Факторы, влияющие на исходы лечения при установке имплантатов
Перевод: Екатерина Никитина
Редакция: Максим Белов
Оформление: Cornu Ammonis

На сегодняшний день постэкстракционная имлантация — это распространенная процедура. Чаще всего оказывается, что зуб, с жалобами на который пациент пришел к врачу, необходимо удалить (вследствие кариеса, хронического периодонтита, перелома корня, неудачного эндодонтического лечения, значительного разрушения коронковой части или травмы). Врач должен оценить клиническую ситуацию и решить, сколько времени должно пройти до постановки имплантата после удаления зуба. Первостепенная цель проведения имплантации — достичь хороших послеоперационных результатов с высокой прогнозируемостью и минимальным риском осложнений как с функциональной, так и с эстетической точки зрения. Вторая задача — добиться хороших исходов с минимальным количеством хирургических вмешательств, низким процентом осложнений для пациента и коротким периодом лечения (начиная от удаления зуба и заканчивая постановкой ортопедической конструкции). За последние 10‒15 лет было проведено огромное количество работ по усовершенствованию протоколов лечения, созданию более привлекательного образа имплантологического лечения среди пациентов и, следовательно, учащению случаев согласия пациентов на такой вид лечения. Однако эти усовершенствования не должны негативно сказываться на прогнозировании исходов или повышать риск осложнений.

Врачу необходимо знать о том, что после удаления зуба доступно несколько вариантов дальнейшего имплантологического лечения: немедленная, ранняя или отсроченная имплантация. Каждый из этих вариантов обладает собственными специфическими характеристиками, показаниями и противопоказаниями, преимуществами и недостатками, уровнями прогнозирования и возможными рисками, различными уровнями сложности проведения операции и научной обоснованности метода.

Исход лечения в основном зависит от четырех факторов, тесно связанных друг с другом, как это показано на рисунке 1. Ключевым фактором является врач, который принимает все решения, основанные на его или ее суждении о клинической ситуации. Врач оценивает клиническую ситуацию пациента, выбирает необходимые биоматериалы и наиболее подходящий вид лечения для обеспечения ожидаемого результата.

Наше внимание будет направлено на замещение одного зуба в эстетически значимой зоне в связи с тем, что это довольно распространенная клиническая ситуация.


Часть 1. Пациент.

Любой метод имплантологического лечения должен включать в себя тщательный анализ индивидуальных рисков конкретного пациента. В случае установки имплантата в переднем отделе верхней челюсти необходимо провести полный предоперационный анализ в связи с тем, что в процедуре имплантации зачастую могут быть задействованы специалисты из различных отраслей стоматологии. В целом можно определить четыре группы факторов риска:

  1. медицинские факторы риска,
  2. курение,
  3. стоматологические факторы риска,
  4. анатомические факторы риска.

Стоит отметить, что для определения фактора риска необходимо установить причинно-следственную связь с помощью проспективного исследования (исследование, при котором за группой пациентов следят длительное время для регистрации отдаленных результатов — прим. перев.). В случае дентальной имплантации таких доказательств зачастую крайне мало, и обсуждаемые факторы представляют собой индикаторы риска.


Таблица 1.
Оценка рисков для эстетики по 12 аспектам.


Первые две группы факторов риска состоят из системных факторов, влияющих на результат лечения как изнутри, так и вне ротовой полости. Данные факторы необходимо выявить при сборе анамнеза. Другие две группы факторов включают в себя местные факторы риска, которые в основном оказывают локальное влияние на исход лечения.

Медицинские факторы риска. Этот термин включает в себя все заболевания или состояния, которые негативно сказываются на заживлении ран и ремоделировании костной ткани. В конце 1990-х на второй конференции ITI (International Team for Implantology, Международная команда по имплантологии — прим. перев.) медицинские факторы риска были разделены на факторы риска и факторы высокого риска. В группу факторов высокого риска были отнесены:

  1. серьезные заболевания костей, такие как несовершенный остеогенез или остеомаляция, с которыми врачи сталкиваются редко;
  2. пациенты с пониженным иммунитетом из-за вич или медикаментов (кортикостероиды, химиотерапия и т.д.);
  3. наркозависимые, а также пациенты с психологическими или умственными отклонениями, т.к. это может повлиять на их следование плану лечения.

В группу обычных факторов риска были включены следующие состояния:

  1. лучевая терапия;
  2. тяжелые случаи сахарного диабета, особенно ювенильного (тип 1);
  3. нарушения кроветворения, такие как геморрагический диатез или пониженная в результате приема лекарств свертываемость крови.

За последнее время вышеперечисленные группы факторов мало изменились, однако недавние исследования говорят о недостаточной научной обоснованности. Не было обнаружено данных для самых тяжелых медицинских состояний просто потому, что подобное лечение таким пациентам не проводилось. За последние годы были выявлены новые факторы риска для пациентов, принимающих бисфосфонаты (Marx, 2005). Этот препарат часто используется для лечения онкобольных с метастазами в костях или у пациентов с остеопорозом, ингибируя активность остеокластов и уменьшая костную резорбцию. Прием бисфосфонатов может привести к остеонекрозу, который может проявиться в виде больших очагов оголенной некротизированной кости в полости рта. На сегодняшний день считается, что только внутривенное введение бисфосфонатов является абсолютным противопоказанием для проведения дентальной имплантации (Scully, 2006). У пациентов, принимающих бисфосфонаты перорально, кратковременные исследования не выявили повышения риска развития костного некроза (Fugazzotto, 2007).

Курение. Курение уже давно связывают с негативным влиянием на продолжительный прогноз для дентальных имплантатов (Bain, Moy 1993; De Bruyn, Collaert,1994). Последние системные обзоры полностью подтвердили взаимосвязь между курением и повышенным риском биологических осложнений, таких как периимплантит или повышенный риск отторжения имплантата (Strietzel, 2007). Чаще всего разграничивают некурящих и различные уровни курящих. В последних исследованиях заядлые курильщики (>20 сигарет в день) продемонстрировали наивысший показатель отторжения имплантов (Sanchez-Perez, 2007).

Ожидания пациента. После первичного осмотра крайне важно определить ожидания пациента от исхода лечения. Беря в расчет анатомические особенности, порой сложно воплотить его ожидания. Однако обсуждение анатомических факторов риска и их потенциального влияния на исход лечения и сопутствующие осложнения может помочь избежать разочарования у больных с повышенными эстетическими ожиданиями. Подобные пациенты могут быть занесены в группу «высокого риска» с точки зрения эстетики.

Линия улыбки. Линия улыбки отграничивает видимый при улыбке, жевании и разговоре объем мягких тканей и зубов. Выделено три категории: низкая, средняя и высокая линия улыбки (Martin, 2006). Наиболее высокий риск связан с высокой линией улыбки (рис. 2), когда у пациентов полностью видна передняя группа зубов верхней челюсти и значительная часть альвеолярного отростка. В случае низкой позиции линии улыбки эстетические риски значительно снижаются, т.к. губа маскирует неоптимальные эстетические исходы, связанные с видимой частью десны, пропорцией зубов и апикальной частью реставрации.

Биотип ткани. В данном случае разделение было сделано на толстый, средний и тонкий тканевой биотип (Martin, 2006). Каждый обладает своей собственной характеристикой. Наименьший риск наблюдался при толстом тканевом биотипе с толстой и широкой зоной прикрепления слизистой (рис. 3), не подверженной рецессиям (Kan, 2003; Kois, 2004). Толстая слизистая способна скрыть цвет имплантата и его подслизистых металлических элементов, повышая вероятность хороших эстетических результатов лечения. Этот биотип предпочтителен для длительной эстетической стабильности мягких тканей, окружающих имплант.

Пациенты с тонким биотипом, наоборот, обладают наивысшим эстетическим риском (рис. 4), хотя они могут показывать хорошие результаты в случае замещения одного зуба при условии, что соседние зубы пародонтологически здоровы и окружены неизмененным костным гребнем. У таких пациентов в норме формируется десневой сосочек, но остается высокий эстетический риск рецессии слизистой (Evans, Chen, 2008; Kan, 2003; Kois, 2004). При лечении данных пациентов для оптимизации эстетического исхода можно использовать слегка небную позицию имплантата.

Форма коронок соседних зубов. Форма удаленного и оставшихся зубов может оказывать огромное влияние на уровень риска, связанного с коронками на имплантатах в эстетически значимой зоне. Треугольная форма (рис. 4) часто сочетается с тонкой десной с ярко выраженной фестончатостью (Muller, 2000). Явно повышен эстетический риск в случае, когда треугольная форма зубов совмещается со сниженным вертикальным уровнем кости в области оставшихся корней зубов, что приводит к потере межзубной высоты десневого сосочка. Таким пациентам зачастую будет необходима супраструктура квадратной формы с длинными, широкими контактными зонами, что потенциально ухудшает эстетический результат. Если реставрация включает в себя зубы треугольной формы, следует ожидать межзубные пространства (черные треугольники). Риск снижается при использовании прямоугольных или квадратных зубов в комбинации с толстым биотипом десны (рис. 3).

Высота альвеолярного отростка в области соседних зубов. Как показали клинические исследования, наличие или отсутствие интактного межзубного десневого сосочка в области коронки, фиксированной на импланте, в основном зависит от уровня костного гребня в области соседних зубов (Choquet, 2001; Kan, 2003; Ryser, 2005). В тех случаях, когда местная инфекция приводила к вертикальной потере кости в области соседних зубов, а расстояние между контактными пунктами и уровнем костного гребня превышало 6 или даже 7 мм, риск низких эстетических показателей был явно выше (рис. 5a-b). Вероятность появления черных треугольников между тщательно смоделированной реставрацией и соседними зубами повышалась при большей потере видимой части альвеолярного гребня корней соседних зубов. Поэтому клинические случаи с вертикальной убылью костной ткани в области соседних зубов до сих пор остаются затруднительными и не могут быть проконтролированы хирургом, т.к. хирургические техники на сегодняшний день не способны предсказуемо восстановить потерянную костную ткань.

Местная инфекция в области имплантации. Наличие инфекции во всех зубах или только в области будущего имплантата — важный аспект, который необходимо учесть при проведении предоперационного анализа. Установлено, что нелеченый периодонтит должен быть ликвидирован перед началом имплантологического лечения (Mombelli, Lang, 1992), т.к. зубы с заболеваниями пародонта могут привести перекрестной инфекции в области имплантата. Местная инфекция, развившаяся в результате эндодонтического лечения, травмы (перелома корня, резорбции корня и/или анкилоза) или из-за наличия инородных тел (остатки амальгамы, инфицированные остатки корней) признана временным фактором риска (рис. 6a-b), т.к. при постановке имплантата в инфицированную область могут возникнуть послеоперационные осложнения. Области с острым инфекционным процессом, в которых наблюдается экссудация или гной, признаны факторами высокого риска, в то время как очаги хронической инфекции определены как факторы среднего риска.

Однако все еще ведутся споры о том, обладают ли имплантаты, установленные в лунки удаленных зубов с периапикальными изменениями, повышенным риском раннего отторжения. В одном проспективном рандомизированном клиническом исследовании был явно продемонстрирован повышенный уровень отторжения (Lindeboom, 2006), в то время как в другом исследовании не было обнаружено никаких различий (Siegenthaler, 2007). Более рациональным подходом является отсроченная имплантация в области с очагами острого воспаления, сопровождающегося гноетечением и периапикальными свищами.

Ортопедический статус соседних зубов. Когда зуб, находящийся рядом с одиночным дефектом зубного ряда, с точки зрения ортопедической стоматологии является интактным, никаких дополнительных рисков для хорошего эстетического результата не предвидится. Однако существует серьезный риск в том случае, если на соседних зубах находятся реставрации, уходящие под десну. Подобные поддесневые края реставраций часто приводят к рецессиям после постановки имплантата, что в свою очередь приводит к оголению краев реставрации или повреждению контуров десны. Для таких пациентов одним из пунктов плана лечения должна стоять замена реставраций на соседних зубах или усовершенствование хирургического разреза для снижения риска.

Протяженность дефекта зубного ряда. По сравнению с протяженными дефектами зубных рядов наиболее высокие шансы благоприятного эстетического результата наблюдаются для замещения дефекта одного зуба с помощью коронки на импланте (Belser, 1996, 1998, 2004). Как уже было сказано выше, наличие или отсутствие межзубного сосочка зависит в основном от уровня альвеолярного отростка по отношению к поверхности корня соседних зубов. При одиночном дефекте зубного ряда мезиодистальный размер дефекта должен быть значительным для обеспечения минимального расстояния от 1 до 1,5 мм между имплантом и корнями соседних зубов (Buser, 2004).

Анатомические особенности строения мягких тканей. Наличие дефектов мягких тканей чаще всего связано с горизонтальной или вертикальной убылью костной ткани (рис. 7).

Экспериментальные и клинические исследования показали, что идея о биологической ширине применима для дентальных имплантатов так же, как и для естественных зубов. Это означает, что мягкие ткани, окружающие имплантат, обладают постоянными размерами относительно толщины (Berglundh, Lindhe, 1996; Cochran, 1997; Kan, 2003). Ключ к решению подобных проблем с мягкими тканями в области имплантата кроется в успешной костной аугментации (наращивании — прим. перев.) одновременно или перед постановкой имплантата или аугментации мягких тканей с использованием соединительнотканных трансплантатов одновременно или перед установкой имплантата. Обе техники являются рутинными, иногда комбинируются. Решающим фактором будет служить наличие рецессии десны в области соседних зубов. Для улучшения эстетического результата могут потребоваться стандартные техники мукогингивальной хирургии.

Костный дефект в области имплантата. Это крайне важный пункт. Martin et al. (2006) выделили три группы. Зажившая постэксракционная лунка без дефекта костной ткани — низкий риск. Зажившая постэксракционная лунка или лунка с горизонтальным дефектом костной ткани — средний риск, учитывая то, что современные хирургические манипуляции способны успешно устранить подобные дефекты с высокой прогнозируемостью и низкими рисками осложнений. Хорошо задокументированной хирургической процедурой для решения проблемы горизонтального дефекта костной ткани является техника направленной костной регенерации (НКР), используемая одновременно с постановкой имплантата (Nyman, 1990; Simion, 1997) или поэтапно, после восстановления альвеолярного гребня (Buser, 1996; von Arx, Buser, 2006). На сегодняшний день эта процедура относится к контурной аугментации, этот термин точно описывает изначальную цель проведения процедуры костной аугментации. Успешная контурная аугментация достигается в том случае, если:

  1. произошла успешная регенерация кости на границе кость-имплантат;
  2. контур кости восстановлен настолько, чтобы скрыть корневую часть естественных зубов (Buser, 2008).

В области удаленного зуба морфология лунки играет крайне важную роль, в частности, состояние вестибулярной стенки лунки на месте экстракции. Эта стенка может быть потеряна в результате местной инфекции или травмы (рис. 8а). В такой ситуации наращивание костной ткани необходимо. Если вестибулярная стенка тонкая (≤ 1 мм), что является частой клинической ситуацией (рис. 8b), то такая кость резорбируется через 4‒8 недель, что приведет к горизонтальному, кратерообразному костному дефекту и потере высоты кости в области вестибулярной поверхности. Это было установлено и в экспериментальных, и в клинических исследованиях (Araujo, Lindhe, 2005; Nevins, 2006; Schropp, 2003). Таким образом, контурная аугментация должна быть проведена одновременно с установкой имплантата. В случае толстой вестибулярной стенки (>1 мм, рис. 8с) подобной резорбции не будет, ожидается лишь минимальная потеря костной ткани по высоте. Однако костная стенка будет подвергаться определенным костнообразующим изменениям, приводящим к значительному уплощению вестибулярного контура спустя 6 месяцев после заживления кости (Botticelli, 2004). Суммируя все эти клинические ситуации, можно сказать, что контурная аугментация с помощью НКР является методикой выбора в зонах с повышенными эстетическими требованиями.

Вертикальные костные дефекты с хирургической точки зрения являются наиболее сложными в переднем отделе верхней челюсти; они представляют собой повышенный риск. К счастью, такие дефекты редко появляются в случае постэкстракционных лунок в переднем отделе верхней челюсти. Если же они все-таки происходят, то зачастую являются следствием травмы при удалении анкилозированного зуба с апикальной дистопией (рис. 9) или зубов, подвергшихся потере костной ткани из-за тяжелого течения хронического периодонтита.

В определенных случаях НКР может быть успешно использовано для вертикальной аугментации альвеолярного отростка (Simion, 1998, 2007). Однако подобная хирургическая манипуляция крайне сложна и несет с собой высокий риск осложнений, связанных с дефектами мягких тканей. Эта хирургическая техника рекомендуется к использованию высококлассным хирургам с необходимыми навыками и обширной пациентской базой, благодаря которой врач сможет набрать соответствующий опыт для проведения подобных операций и сделать их своей повседневной рутиной.

В жевательной области высота костного гребня может быть снижена как благодаря значительной атрофии альвеолярного отростка, так и вследствие повышенной пневматизации верхнечелюстной пазухи. В жевательном отделе на нижней челюсти вертикальная атрофия такого типа редко наблюдается в области лунок удаленных зубов. Значительная вертикальная атрофия чаще всего присуща пациентам, многие годы носившим частичные съемные протезы с седловидной частью в области концевого дефекта. В жевательном отделе верхней челюсти, наоборот, подобное уменьшение высоты костного гребня наблюдается в области лунок удаленных зубов в связи с погружением дна пазухи в альвеолярный отросток (рис. 10а-b). В таких областях сроки постановки имплантатов сильно зависят от анатомических ограничений, т.к. поднятие дна пазухи должно быть проведено в соответствующее время.


Часть 2. Биоматериал.

При постэкстракционной постановке имплантата в большинстве случаев необходимы три группы биоматериалов: сам имплантат, барьерные мембраны и костные наполнители для восстановления костных дефектов вокруг имплантата.

Для всех трех групп биоматериалов большую роль играет научная документация, помогающая оценить риск неожиданных осложнений и негативных исходов лечения для того, чтобы снизить вероятность их появления. Биоматериалы должны быть хорошо задокументированы — не только в экспериментальных исследованиях, но и в клинических.

Характеристики имплантата. Если касаться темы выбора подходящего имплантата, то стоит отметить, что на рынке существует несколько хорошо задокументированных и хорошо проявивших себя при тестировании имплантологических систем, большинство из которых используют технически чистый титан для производства имплантатов. Далее будут перечислены характеристики, которые необходимо учитывать для выбора типа имплантата под конкретную клиническую ситуацию:

  • форма имплантата:
    • винтовые/невинтовые имплантаты,
    • цилиндрические/конусовидные имплантаты,
    • различные диаметры и длины имплантатов,
    • геометрические параметры и шаг резьбы,
    • имплантат на уровне костного гребня/мягких тканей,
    • плоская/коническая платформа;
  • соединение между имплантатом и абатментом:
    • наружное/внутреннее соединение,
    • цилиндрическое/коническое соединение,
    • принцип переключения платформ;
  • ортопедические составляющие:
    • титановые/золотые/цирконовые абатменты и промежуточная супраструктура,
    • прямой/угловой абатмент,
    • протез с винтовой/цементной фиксацией;
  • поверхность имплантата:
    • рельеф поверхности: машинная обработка / микрошероховатый / микропористый;
    • химия поверхности: гидрофильная/гидрофобная.

Этот длинный список наглядно показывает разнообразие современных дентальных имплантатов и проливает свет на то, как индустрия реагирует повышение врачебного спроса на подобные модификации за последние 10‒15 лет. В целом это говорит о том, что врачи выбирают хорошо зарекомендовавшие себя имплантационные системы, которые имеют в своей основе передовые технологии, высокоточные результаты и хорошую документацию, основанную на экспериментальных и клинических данных. Также очень важно сотрудничать с компаниями, которые способны длительное время снабжать ортопедическими составляющими в случае затруднений.

На сегодняшний день в ежедневной практике чаще всего используют винтовые имплантаты с микрошероховатой титановой поверхностью. Усовершенствованные поверхности имплантатов способны обеспечивать более короткий период заживления, хотя время заживления постэкстракционных лунок в основном зависит от морфологии и размеров дефекта вокруг имплантатов.

Характеристики барьерных мембран. Использование барьерных мембран началось в 1988 году для заживления дефектов вокруг имплантата с использованием e-PTFE-мембран (расширенный политетрафторэтилен — прим. перев.) (Lazzara, 1989; Nyman, 1990; Buser, 1990). В середине 1990-х стали более распространены резорбируемые мембраны (Hurzeler, Sturb, 1995; Hutmacher, 1996). Нижеперечисленные характеристики следует учитывать при выборе барьерной мембраны:

  • биосовместимость и тканевые реакции:
    • биоинертность/биорезорбирция,
    • реакция на чужеродные тела,
    • длительность барьерной функции;
  • характеристики на протяжении операции:
    • гидрофильность и прочность,
    • адаптируемость во время операции,
    • необходимость хирургических пинов и минивинтов,
    • необходимость повторной операции для изъятия мембраны;
  • чувствительность при дегисценции (расхождении) мягких тканей:
    • развитие воспалительной реакции,
    • вероятность заживления раны вторичным натяжением с образованием грануляционной ткани без развития осложнений.

Сегодня биорезорбируемые барьерные мембраны преобладают в практике врачей-имплантологов, т.к. их сравнительно проще адаптировать во время операции, они обладают более низким риском осложнений в случае дегисценции мягких тканей и не требуют повторной хирургической операции для изъятия мембраны.

Характеристики костных наполнителей. Врачи начали использовать костные наполнители для процедур НКР в начале 1990-х годов во избежание опускания барьерной мембраны во время заживления раны. Поначалу в основном использовались аутогенные костные чипы и костные блоки (Buser, 1993). Вскоре стало понятно, что эти костные наполнители также способны ускорять формирование новой кости благодаря их остеогенным и остеокондуктивным характеристикам, что приводит к сокращению периода заживления. В середине 1990-х были проведены исследования по поиску альтернативы аутогенным костным блокам для упрощения хирургической процедуры и снижения количества осложнений (Buser, 1998; Hammerle, 1998). На сегодняшний день существует широкий ассортимент костных наполнителей. Для выбора подходящего костного наполнителя необходимо учитывать ряд характеристик:

  • биосовместимость:
    • реакция на чужеродные тела,
    • остеиндуктивные/остеогенные/остеокондуктивные свойства,
    • коэффициент замещения: высокий/низкий;
  • происхождение:
    • костный блок / костнозамещающий наполнитель,
    • аутографт,
    • аллографт,
    • ксенографт,
    • аллопластический материал (синтетический);
  • форма и механические свойства:
    • блок/гранулы наполнителя различного размера,
    • физическая стабильность: винтовая стабилизация / без стабилизации.

В наши дни аутогенные костные графты до сих пор используются для ускорения заживления кости и использования более коротких периодов заживления. С другой стороны, костнозамещающие материалы с низким коэффициентом замещения крайне популярны в случаях, когда необходимо поддерживать стабильный объем. Таким образом, комбинация остеогенных костных графтов и костных наполнителей с низкой степенью замещения нашла широкое применение в повседневной практике — не только для процедур НКР, но и при проведении синус-лифтинга.


Часть 3. Метод лечения.

Использовав предоперационный анализ для определения индивидуальных рисков конкретного пациента, врач должен выбрать наиболее подходящий метод лечения для достижения ожидаемого результата с наибольшим уровнем прогнозируемости. В постэкстракционных областях у врача есть выбор из четырех возможных подходов, которые более подробно будут рассмотрены в следующих частях.


Часть 4. Врач.

Последнее, но не менее важное звено — врач, который играет ключевую роль в достижении успешного результата. Клинический опыт показывает, что многие возникшие осложнения или отторжения имплантата в ходе лечения спровоцированы ятрогенными факторами: неподходящим методом лечения, некорректным выбором биоматериала, недостаточным профессионализмом при проведении хирургических процедур. Развитие новых методов лечения в сфере дентальной имплантации за последние 15 лет, среди которых различные варианты для постэкстракционных областей и протоколы нагрузки для пациентов с частичной и полной адентией, вывели имплантологическое лечение на новый уровень, сделав его более востребованным со стороны врачей для применения в повседневной практике. Как показывает практика, наиболее тяжелые осложнения возникают при нарушении протокола хирургической операции. Это может быть неточный выбор формы и диаметра имплантата, его дистопия (с ортопедической точки зрения), использование агрессивных хирургических методик, которые перегружают регенеративный потенциал пациента или повреждают важные анатомические структуры, такие как нижнечелюстной нерв, что может привести к серьезным осложнениям.

Успешным хирургам-имплантологам необходимо соответствовать нескольким требованиям. Они должны обладать клиническими навыками и достаточной квалификацией для проведения различных хирургических операций по установке имплантатов с высокой точностью. Достижение такого уровня должно быть обеспечено получением соответствующего образования, желательно в формате постдипломного обучения в университете. Другим важным аспектом является доступная врачу база пациентов, которая с каждым годом будет пополнятся значительным количеством потенциальных имплантологических пациентов, что позволит сделать процедуру рутинной как для врача, так и для медицинского персонала. Врач должен поставить перед собой целью проводить в среднем одну операцию в неделю для наработки необходимых навыков. Также важна соответствующая инфраструктура стоматологического кабинета, которая должна позволять проводить подобные операции на должном уровне с гигиенической и хирургической точек зрения.

Последний фактор — врач должен точно оценивать клиническую ситуацию у конкретного пациента. Это означает не только понимание сложности предстоящего лечения, которое основывается на знании факторов риска, но и на оценке хирургом своей собственной квалификации и возможности осуществить запланированную операцию. Врачи должны осознавать свой собственный уровень клинической подготовки и не должны браться за те операции, которые они не способны выполнить или к которым не были подготовлены. Существует классификация SAC (Dawson, Chen, 2009), которая обеспечивает врачей новыми рекомендациями для классификации клинических случаев (S=straightforward — простой, А=advanced — продвинутый, С=complex — сложный). С точки зрения гарантии качества выполнения манипуляции довольно логично то, что чем более продвинута или сложна клиническая ситуация, тем более опытными и искусными должны быть хирург и зубной техник. В таких случаях лечение чаще всего проводится с использованием командного подхода, который заключается в том, что специализированный специалист-хирург привлекает к работе квалифицированного зубного техника.


Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.