередине), с тазовой кривизной (снизу); сейчас они находятся в музее Королевского колледжа акушеров и гинекологов

Современником Смелли во Франции был королевский акушер Андре Леврет (1703–1780, Париж). Он также, независимо от В. Смелли, предложил модель щипцов с тазовой кривизной, разработал ряд других инструментов, среди которых наиболее известна шина tête, использовавшаяся для извлечения головы ребенка после декапитации плода.

Рисунок 8 | Акушерские щипцы А. Levret (иллюстрации Mulder и Sheihel, 1798). Слева I тип — щипцы с тремя вариантами подвижности (1798), по середине тип II — с более простым замком и тазовой кривизной (1751), справа тип III — третий вариант замка (подвижный с фиксацией ложек в одном положении, 1760)

История модификаций акушерского инструмента может быть восстановлена достаточно подробно: врачи обсуждали извлечение плода в различных позициях, положениях, с помощью различных захватов, оценивали и искали оптимальные величины для головной и тазовой кривизны ложек, их размеров, длины и материалов изготовления, изучали варианты приложения силы и тяги. Подавляющее большинство мыслей и идей высказывалось на бумаге и публиковалось.

В России акушерские щипцы впервые были наложены в Москве 9 июня 1765 года профессором акушерства И. Ф. Эразмусом; для этого использовались щипцы системы А. Леврета, и в итоге была извлечена живая доношенная девочка. Эта операция была единична, а заслуга внедрения операции в российское акушерство принадлежит Н. М. Амбродик-Максимовичу.

И все же истинным создателем акушерских щипцов во всем мире принято считать Жана Пальфина, ведь именно он явил миру изобретение, широко и плотно вошедшее в акушерскую практику и сохраняющее свою актуальность по сегодняшний день.

Источники:

Абрамченко В. В. Акушерские операции. – Санкт-Петербург: ООО «НОРМЕДИЗДАТ». – 2005. – 640 с.
Бумм Э. Руководство к изучению акушерства / ред. П. Т. Садовский. — Петроград: Сотрудник, 1919.
Крассовский А. Я. Оперативное акушерство. — СПб.,1879.
Цвелев Ю. В., Соснин А. Н. «Новый Свет» Хендрика ван Девентера // Журнал акушерства и женских болезней. – 2010. - №3. – С.102-104.
Цвелев Ю. В., Соснин А. Н. Вильям Смелли (William Smellie; 1697-1763). Мастер Британского Акушерства // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. - №5. – С.99-102.
Цвелев Ю. В., Соснин А. Н. Жан Пальфин (Jean Palfyn (Palfijn), 1650-1730). «Железные руки Пальфина» (Manus ferreae Palfynianae) // Журнал акушерства и женских болезней. – 2011. - №6. – С.104-108.
Boley JP. The history of Caesarean section // Canadian Medical Association Journal. - 1935. – 32. – P.557–559.
Doran A. Dusee: His Forceps and His Contemporaries. - Reprinted from the “Journal of Obstetrics and Gynaecology of the British Empire” изд. - London: Sherratt and hughes, 1912. - 28 с.
Dunn P. M. Jacob Rue V (1500–1558) of Zurich and The expert midwife // Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. – 2001. – 85. – P.222–224.
Dunn P. M. The Chamberlen family (1560–1728) and obstetric forceps // Archives of Disease in Childhood. Fetal and Neonatal Edition. – 1999. – 81. – P.232–235.
Franco P. Chiujhgie de Pierre Franco (composée en 1561). - Paris., 1895.
Hibbard B. The obstestrican’s armamentarium. Historical obstetric instruments and their inventors. – San Anselmo, California: Norman publishing. – 2000. – 308p.
Mauriceau F. 7. The diseases of women with child, and in child-bed / translated H. Chamberlen. – 2-nd ed. – London, 1683. – 438p.
Mauriceau F. 8. Traité des maladies des femmes grosses. — 4-me edition. — Paris, 1694. — 353 p.
Obituary. James Hobson Aveling, m.d. // The British Medical Journal. - Dec' 17. 1892. – P.1349-1350.
Weiden R. M. F. van der, Hoogsteder W. J. 8. A new light upon Hendrink van Deventer: identification and recovery of a portrait // Journal of the Royal society of medicine. — 1997. —Vol. 90. — P.567–569.

Подкасты

Инфографика

Видеоматериалы