Разнообразие сарком Капоши. Часть 1: классическая саркома Капоши

Саркома Капоши — множественные злокачественные поражения дермы эндотелиального генеза. Впервые патология была описана в 1872 году Морицем Капоши, австрийским и венгерским дерматологом, как «множественные идиопатические пигментные саркомы кожи». Сегодня саркома Капоши (СК) рассматривается как патологический процесс, который может быть обусловлен разнообразными причинами [1].

Не существует единой общепризнанной классификации сарком, зачастую используется разделение заболеваний по этиологическому фактору, тесно связанному с клиническими проявлениями [1]:

• классическая СК;
• эндемическая СК;
• иммуносупрессивная СК (трансплантационная, ятрогенная);
• эпидемическая СК (сюда относится также ВИЧ-ассоциированная и герпесвирус-ассоциированная СК).

В связи с распространением вируса иммунодефицита часто саркомы делят на ВИЧ-ассоциированные и все остальные. Классическая саркома Капоши (КСК), также называемая средиземноморской, для России является скорее казуистикой, которой, однако, нельзя не коснуться. Из названия ясно, что болезнь распространена на территориях средиземноморья, а также южной Европы (болеют преимущественно лица еврейского происхождения). Редко КСК поражает людей иных национальностей. Болезнь поражает преимущественно пожилых людей, причем мужчины болеют в 15 раз чаще, чем женщины. Особо высокому риску подвержены гомосексуальные мужчины [1]. 



Клиническая картина

Заболевание достаточно просто диагностировать (рис. 1). На коже пациентов возникают многочисленные бляшки и узловые образования, локализованные преимущественно в области нижних конечностей. Саркома Капоши чаще всего представляет собой одиночные или множественные очаги, которые могут распространяться по всей коже, а также переходить на внутренние органы.

Рисунок 1 | А) Кожные поражения КСК. Видны бляшки с изъязвлениями [1]. Б) 67-летний пациент еврейского происхождения. На нижней конечности видны обширные поражения в виде бляшек темно-фиолетового цвета, узловых опухолевидных образований на фоне хронического отека (длительностью 8 лет) [2].

Образования на коже часто болезненные, в случае висцеральных новообразований может быть поражена печень, ЖКТ, легкие, почки, селезенка, часто — лимфоузлы и вены (с образованием эмболов), совсем редко — мозг и яички [2].

Обилие случаев КСК позволило выделить определенную стадийность в прогрессировании заболевания:

I стадия — макуло-нодулярная — умеренно выраженный ангиоматоз, отдельные небольшие макулы и/или узелки, преимущественно локализующиеся в области нижних конечностей;
II стадия — инфильтративная — преобладание фиолетово-серых бляшек, поражающих обширные участки нижних конечностей;
III стадия — цветистая или пурпурная (англ. florid) — обширные ангиоматозные бляшки, узловые образования, изъязвления, поражающие одну или несколько конечностей. Бляшки имеют выраженный пурпурно-фиолетовый оттенок;
IV стадия — диссеминированная — наличие значительного количества бляшек и узлов, распространенных по различным участкам тела, в сочетании с иными кожными поражениями.

На всех стадиях возможны различные осложнения: изъязвление, геморрагия, лимфедема, лимфорея, болевой синдром, а также узловые образования внутренних органов (последнее — для III–IV стадий) [3].

Также стоит помнить: примерно в одной трети случаев вместе с КСК может развиться другое онкологическое заболевание. Часто на фоне саркомы Капоши (или одновременно с ней) возникают лимфопролиферативные заболевания (обычно неходжкинские лимфомы) [4].


Гистология

Морфологически саркома Капоши представляет собой лимфангиопролиферативную неоплазию. Микроскопически выявляется пролиферация веретенообразных клеток, сосудистые разрастания, заключенные в сеть из ретикулярных или коллагеновых волокон (рис. 2).

Рисунок 2 | Веретенообразные клетки саркомы Капоши. Клеточный атипизм выражен слабо («Soft tissue pathology», Kyle Perry, 2017, p. 141).

Гистологически все саркомы Капоши имеют примерно одинаковое строение, хотя существуют и нюансы. Для КСК характерны:

• выраженный сосудистый компонент;
• наличие веретенообразных клеток;
• фиброз;
• нуклеарный плеоморфизм опухоли;
• ангиоматоз распространен по всей дерме хаотично, эндотелиоциты не отличаются (или мало отличаются) от нормальных, просветы — пустые или содержат небольшое количество эритроцитов; капилляры образуют сосудистые щели (или расщелины), встроенные в сеть ретикулярных или коллагеновых волокон;
• уровень атипии веретенообразных клеток (как и их митотическая активность) может быть различным, в клетках часто определяются гранулы гемосидерина, в дерме — разрастание соединительной ткани.

Два последних признака позволяют дифференцировать КСК с другими видами сарком Капоши [4].

Лечение классической саркомы Капоши

Для заболевания характерно затяжное течение. Иногда болезнь сама собой уходит в ремиссию. Описан случай пациентки 68 лет с диагностированной КСК, которая отказалась от терапии, однако согласилась на систематическое наблюдение за своим состоянием. Через 3 месяца на КТ было выявлено закономерное увеличение опухоли, а еще через два месяца неожиданно обнаружилось уменьшение размера образования (рис. 3). Спустя 19 месяцев после постановки диагноза заболевание все еще находилось в состоянии стойкой ремиссии, ничем себя не проявляя ни клинически, ни на КТ. Данный случай настолько впечатлил исследователей, что они поставили вопрос: а стоит ли вообще лечить классическую СК [5]?

Рисунок 3 | КТ пациентки 68 лет. А) Определяется обширное образование в нижней доле левого легкого, множественные узлы в обоих легких, медиастинальные аденопатии. Б) Снимок через 3 месяца после постановки диагноза. Выраженное прогрессирование процесса. В) Снимок спустя 5 месяцев после постановки диагноза. Видимое уменьшение размеров поражения [5].

Разумеется, на единичном случае статистику не построить, поэтому КСК все еще считается агрессивным заболеванием, нуждающимся в лечении. Но здесь также возникает множество трудностей. В случае с другими разновидностями сарком Капоши одним из основных принципов лечения является коррекция иммунодефицита. В данном случае подобный подход невозможен, поскольку снижение резистентности обусловлено физиологическими причинами (возрастом).

КСК относится к хроническим, но не жизнеугрожающим заболеваниям. При локализованных формах может быть рекомендована лучевая терапия или хирургическое лечение [6]. Для КСК III–IV стадии необходима системная химиотерапия [3]. Однако единая стратегия в лечении КСК все еще не выработана.

Наиболее «молодой» гайдлайн по лечению КСК датирован 1999 годом [7]. Он постулирует все еще актуальные принципы: хирургическое лечение в комплексе с лучевой терапией и/или химиотерапией. В более свежем обзоре 2013 года был произведен анализ литературы с целью прийти к наиболее успешной тактике лечения. Однако в процессе работы исследователи обнаружили очень противоречивые результаты. Выяснилось, что с позиций доказательной медицины ни одна методика не обладает достаточной степенью достоверности. Более того, отдельные методы (например, подкожные инъекции IFN-α) показались авторам публикации крайне спорными.

В конце своей статьи исследователи отмечают: проанализированные ими данные настолько низкого качества, что рекомендовать какой-либо конкретный курс лечения невозможно.

КСК хорошо поддается химиотерапии и облучению, но насколько длителен эффект, какие препараты наиболее эффективны, как все это сказывается на продолжительности жизни — лишь предстоит выяснить [6].


Источники:

1. K. Antman and Y. Chang, ‘Kaposi’s Sarcoma’, N. Engl. J. Med., vol. 342, no. 14, pp. 1027–1038, 2000.
2. A. E. Friedman-Kien and B. R. Saltzman, ‘Clinical manifestations of classical, endemic African, and epidemic AIDS-associated Kaposi’s sarcoma’, J. Am. Acad. Dermatol., vol. 22, no. 6, pp. 1237–1250, 1990.
3. L. Brambilla, V. Boneschi, M. Taglioni, and S. Ferrucci, ‘Staging of classic Kaposi’s sarcoma: A useful tool for therapeutic choices’, Eur. J. Dermatology, vol. 13, no. 1, pp. 83–86, 2003.
4. F. M. Buonaguro et al., ‘Kaposi’s sarcoma: Aetiopathogenesis, histology and clinical features’, J. Eur. Acad. Dermatology Venereol., vol. 17, no. 2, pp. 138–154, 2003.
5. B. Vincenzi et al., ‘Classic Kaposi Sarcoma: To treat or not to treat?’, BMC Res. Notes, vol. 8, no. 1, pp. 10–13, 2015.
6. E. Régnier-Rosencher, B. Guillot, and N. Dupin, ‘Treatments for classic Kaposi sarcoma: A systematic review of the literature’, J. Am. Acad. Dermatol., vol. 68, no. 2, pp. 313–331, 2013.
7. B. Brenner et al., ‘Tailoring treatment for Classical Kaposi’s Sarcoma: Comprehensive clinical guidelines’, Int. J. Oncol., vol. 14, no. 6, pp. 1097–1102, 1999.