Когда руководства стали «Священным писанием»?

Мильтон Пакер задается вопросом: «Должно ли наше мнение зависеть от точки зрения корифеев?»

На недавней конференции автор статьи слушал доклад на противоречивую тему. Рассказ докладчика начинался и заканчивался слайдами, которые копировали текст рекомендаций, предлагаемых несколькими национальными организациями и обществами. Когда на слайдах появился сам текст рекомендаций, он с почтением зачитал его слушателям.

По окончанию конференции автор (А) подошел к докладчику (Д) с вопросом о том, почему он уделил так много внимания руководствам (ниже приведена их дискуссия):

Д.: Это же руководства! В них представлены верные и неверные пути решения проблемы.

А.: Я уже понял, как Вы к ним относитесь. Вы цитировали их дословно, точно ссылаясь на источник. Вы воспринимаете их буквально.

Д.: Это естественно. Гайдлайны — это авторитетные источники!

А.: Действительно? Вы знаете, кто их пишет? Вы помните, какие доказательства в них приведены? Вы знаете о доказательствах, которые они игнорируют? Вы знаете, кто рецензировал этот документ? Как Вы думаете, принимались ли мнения рецензентов всерьез?

Докладчик понял позицию собеседника, но не хотел легко сдаваться. Так, его следующий вопрос был: «Что, если не они?»

А.: Вы могли бы самостоятельно изучить литературу, детально проанализировать соответствующие исследования и сформулировать свое собственное мнение.

Д. (финальная реплика): Я не могу этого сделать, потому что не умею. И даже если я научусь, у меня нет времени на это. Мне стоит полагаться на руководства. Это все, что у меня есть.

Да, он был прав. Это все, что у него было. Он почитал гайдлайны так, как некоторые почитают святые писания. Гайдлайны стали для него единственным путем к истине.

Но руководства не заслуживают поклонения.

Автор статьи участвовал в написании множества руководств, и он с уверенностью утверждает, что это неприятное зрелище. Отдавая дань Джону Годфри Саксу, производство колбасы выглядит гораздо «чище» [отсылка к известному афоризму Сакса: «Тем, кто любит сосиски и уважает закон, лучше не видеть, как делается и то и другое» — прим. ред.].

Как правило, каждому из членов комитета достается написание одной главы документа. В конце концов весь комитет должен критически оценить работу каждого отдельного автора. Но не всегда это происходит так, как задумано.

Немногие находят время на тщательное изучение документа, большинство из них с радостью верят в то, что коллеги удовлетворительно выполнили свою работу. Во время финального заседания основной целью присутствующих является выпустить, наконец, документ. С учетом нехватки времени зачастую проще принять подход коллеги, чем спорить с ним. Даже один или два решительных члена комитета могут значительно повлиять на его работу.

После того, как комитет исчерпал свои силы, спонсирующая организация может лишь надеяться, что потом, когда документы пройдут рецензирование, искажения будут исправлены. Но комитет авторов вовсе не обязан принимать все рекомендации или критические замечания рецензентов.

Национальные организации стараются минимизировать конфликты интересов при выборе членов комитетов по созданию руководств, но это касается лишь финансовых, а не интеллектуальных конфликтов. Личная заинтересованность вполне может повлиять на результаты работы.

Рассмотрим, например, рекомендации 2017 года по артериальной гипертензии, разработанные Американской ассоциацией заболеваний сердца и Американским кардиологическим колледжем (АНА/АСС). В этом документе были изменены критерии диагностики повышенного артериального давления, что в свою очередь повысило болезненность среди населения США и нагрузку на врачей первичного звена. Предложенные в документе рекомендации во многом основываются на результатах одного крайне противоречивого исследования — SPRINT. Что интересно, некоторые ключевые представители комитета по разработке данного руководства играли важную роль в этом исследовании.

Если бы исследование SPRINT спонсировалось фармацевтической компанией, смогли бы участники-исследователи стать одними из ключевых авторов комитета по созданию руководства?

В руководствах по артериальной гипертензии, впоследствии изданных кардиологическими организациями в Европе и Англии, не поддерживаются ключевые рекомендации документа АСС/АНА. По мнению автора, рекомендации, представленные АСС/АНА в отношении ведения пациентов с артериальной гипертензией, сопровождающейся сердечной недостаточностью, были бессмысленны и не основывались на каких-либо доказательствах. Тем не менее, они остаются в силе и на сегодняшний день.

Но это еще не все. В 2017 году АНА и Американская ассоциация инсульта выпустили совместные рекомендации по терапии инсульта. Вскоре после выпуска крупные разделы этого документа были отозваны на доработку. Удивительно, но эта мера была предпринята в обход желаний комитета по созданию руководства. В 2014 году в руководстве АСС/АНА по клапанной регургитации была принята новая необоснованная классификация, которая была отозвана спустя 3 года.

Большинство комитетов по разработке руководств используют систему, которая неадекватно оценивает доказательства. Согласно существующему подходу, мета-анализ двух небольших плохо выполненных испытаний имеет больший уровень доказательности, чем одиночное крупномасштабное итоговое исследование, и одиночному крупномасштабному итоговому исследованию присваивается тот же ранг, что и нерандомизированным обсервационным исследованиям. Это не самый лучший подход к ранжированию доказательств. Существуют более качественные способы оценки доказательности, но они используются нечасто.

Многие аспекты гайдлайнов лишь отдают дань моде времени. Так, за 10 лет рекомендации по использованию дигоксина при сердечной недостаточности дважды присваивался более низкий ранг, что не основывалось на новых данных рандомизированных испытаний, которые бы оправдали изменение в рекомендациях.

Не так давно Джон Иоаннидис (Стэнфордский университет) вывел дискуссию о гайдлайнах на новый уровень.

В своем ошибочном убеждении, что руководства являются чем-то сакральным, он предположил, что они станут лучше, если их разработкой займутся опытные методисты, которые не знают о связанных с клинической темой проблемах.

Да ладно! Автор считает себя скрупулезным методистом, но не стоит просить его заниматься разработкой рекомендаций по лечению подагры или рака простаты. Руководства — это, в первую очередь, клинические документы, о чем можно очень легко забыть, будучи методистом.

Вот предлагаемое автором решение того, как выбираться из этой трясины. Нам необходимо понять, чем же на самом деле являются руководства. Рекомендации представляют собой совокупность мнений его авторов. Ничего более и ничего менее. Написанный ими текст стоит прочитать, но он не должен становиться объектом поклонения. Гайдлайны не являются Священным писанием.

Но тем не менее Святые писания так же приспособляются к изменениям окружающей среды.

Многие не ведают, но тексты Библии значительно изменились за годы ее существования. Ранние христиане могли выбирать книги, которые будут включены или исключены из Нового Завета. Ранние переводы Библии на английский язык были проведены в ходе Реформации, но королю Якову I они не понравились, и он поручил выполнение совершенно нового перевода, который бы соответствовал направлению его политики. Пуритане пришли в ужас и отправились в американские колонии со своей (предыдущей) версией Библии.

Для того, чтобы достигнуть духовного наполнения или интеллектуального просвещения, вам не нужна помощь официальных организаций, и точно так же вам не нужны «официальные» руководства, рассказывающие о том, как анализировать научные данные или заниматься медицинской практикой. Последовав за чужим мнением, вы можете поплатиться за чужие же ошибки.