Как избежать ошибок при холецистэктомии?
Автор: Оганнес Зардарян
Редакция: Алиса Скнар
Оформление: Ирина Ивченкова


Удаление желчного пузыря — обычное дело. Некоторые врачи совершают по нескольку холецистэктомий в день, другие — в неделю. Сейчас эта операция стала рутинной и считается простой в хирургической практике.

Но не стоит обманываться. В холецистэктомии легко допустить ошибку и неважно, оперирует хирург второй год или у него тридцатилетний стаж — ошибиться может любой.

Важно понимать, что пересечение общего желчного и печеночных протоков, повреждение печени и двенадцатиперстной кишки, кровотечение — все это создает множество проблем для жизни пациента, делает его инвалидом. Ни один врач не хочет такого исхода.

Как избежать ошибок? На этот вопрос мы постараемся ответить в этой статье.

Перед операцией

В июле 2018 года в отношении тактики ведения и хирургического лечения холецистита появились новые международные рекомендации — Tokyo Guidelines 2018. Они доступны в открытом доступе, так что любой желающий может с ними ознакомиться. В Tokyo Guidelines много интересного, но мы остановимся на паре моментов:

  1. Лапароскопическая холецистэктомия имеет преимущества перед открытой операцией. Малое количество осложнений, меньшая травматизация и более гладкий послеоперационный период. Преимущество лапароскопии очевидно.
  2. Если пациент считается способным выдержать операцию при остром холецистите, предлагается проводить раннюю операцию независимо от того, сколько дней прошло от начала болезни. Так появляется возможность избежать появления фиброзных пленок и улучшить исход оперативного вмешательства. Никаких 72 часов консервативной терапии не требуется.

Из приведенных выше пунктов можно понять, что ранняя лапароскопическая холецистэктомия — наиболее предпочтительный вариант лечения пациента с холециститом.

Помимо рекомендаций, нужно быть готовым к тому, с какими трудностями мы можем столкнуться в брюшной полости. Вот самые частые из них:

  • Пузырь воспален;
  • нарушена анатомия;
  • визуализация, мобилизация и препаровка проблематичны

Чтобы не натворить глупостей, в отношении вопросов холецистэктомии хирург должен вести себя как студент или ординатор: бояться совершить ошибку, постоянно освежать свои знания, не стесняться использовать методы инструментальной диагностики и просить помощи от коллег.

Помни, хирург, от твоей осторожности и аккуратности зависит жизнь пациента!

Во время операции

Анатомия — основа хирургии. Незнание хирургом этой науки может привести к катастрофе, а грамотное использование анатомических знаний облегчает лечение и улучшает исход любого заболевания. И холецистэктомия не является исключением.

По отношению к этой болезни были разработаны критерии Critical View of Safety (CVS), которые основаны на четырех анатомических ориентирах:

  1. Круглая связка печени;
  2. Борозда Рувье. Она есть у 80 % больных.

Эта вырезка ограничивает ниже нее расположенные печеночно-двенадцатиперстную связку и выше находящиеся пузырь и пузырный проток.

3. Перехоледохиальные венозные сплетения. Есть на общем желчном протоке и отсутствуют на пузырном.
4. Двенадцатиперстная кишка

Отдельно скажем, что важную роль играет визуализация треугольника Кало. Благодаря этому ориентиру можно без страха пересекать пузырные артерию и проток.

1 — треугольник Кало; 2 — пузырная артерия; 3 — пузырный проток; 4 — общий печеночный проток; 5 — общий желчный проток

Не все так просто

Эти знания помогут вам избежать многих трудностей в процессе холецистэктомии, но не всех: атипичная анатомия подстерегает хирурга на каждом шагу.

В таких случаях не стоит торопиться и нервничать: если в больнице есть необходимое оборудование, проведите эндоскопическую ретроградная холангиопанкреатографию (ЭРХПГ). Если же такой возможности нет, вы всегда можете позвать на помощь более опытного хирурга и принять совместное решение.

Источники:

1. Tokyo Guidelines 2018
2. Школа Современной Хирургии. Холецистит.