Черная метка алкаптонурии

В больницу поступила 69-летняя женщина с дистальным переломом левой бедренной кости. Травма была получена, когда пациентка, проходя мимо теннисного корта, захотела поднять и перебросить мяч через сетку. Наклоняясь за мячом, она услышала хруст и ощутила резкую боль в области левого колена, после чего потеряла равновесие и упала.

Из анамнеза стало известно, что пациентка с возраста 40 лет страдает прогрессирующим дегенеративным артритом, поразившим её тазобедренные, коленные, плечевые суставы и позвоночник. Спустя десять лет после дебюта заболевания по результатам рентгеновского исследования ей был поставлен охроноз – накопление гомогентизиновой кислоты при алкаптонурии. Позже ей была проведена тотальная замена правого тазобедренного сустава на фоне нестерпимой боли и отсутствия эффекта от нестероидных противовоспалительных препаратов. Спустя два года ей было выполнено протезирование обоих коленных суставов, а затем – заменён аортальный клапан по причине грубого стеноза клапана с полностью кальцинированными створками. В возрасте 67 лет у пациентки был обнаружен низкодифференцированный папиллярный переходно-клеточный рак мочевого пузыря без инвазии (подтверждено серией биопсий). Недавно пациентка заметила тёмно-коричневую пигментацию на склере глаз, лице, ушах и ладонях. Известно, что у родителей пациентки подобных изменений не было.

Рисунок 1
А. Рентгенограмма позвоночника, определяется уменьшение толщины и кальцификация межпонозвоночных дисков между T7/8 и T12 to S1, феномен "вакуума" в диске L3/4, остеофиты наиболее выраженные в грудном и поясничных отделах, кальцификация рёберных хрящей.
В. Поражение позвоночника и артрит крупных суставов.
С. Интрамедуллярный остеосинтез перелома бедренной кости.

Подобная клиническая картина напрямую свидетельствует об алкаптонурии – редком генетическом заболевании, связанном с нарушением метаболизма тирозина – мутацией в гене оксидазы гомогентизиновой кислоты. Этот ген находится на длинном плече 3-ей хромосомы, заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Частота встречаемости в среднем составляет 1 на 100 000 – 250 00 населения, но она на порядок выше в закрытых популяциях, например, на территории бывшей Чехословакии или в Доминиканской республике. Заболевание впервые было описано (а, точнее, внешние признаки и метаболические нарушения были отнесены ко врождённой патологии) сэром Арчибальдом Эдвардом Гарром в 1902 году.



Рисунок 2
Створка аортального клапан, накопление гомогентизиновой кислоты, окраска гематоксилин-эозин.

В результате недостаточности фермента происходит накопление гомогентизиновой кислоты в коллагеновых структурах соединительной ткани, признаками заболевания является окрашивание тканей в тёмно-коричневые цвета (охроноз), активное выделение данной кислоты с мочой, артропатия крупных суставов и патология межпозвоночных дисков. Отложение гомогентизиновой кислоты в клапанах (чаще аортальном) или почечной ткани приводит к нарушению их функции, в случае накопления этого метаболита в костной ткани возможны частые переломы (редкое проявление болезни).


Рисунок 3
Обмен фенилаланина и тирозина.


Диагноз «алкаптонурия» подтверждается методом определения количества гомогентизиновой кислоты в моче (жидкостная хроматография), либо оценивается качественно: на воздухе при добавлении щёлочи моча больного приобретает тёмную окраску. При этом следует проводить дифференциальный диагноз со вторичной алкаптонурией, возникающей при недостаточности витамина С.


Рисунок 4
Сравнение цвета мочи здорового человека (А) и пациентки (В), после добавления щёлочи.



Рисунок 5
Накопление гомогентизиновой кислоты в ушном хряще и в склере глаз пациентки.


Лечение алкаптонурии традиционно заключается в больших дозах витамина С и ограничении потребления тирозина и фенилаланина, однако есть данные, что эти методы неэффективны. Также возможно использование нитизинона - ингибитора 4-гидроксифенилпируват деоксгеназы, фермента, превращающего тирозин в гомоцистеиновую кислоту. Больным может требоваться хирургическое лечение по показаниям. В целом же на продолжительность жизни алкаптонурия не влияет.

Рисунок 6
Считается, что у древнеегипетской мумии Harwa (ок. 3500 лет назад была подвергнута бальзамированию), на рентгенограмме есть признаки алкаптонурии: артропатии обоих коленных и бедренных суставов, изменения межпозвоночных дисков. Биопсия подтвердила наличие участков накопления гомогентизиновой кислоты в суставном хряще вертлужной впадины и головки бедренной кости.


Источники:

http://www.clinmedres.org/content/2/4/209.full

http://jcp.bmj.com/content/66/5/367

http://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/360397