Кататония

Кататония - синдром, который включает в себя более двух десятков различных видов двигательных расстройств. 

Признаками кататонии являются: 

• Ступор. Ступор является классическим знаком кататонии, его отличительной чертой. Это сочетание неподвижности и мутизма, хотя они могут проявляться и независимо друг от друга. 
• Поза. Пациент в состоянии находиться в одной и той же позе очень долгое время. Классическим примером является "Распятие". Крайним вариантом является каталепсия. 
• Восковая гибкость (Cerea flexibilitas). Доктор может придать пациенту неудобную в нормальном состоянии позу, которую пациент будет поддерживать весьма продолжительное время. 
• Негативизм (Gegenhalten). Пациент сопротивляется попыткам перемещения частей своего тела, причем сопротивление оказывается точно с такой же силой, с которой доктор пытается изменить положение частей тела пациента. 
• Автоматическое послушание. Пациент демонстрирует неестественное послушание, автоматически подчиняется каждому указанию врача. Mitmachen (участие) и Mitgehen (сопровождение) являются формами автоматического послушания. В Mitmachen тело пациента может находиться в любой позе, даже если пациенту даются инструкции к сопротивлению. Mitgehen является крайней формой автоматического послушания, когда доктор способен перемещать тело пациента при малейшем касании, однако часть тела немедленно возвращается к исходному положению (в отличие от восковой гибкости). 
• Амбитенденция. Пациент чередует сопротивление и сотрудничество. Например, при просьбе пожать друг другу руки, пациент многократно сжимает и разжимает ладонь. 
• Психологическая подушка. Пациент принимает полулежачее положение, голова на несколько дюймов приподнята над поверхностью кровати. Пациент в состоянии сохранять эту позу в течение длительных периодов времени. 
• Принудительное хватание. Пациент насильно и неоднократно хватается за руку доктора. 
  
• Обструкция. Пациент внезапно останавливается в процессе движения и, как правило, не в состоянии назвать причину. Это, по-видимому, является двигательным проявлением мысленной блокировки. 
• Эхопраксия. Пациент имитирует действия интервьюера. 
• Антипатия. Пациент отворачивается от доктора, когда тот к нему обращается. 
• Манерность. Это усиленные, повторяющиеся, целенаправленные движения (например, приветствие). 
• Стереотипы. Это повторяющиеся, регулярные, не целенаправленные движения (например, покачивание). 
• Двигательная персеверация. Пациент продолжает выполнять определенные движения, хотя их выполнение больше не имеет смысла. 
• Азарт. Пациент проявляет чрезмерную, бесцельную двигательную активность, которая не зависит от внешних раздражителей. 
• Речевые нарушения. Эхолалия, логорея и вербигерация являются основным речевыми нарушениями при ступоре. Эхолалия - повторение слов доктора. Логорея характеризуется непрекращающейся, непоследовательной и, как правило, однообразной речью. Вербигерация является формой словесной персеверации, при которой пациент повторяет определенные слоги (логоклония), слова (палилалия), фразы или предложения. 
• Другие признаки кататонии. Если, в дополнение к видимым признакам, у пациента наблюдается гипертермия, помутнение сознания и вегетативные расстройства, следует рассматривать возможность развития летальной или злокачественной кататонии. 

Этиология кататонии

Традиционно связываемая с шизофренией, кататония часто сопровождает расстройства настроения. Например, Абрамс и Тейлор отметили, что в выборке из 55 человек с кататонией только четыре имели шизофрению и более двух третей имели аффективные расстройства, особенно мании. По аналогии, Barnes и др сообщили, что в их выборке из 25 человек присутствовал только один человек с шизофренией и девять — с аффективными расстройствами. 

Более старший возраст, острая ревматическая лихорадка, болезни Вильсона и Тэя-Сакса являются существенным фактором риска. Кататония также может возникать как проявление послеродовых психических расстройств. 

К кататонии могут приводить: височная эпилепсия, прекращение приёма клозапина, неподвижность при глубокой деменции, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, истерия; может быть индуцирована кокаином и экстази, ципрофлоксацином, возникать при метаболических нарушениях вроде гипонатриемии.

У тех пациентов, которые впоследствии имели кататонический синдром, чаще регистрируется предшествующая черепно-мозговая травма или другая болезнь в начале психоза. Тяжелые инфекционные заболевания в детском возрасте, в том числе ревматическая лихорадка, связаны с повышенным риском развития кататонии во взрослой жизни.

Виды кататонии 

Taylor и Fink считают, что кататония - самостоятельный синдром, имеющий следующие подтипы: доброкачественный, бредовый и злокачественный. Доброкачественный тип характеризуется классическими признаками, впервые был описан Кальбаумом. Бредовый тип включает в себя спутанные мании. Злокачественный тип включает в себя летальную кататонию, синдром злокачественной нейролепсии и серотониновый синдром. 

Van Den Eede & Sabbe предложили альтернативную систему классификации. Они делят кататонию на два типа: доброкачественную и злокачественную, причем каждая дополнительно делится на заторможенный и возбужденный подтипы. В их системе классическая кататония (Синдром Кальбаума), спутанные мании, синдром злокачественной нейролепсии и летальная кататония являются примерами соответственно доброкачественного заторможенного, доброкачественного возбужденного, злокачественного заторможенного и злокачественного возбужденного подтипов. 

Еще одна классификация, используемая школой психиатрии Вернике-Клейса-Леонгарда, популярной в Германии, выделяет два основных вида кататонии — систематический и периодический. Они имеют существенные различия в симптоматике, лечении и прогнозе.

Систематический тип менее детерминирован генетически, имеет более высокую распространенность и ранний возраст начала заболевания у мужчин, часто связан с наличием внутриутробной инфекции.

Периодическая кататония не имеет каких-либо особенностей в плане возраста начала заболевания или распространенности между мужчинами и женщинами. Периодическая кататония, в соответствии с Stober и др (2002), является первым подтипом шизофрении с подтвержденной генетической связью (локус 15q15). Leonhard дифференцировал хроническую кататонию на основе присутствующих речевых аномалий на быстроречевой и вялоречевой типы. 

Отдельная категория аутистической кататонии была предложена для характеристики кататонии, возникающей у людей с нарушениями развития. Сходства между аутизмом и кататонией включают в себя нарушение функции ГАМК-рецепторов, уменьшение структур мозжечка, а также наличие генов предрасположенности на длинном плече 15 хромосомы.

Иктальный ступор, при котором припадок проявляется в виде кататонии, предположительно связан с вовлечением лимбической системы. Иктальная кататония считается проявлением бессудорожного эпистатуса. 

Оценочные шкалы для кататонии

Использование рейтинговой шкалы помогает выявить людей, страдающих кататонией, которых могли бы в противном случае не обнаружить. 
Оценочная шкала кататонии Буша-Фрэнсиса (BFCRS) наиболее широко используется при ступоре. BFCRS имеет 23 пункта, однако есть также вариант покороче, состоящий из 14 пунктов (скрининговая версия). Надежность и обоснованность BFCRS была полностью доказана.

Унгвари и др (2005) сообщили, что на основании BFCRS, 32% из 225 пациентов с хронической шизофренией удовлетворяли критериям кататонии. Их исследование лишний раз убеждает в том, что кататония до сих пор не редкость, и что ее распространенность нельзя недооценивать. 

Другая шкала, модифицированная шкала Роджерса (MRS), также была подтверждена клинически. Выявление нарушений с помощью MRS (аномалии движения, воли, речи и общего поведения) также помогает в дифференцировке кататонии и аналогичных экстрапирамидных нарушений. 

Перальта и Куэста (2001) предположили, что наличие трех или более из следующих 11 признаков является решающим в постановке диагноза кататонии: неподвижность/ступор, мутизм, негативизм, антипатия, позерство, оцепенение, автоматическое послушание, эхопраксия, жесткость, вербигерация и манерность. 

Обследование пациента с кататонией 

Пациент нуждается в комплексном обследовании с особым акцентом на неврологических признаках, а также в тщательном исследовании психического состояния с особым акцентом на выявлении кататонических признаков. Это, в сочетании с анамнезом, как правило, может дать ключ к пониманию того, кататония перед нами, или же функциональные или органические отклонения, а также поможет определить, нуждается ли пациент в госпитализации, а также то, куда его лучше всего поместить: в соматическое или психиатрическое отделение. 

Все пациенты должны иметь исследования первой линии. Диагноз синдрома злокачественной нейролепсии может быть предположен в том случае, если есть значительное повышение креатинфосфокиназы и общего количества лейкоцитов. Электроэнцефалография может оказаться полезной в определении височной эпилепсии, а также в дифференцировке ступора от бессудорожного эпистатуса.

Терапия кататонии

Бензодиазепины являются препаратами выбора при ступоре. Пациенты, которые не реагируют или недостаточно реагируют на бензодиазепины нуждаются в электросудорожной терапии (ЭСТ). 

В проспективном открытом исследовании (Унгвари и др, 1994), 18 пациентов с кататонией принимали либо лоразепам перорально, либо диазепам внутримышечно; 16 показали значительное клиническое улучшение в течение 48 часов, у двоих была констатирована полная ремиссия после введения одной дозы. Тем не менее, девяти пациентам необходима последующая ЭCT для дальнейшего улучшения. Rosebush и др (1990) сообщили о еще более интересной реакции на лоразепам. 12 из 15 пациентов стационара с кататонией вышли на ремиссию полностью в течение 2 часов. Малые дозы бензодиазепинов эффективны и при кататоническом ступоре, и при кататоническом возбуждении (Унгвари и др аль, 1994b). Органическая кататония также хорошо реагирует на бензодиазепины. 

Как и бензодиазепины, ЭCT эффективна при ступоре либо из-за функциональных психических расстройств (в том числе шизофрении), либо в силу органических причин; она даже эффективна при для истерической кататонии. Benegal и др. (1993) сообщили о хорошем ответе на ЭСТ в выборке из 65 пациентов с кататонией, которая включала 30 пациентов с идиопатическим вариантом, 19 с шизофренией и 16 с депрессией. Длительность заболевания была минимальна в группе с идиопатической кататонией. Кроме того, число сеансов ЭСТ, необходимых для улучшения, не было связано с основным диагнозом. 

Экстренная ЭCT является методом выбора при лечении злокачественной кататонии. Королевскоий колледж психиатров (Scott, 2005) указывает, что ЭСТ может быть показана для кататонии, если лечение лоразепамом оказалось неэффективным.

Нейролептики, как правило, не рекомендуется применять во время кататонической фазы, даже если есть базовый психоз, такой как шизофрения, так как значительно увеличивается риск возникновения синдрома злокачественной нейролепсии. Тем не менее, они могут быть эффективны при лечении резистентной кататонии. Путем обзора научной литературы, Ван Ден Eede и др (2005) пришли к выводу, что атипичные антипсихотические препараты могут играть определенную роль при лечении доброкачественной кататонии. 

Kritzinger и Йордан (2001) предположили, что карбамазепин эффективен в острой фазе кататонии; в их выборке из девяти пациентов четыре полностью ответили на карбамазепин, один показал частичный ответ а остальные четыре не показали никакого существенного улучшения. 

Сочетание лития и антипсихотиков может быть одним из вариантов лечения резистентного кататонического ступора. 

Mastain и соавторы (1995) сообщили, что золпидем был эффективен у пациентов с кататонией, устойчивой к бензодиазепинам и ЭСТ. 

Есть сообщения о том, что амантадин и мемантин эффективны при ступоре. Это антагонисты N-метил-D-аспартатных (NMDA) рецепторов. Глутамат действует на рецептор NMDA, и, если этот рецептор заблокирован, нейрохимический баланс наклонен в пользу ГАМК. Таким образом, как про-ГАМК и антиглутаматные наркотики, эти препараты могут быть полезны при ступоре. 

Кататония требует стационарного лечения. Пациент нуждается в интенсивном уходе и регулярном мониторинге жизненно важных показателей, может потребоваться перевод в психиатрическую реанимацию. Физическое состояние больного, особенно при длительном ступоре, может служить основанием для парентерального питания. Если выставлен диагноз синдрома злокачественной нейролепсии, предпочтительно продолжить лечение в медицинском отделении. Стратегии лечения синдрома злокачественной нейролепсии, в дополнение к бензодиазепинам и ЭСТ, включают скелетные миорелаксанты (например дантролен натрия) и агонисты дофамина (например, бромокриптин). 

Прогноз

Abrams & Taylor (1976) сообщили о благоприятном общем ответе на лечение. В их выборке из 55 пациентов с кататонией, две трети показали заметное улучшение или ремиссию. Хотя общий прогноз был отличный, высокий уровень возникновения рецидивов кататонических эпизодов был отмечен для идиопатической кататонии и кататонии, связанной с аффективными расстройствами (Barnes и др, 1986). Когнитивные нарушения в повседневной жизни были более серьезными при кататонической депрессии, чем при депрессии без кататонии.

Suzuki и др (2005) отметили, что, хотя ЭCT чрезвычайно эффективна в острой фазе кататонии, существует высокая частота рецидивов в течение года. Предполагается, что продолжение ЭСТ является эффективным лечением для поддержания пациентов, имеющих редидив заболевания после проведенной ЭСТ. Наличие признаков кататонии при хронической шизофрении является дополнительным неблагоприятным прогностическим фактором. 
В целом, прогноз для острой фазы кататонии благоприятен, но долгосрочный прогноз зависит от основной причины заболевания. 

Осложнения кататонии

Очевидно, что если пациент с кататонией не ест или не пьет в течение длительных периодов времени, это приведет к обезвоживанию и сопутствующим осложнениям. Неподвижность при кататонии может увеличить риск тромбоза глубоких вен. Макколл и др (1995) выявили повышенный риск смерти из-за ТЭЛА у пациентов, находящихся в состоянии стойкого ступора. Во время фазы кататонического возбуждения, пациент может представлять собой значительную угрозу, ввиду возможности причинения вреда себе и другим. 

Источник

Rajagopal S. Catatonia // Advances in Psychiatric Treatment. — Dec 2006. — Vol. 13, no. 1. — P. 51-59. — DOI:10.1192/apt.bp.106.002360