Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является клиническим синдромом, который характеризуется:
- развитием одышки (появляющейся вначале при физической нагрузке, а затем и в покое);
- возникновением периферических (кардиальных) отеков;
- признаками нарушения функции сердца в покое – именно по этому критерию ХСН разделяют на систолическую (ХССН) и диастолическую (ХДСН).
При ХССН происходит нарушение насосной функции сердца, ведущее к гипоперфузии органов и тканей (особенно сердца, почек и периферических мышц). Происходит стимуляция СНС и активация РААС, вследствие чего происходит возрастание пред- и постнагрузки на сердце. Также развиваются отеки и повышается утомляемость пациентов.
ХДСН характеризуется нарушениями расслабления и наполнения ЛЖ, обусловленные гипертрофией миокарда и его последующим фиброзом или клеточной инфильтрацией. Эти изменения ведут к повышению конечного диастолического давления, снижению сердечного выброса и повышению давления в малом круге кровообращения.
В последние годы актуальность проблемы лечения ХСН у пожилых пациентов растет вместе с распространенностью недуга в Европейской части РФ, которая составляет 12,3% (в исследовании участвовало 19.500 респондентов в возрасте от 10 до 100 лет). Причем лишь 0,3% из людей, страдающих ХСН, находятся в возрастной группе 20-29 лет, в то время как 65% пациентов находятся в возрастной группе 60-80 лет. Такое соотношение можно объяснить как «хронизацией» ИБС и АГ (из-за повышения качества медицины), так и общим увеличением продолжительности жизни пациентов. Это даёт возможность ХСН всё чаще достигать состояния декомпенсации (из-за длительного развития у пациента), это заставляет врачей всего мира мобилизовать силы на борьбу с ХСН.
Факторами, вызывающими формирование ХСН у пожилых пациентов, преимущественно являются различные формы ИБС (в т.ч. острый инфаркт миокарда), АГ и СД II типа. Также значительный вклад вносят кардиосклероз и снижение автоматизма СА узла. Влияние всех этих факторов отягощается возрастными изменениями сердечно-сосудистой системы, а именно:
- снижение симпатической реактивности сердца, ведущее к ослаблению реакции на физическую нагрузку;
- увеличение продолжительности времени систолы ЛЖ;
- увеличение пассивной жесткости сердца, которое изменяет внутрисердечную гемодинамику;
- развитие брадикардии вследствие кальцификации проводящей системы сердца;
- возрастное снижение функционального резерва сердца;
- снижение эластичности сосудов, ведущее к повышению сосудистого сопротивления, повышению работы миокарда и увеличению потребления кислорода;
- прогрессирование атеросклероза, ухудшающее гемодинамику во всем организме.
Современные национальные рекомендации по лечению ХСН у пожилых пациентов указывают на важность, как медикаментозного лечения, так и немедикаментозного (к которому относится соблюдение диеты и физическая нагрузка).
Рацион пациентов с ХСН должен включать в себя должное количество питательных веществ и витаминов, необходимых для полноценности всех метаболических процессов в организме. Однако стоит ограничивать калорийность, так как ожирение является неблагоприятным фактором течения ХСН. Также важным вопросом является ограничение употребления соли (не более 1 чайной ложки в сутки) и алкоголя (до 20 мл этанола в сутки для больных с ишемическим генезом ХСН). Физическая нагрузка в комплексе с дыхательной гимнастикой необходима для развития повышенного потребления кислорода организмом, что оказывает благоприятное влияние на борьбу с ХСН. Пожилым пациентам упражнения необходимо проводить с бережным отношением к крупным суставам, пациентам с ограничением подвижности – с помощью близких, медработников, сиделки. Также есть группа пациентов, не способная адекватно оценивать свое состояние – эти пациенты нуждаются в контроле над выполнением комплексов упражнений.
Важной составляющей в лечении ХСН у пожилых пациентов является медикаментозная терапия. В связи с возрастными изменениями в организме терапия лекарственными веществами имеет свои особенности:
- общий объем жидкости в организме пожилых людей снижен, что ведет к повышению концентрации вводимых лекарственных веществ в крови;
- повышенная биодоступность фармакологических препаратов из-за снижения их метаболизма в печени;
- снижение функции почек ведет к ослаблению экскреторной функции (для препаратов с преимущественным выведением через почки) и, как следствие, к повышению биодоступности препаратов;
- усиление всасывания сублингвальных форм (из-за частого развития гипосаливации и ксеростомии);
- снижение резорбтивных свойств кожи, что влияет на использование накожных лекарственных форм;
- более сильная выраженность гемодинамических реакций организма;
- усиление всасывания лекарственных веществ при пероральном применении, так как у пожилых пациентов часто склонность к запорам;
На основе вышеописанных особенностей можно сформулировать несколько основных правил медикаментозного лечения ХСН у пожилых людей:
- терапию лучше начинать с низких доз препарата (например, с половины обычной дозы);
- оптимально медленное повышение дозировки лекарственного вещества (увеличение дозы рекомендовано раз в 2 недели);
- важен постоянный контроль за реакцией организма и развитием побочных эффектов.
Далее в тезисной форме будут рассмотрены группы лекарственных средств, использующиеся при лечении ХСН, и их особенности применения у пожилых пациентов.
- иАПФ: доказано влияние эналаприла, каптоприла, фазиноприла и лизиноприла на снижение частоты обострений у пациентов с ХСН (последние два препарата по результатам канадских исследований показали самый низкий относительный риск смертности пациентов, принимающих иАПФ); ограничение к применению – нарушение функции почек (что часто бывает и пожилых пациентов), но это ограничение можно обойти препаратами с несколькими путями выведения (фозиноприл, рамиприл);
- Антагонисты рецепторов ангиотензина II: успешно используют лозартан, валсартан, кандесартан (самый эффективный), эффект АРА по снижению риска сопоставим с иАПФ;
- β-АБ: доказано снижение риска смерти и повторной госпитализации при ИБС и ОИМ для бисопролола, метопролола сукцината (в форме с замедленным высвобождением), карведилола (обладает также α-адреноблокирующим, антиоксидантным, антипролиферативный эффектами) и небиволола (достаточно новый препарат, однако успевший себя хорошо зарекомендовать); атенолол и метопролала тартрат противопоказаны при ХСН; ухудшение переносимости с возрастом β-АБ требует осторожное титрование дозы под контролем пульса и АД; также особенностью терапии у пожилых является частая невозможность достижения целевой дозы, поэтому приходится останавливаться на максимально переносимой дозе;
- Сердечные гликозиды: в клинических рекомендациях по лечению ХСН у пожилых людей упоминается только дигоксин (является препаратом первого выбора при ХСН с МА), помимо синусовой аритмии обосновано применение дигоксина при низкой фракции выброса, большом размере сердца и неишемической этиологии ХСН;
у пожилых пациентов довольно часто развивается гликозидная интоксикация – преимущественно при снижении клубочковой фильтрации (необходимо снижение терапевтической дозы в 2 раза); особенности метаболизма СГ у пожилых пациентов: снижение толерантности и повышение чувствительности миокарда к СГ, более выраженная аритмогенность; - Антагонисты альдостерона: при лечении ХСН используют спиронолактон (при 3-4 ФК обязателен по рекомендациям ВНОК и ОССН); при декомпенсации ХСН используется в высоких дозах (до 300 мг) для достижения компенсации; клинически доказано улучшение диастолической функции при приеме спиронолактона; возможен риск гиперкалиемии (поэтому требуется постоянный контроль концентрации калия в крови); также на фармацевтическом рынке имеется новый препарат – эплеренон, который уверенно занимает место в тактиках лечения ХСН;
- Диуретики: не приводят к замедлению развития ХСН; используют при клинических признаках отечного синдрома, начиная с мягких диуретиков (гидрохлортиазид), терапию начинают с низких доз, повышая дозы и переходя на более сильные (фуросемид, этакриновая кислота); основное побочное действие – возникновение водно-электролитных нарушений, осложняющих и так минеральные нарушения у пожилых пациентов;
Также в клинике важны особенности лечения сопутствующих заболеваний при ХСН у пожилых пациентов. Здесь важно понятие сердечно-сосудистого континуума: коррекция факторов риска с лечением сопутствующих заболеваний.
- мерцательная аритмия: ХСН в комплексе с МА часто приводит к тромбоэмболии, поэтому рационально использовать непрямые антикоагулянты (варфарин) или низкомолекулярные гепарины; ограничения к применению варфарина – невозможность контроля свертываемости крови, старческая деменция, поражение почек и печени;
- сахарный диабет II типа: применяют карведилол (т.к. снижает резистентность тканей к инсулину) и метформин (лучший из сахароснижающих лекарственных веществ);
- aтеросклероз: необходимо использование статинов (особенно при ХНС на фоне разных форм ИБС, при коронарной болезни сердца);
- AГ: комбинация индапамида с периндоприлом ведет к снижению риска развития ХСН (исследование HYVET);
- Стенокардия: у пожилых пациентов часто наблюдается развитие толерантности к нитратам (а также частое развитие побочных эффектов); производные изосорбида динитрата обладают и антиангинальным, и гемодинамическим свойствами (поэтому успешны при лечении ХСН); также имеются материалы о кардиопротективном свойстве мононитратов (оликард, моночинкве) при ХСН.
Источники
- Клиническая патофизиология: учебник/П.Ф. Литвицкий. – М.:Практическая медицина, 2016. – С.568-578
- Патофизиология сердечно-сосудистой системы / под ред. Л. С. Лилли; пер. с англ.-4-е изд., испр. и перераб. – М.:БИНОМ. Лаборатория знаний, 2016. – С. 353-397
- Рациональная фармакотерапия cердечно сосудистых заболеваний: Рук. Для практикующих врачей/Е.И. Чазов, Ю.Н. Беленков, Е.О. Борисова, Е.Е. Гогин и др.; Под общ. ред. Е.И. Чазова, Ю.Н. Беленкова. — М.: Литтерра, 2005. — С. 412-431
- Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность у больных пожилого возраста // РМЖ. 2014. №12. С. 874
- Темникова Е. А. Хроническая сердечная недостаточность у лиц старшего возраста // Медицинский научно-практический портал «Лечащий врач». 2013. №10
- Лишневская В. Ю. Особенности лечения хронической сердечной недостаточности у лиц пожилого возраста // Украинская медицинская газета «Актуальные вопросы клинической практики». 2010. №6(80)
- Pitt B., Remme W., Zannad F., et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348(14):1309–21.