Начальная терапия острого панкреатита

Прошло почти 150 лет со дня выделения острого панкреатита в самостоятельную нозологическую форму немецким бактериологом и патологоанатомом Эдвином Клебсом в 1870 году. Заболевание входит в тройку самых частых хирургических патологий органов брюшной полости, уступая лишь острому аппендициту и острому холециститу.

Несмотря на большую историю изучения и накопленный врачебный опыт, споры вокруг диагностики, лечения и профилактики осложнений ведутся и в настоящее время, все дальше уходя от триады Мондора и классической схемы лечения «голод, холод и покой».

Непосредственной темой данной статьи станут вышедшие в феврале 2018 года рекомендации по стартовой терапии острого панкреатита от American Gastroenterological Association (AGA), освещающие ряд противоречивых моментов в лечении острого панкреатита. В настоящее время это самая современная схема лечения.

Изменения коснулись следующих моментов:

1. Инфузионная терапия
   Проведение стандартной инфузионной терапии физиологическим раствором не уступает в эффективности инфузионной терапии раствором лактата Рингера. В рекомендациях IAP/APA(International Association of Pancreatology/American Pancreatic Association) 2013 года указывалось, что использование раствора лактата Рингера улучшает показатели выживаемости пациентов. Считалось, что он нормализует электролитные нарушения и показатели PH-крови, что приводит к снижению активности трипсина и уменьшению повреждения клеток . На данный момент, достоверных данных, доказывающих эту точку зрения, нет.
   Сюда же относится мнение об эффективности использования растворов гидроксилэтилированного крахмала (ГЭК) в палатах интенсивной терапии. Существовало мнение, что использование растворов ГЭК для пациентов с тяжелой степенью панкреатита приводит к уменьшению летальности. Однако, ряд проведенных исследований не смог установить данную закономерность, а в одном исследовании установили даже повышение частоты случаев полиорганной недостаточности.
   
2. Питание
   Если отечественные национальные рекомендации подходят к проблеме питания однозначно — голод в любой ситуации, то IAP/APA 2013 советовала начинать кормление как можно раньше. Для пациентов с легкой степенью тяжести назначалось естественное питание, а для пациентов с тяжелой степенью — через назогастральный или назоэнтеральный зонд, причем было указано, что энтеральное питание по зонду имеет меньшее количество осложнений, чем парентеральное питание с одинаковой эффективностью. Однако пересмотр 2018 года показал, что доказательная база назогастрального или назоэнтерального питания слаба, и вопрос еще не решен. Но эффективность зондового питания над парентеральным питанием не вызывает сомнений.
   
3. Профилактика антибиотиками
   Спор вокруг актуальности использования антибиотиков на стадии стерильного некроза для предотвращения инфицирования имеет место быть. Российские рекомендации и IAP/APA 2013 сошлись во мнении, что антибиотикопрофилактика пациентам не рекомендуется, с другой стороны национальные рекомендации Великобритании придерживаются противоположного мнения. Последний пересмотр поддерживает позицию отказа от антибиотикопрофилактики, а введение антибиотиков следует начинать только при подозрении на инфекцию, и если подозрение не подтвердилось, то введение должно быть немедленно прекращено.
   
4. Холецистэктомия
   Дебаты вокруг периода проведения холецистэктомии при остром желчекаменном панкреатите не утихают. Одни считали, необходимо выполнять операцию в течение первой госпитализации после купирования расстройств, другие, что выполнение холецистоэктомии должно быть произведено в плановом порядке при повторной госпитализации. Руководство 2018 года утверждает необходимость операции при первичной госпитализации, так как это снижает смертность и частоту осложнений, связанных с желчекаменной болезнью.
   
5. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)
   Произведенные исследования, направленные на роль ЭРХПГ, назначаемого рутинно при желчекаменном панкреатите, показали отсутствие значительной разницы в выборе тактики лечения и исходах заболевания. По-другому дело обстоит с назначением ЭРХПГ для пациентов с признаками острого холангита. Таким образом, AGA не рекомендует проведение ЭРХПГ у пациентов с желчекаменным острым панкреатитом без признаков острого холангита.
   
6. Алкогольный острый панкреатит
   AGA показало, что 6 месячное наблюдение гастроэнтеролога за пациентом, перенесшим острый алкогольный панкреатит, уменьшает частоту обострений.
   

Таким образом, несмотря на обширный багаж знаний о данной патологии, тактика ведения таких пациентов постоянно меняется. Это позволяет предположить, что национальные клинические рекомендации по острому панкреатиту, пересмотренные в 2020 году, будут разительно отличаться от действующих на данный момент.

Источники:

1. Crockett S. D. et al. American Gastroenterological Association Institute Guideline on initial management of acute pancreatitis // Gastroenterology. – 2018. – Т. 154. – №. 4. – С. 1096-1101.
   
2. Working Party of the British Society of Gastroenterology et al. UK guidelines for the management of acute pancreatitis // Gut. – 2005. – Т. 54. – С. 1.
   
3. De Waele J. et al. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis // Pancreatology. – 2013. – Т. 13. – №. 4 suppl 2.
   
4. Tenner S. et al. American College of Gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis // The American journal of gastroenterology. – 2013. – Т. 108. – №. 9. – С. 1400.