В помощь хирургу. Острый холецистит. Часть 1
Знание в медицине — явление непостоянное. Все меняется, модернизируется, обрастает нюансами и тонкостями. Это не плохо, просто данность. Быть врачом — значит постоянно совершенствоваться.
Сегодня запускаем новый цикл статей «В помощь хирургу». В них, с оглядкой на свежие национальные и международные рекомендации, будут подробно разбираться нозологии, требующие хирургического вмешательства. Каждая болезнь будет описана в 2-х частях: в первой обсудим этиологию, патогенез, клинику и диагностику, во второй разберем оперативное лечение.
Сегодняшняя статья будет посвящена острому холециститу.
Что такое «острый холецистит»?
Здесь ничего нового. Острый холецистит — это поражение желчного пузыря, сопровождающееся местной и системной воспалительной реакцией. В последние годы заболеваемость острым холециститом в нашей стране возросла в 5 раз.
Этиология и патогенез
Основной причиной возникновения острого воспаления желчного пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200–300 мм вод. ст. Чаще всего это возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации камнем. Возникновение желчной гипертензии приводит к ухудшению кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Экссудация же приводит к увеличению внутрипузырного давления.
Таким образом, в патогенезе острого холецистита можно усмотреть «порочный» круг.
Классификация
Здесь обратимся к отечественным клиническим рекомендациям.
По этиологии:
— калькулезный;
— некалькулезный;
— паразитарный.
По патогенезу:
— обтурационный;
— ферментативный;
— сосудистый.
По клинико-морфологической форме:
— катаральный;
— флегмонозный;
— гангренозный;
— перфоративный.
Варианты патологических процессов
Выделяют 2 основных варианта:
Пузырная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой шейки желчного пузыря или пузырного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли в зоне расположения желчного пузыря, иррадиация в окололопаточную и надключичную области справа (френикус-симптом).
Холедохеальная колика — приступ боли, обусловленный острой блокадой дистального отдела общего печеночного протока (конкремент, описторхи, сладж и др.). Характерны: локализация боли левее и выше пупка (зона Шоффара), иррадиация влево (нарушение оттока панкреатического секрета), озноб и потемнение мочи после приступа (триада Шарко).
Клиническая картина
В течении острого холецистита выделяют местные и системные проявления.
К местным относятся:
— болевой синдром — интенсивные боли в правом подреберье, характеристика которых зависит от уровня обтурации; иррадиация болей в правую половину шеи, лопатку;
— положительные локальные симптомы, характерные для холецистита — Мерфи, Ортнера, Курвуазье, Кера, Пекарского, Мюсси-Георгиевского.
К системным же относят:
— лихорадку, чаще субфебрильную;
— лейкоцитоз;
— повышение уровня С-реактивного белка.
Догоспитальный этап
Действия на этом отрезке времени хоть и очевидны, но все равно требуют внимания. При подозрении на острый холецистит больной должен быть немедленно доставлен в хирургический стационар. При транспортировке в стационар запрещено прикладывать тепло к правому подреберью, использовать клизмы и слабительные препараты.
Действия врача в стационаре
При поступлении в стационар, больному проводятся следующие анализы:
— клинический анализ крови с определением лейкоцитарной формулы;
— биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, амилаза, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ;
— общий анализ мочи.
Из общеклинических исследований проводится тонометрия, определение ЧСС, измеряется температура тела и производится ректальный осмотр. Последним пренебрегать не стоит, особенно юным врачам. Крайне информативная процедура: позволяет исключить перитонит, патологию кишечника, в том числе — острую кишечную непроходимость.
Из инструментальных исследований могут проводить:
— УЗИ органов брюшной полости — ключевое исследование для выявления острого холецистита, позволяет выявить конкременты, размеры желчного пузыря и утолщения воспаленной стенки;
— ФГДС — проводится при наличии желтухи;
— КТ с контрастированием — проводится при малониформативности ультразвукового исследования. Позволяет выявить расширение внутрипеченочных протоков, лучше (по сравнению с УЗИ) визуализирует панкреатическую часть общего желчного протока;
— МР-холангиопанкреатография — обеспечивает визуализацию всех желчных путей и панкреатического протока. Позволяет оценить состояние протоков по обе стороны от места обструкции. По информативности на втором месте после прямой холангиографии;
— эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) — наиболее информативный метод исследования, позволяет визуализировать просвет желчных протоков. При ЭРХПГ можно достоверно верифицировать явления холангита. Во время исследования можно провести лечебное пособие — убрать желчные камни, выполнить сфинктеротомию, установить стент в просвет холедоха. Проводится относительно нечасто из-за возможных осложнений (кровотечение, перфорация).
На основании вышеперечисленных исследований можно подтвердить или исключить диагноз острый холецистит.
Дифференциальная диагностика
При подозрении на острый холецистит необходимо проводить дифференциальную диагностику со следующими распространенными патологиями:
— острым аппендицитом;
— острым панкреатитом;
— острой кишечной непроходимостью (ОКН);
— почечной коликой.
При низком расположении воспаленного желчного пузыря, клиническая картина может походить на вариант острого аппендицита. Но нужно учитывать, что при аппендиците боли не иррадиируют в шею и лопатку, да и сам болевой синдром при остром холецистите в разы интенсивнее. Также может помочь сбор анамнеза: у больных с подозрением на острый холецистит подобные боли и симптомы могут быть не впервые. Если сомневаетесь, то ситуацию поможет разрешить УЗИ.
Из-за постепенно нарастающей интенсивности болевого синдрома острый холецистит можно спутать с острым панкреатитом. В этом случае важно помнить, что опоясывающий характер болей и иррадиация в позвоночник не свойственны для холецистита. Также для острого панкреатита характерна многократная рвота, не приносящая облегчения. При холецистите рвота также имеет место, но каждый эпизод приносит больному облегчение.
Но именно из-за того, что при холецистите бывает многократная рвота, ее можно спутать с обтурационной острой кишечной непроходимостью с высоким уровнем обтурации. Тут опять все решает характеристика болевого синдрома: при ОКН боли схваткообразные, рассеянные. Также при ОКН существуют свои специфические симптомы («шум плеска», симптом Валя, симптом Обуховской больницы и др.).
При почечной колике боли могут походить на болевой синдром при остром холецистите. В случае когда врач не может провести четкую границу между этими патологиями, необходимо заняться исследованием мочевыделительной системы (анализ мочи, урография, УЗИ).
Важно! При постановке окончательного диагноза необходимо руководствоваться классификацией Токийского соглашения по острому холециститу (Tokyo guidelines 2007, 2013, 2018). Согласно ей выделяют:
— легкое течение (Grade I): острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря;
— среднетяжелое течение (Grade II): анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе;
— тяжелое течение (Grade III): острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальной гипотонией, требующей медикаментозной коррекции, нарушением сознания, развитием респираторного дистресс-синдрома взрослых, повышением уровня креатинина в плазме, нарушениями свертывания крови, тромбоцитопенией.
В зависимости от течения заболевания выбирается метод хирургического лечения.
Консервативная терапия
На данный момент, консервативная терапия для больных неосложненным острым холециститом перешла в разряд предоперационной подготовки. В нее входят:
1. голод;
2. инфузионная терапия в объеме 1500–2000 мл под контролем диуреза;
3. назогастральная интубация;
4. спазмолитическая терапия, в т. ч. возможно применение нитроглицерина (только при нормальных показателях артериального давления!);
5. обезболивание (промедол);
6. антибактериальная терапия.
Помимо вышеперечисленных манипуляций, к собственно предоперационной подготовке также относят подготовку операционного поля и профилактику тромбоэмболических осложнений.
Важно! При нарушении сознания и появлении признаков полиорганной недостаточности необходимо стабилизировать пациента в шоковой палате, при ее наличии, или непосредственно в операционной.
Хирургическое лечение
Всем больным, у которых выявлен острый холецистит, показано проведение хирургического лечения. Его суть — удаление желчного пузыря. Операция носит название холецистэктомия. Сегодня расскажем вам о разновидностях холецистэктомий, а в следующий раз подробно расскажем о каждой операции в отдельности.
В случае с холецистэктомией есть несколько вариантов операций:
1. Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) — малоинвазивный способ хирургического лечения острого холецистита, рекомендуемый для хорошо оснащенных хирургических стационаров, способных по своему обеспечению и кадровому наполнению круглосуточно проводить подобные вмешательства. ЛХЭ наиболее целесообразна у больных неосложненным острым холециститом;
2. Минилапаротомная холецистэктомия (МХЭ) — минимально инвазивный способ, применяемый для лечения местно осложненных форм острого холецистита (холецистит средней степени тяжести). МХЭ также используют при «легком» холецистите на фоне холангиолитиаза, стеноза БСДК, а также в качестве конверсии при возникновении технических трудностей при проведении ЛХЭ. Важно помнить, что применение МХЭ малоэффективно при развитии сопутствующих тяжелых органных дисфункций, возникновении перитонита с развитием абдоминального сепсиса. В таком случае предпочтение отдают традиционной открытой операции;
3. Традиционная (лапаротомная) холецистэктомия — рекомендована в случаях отсутствия условий для проведения ЛХЭ, в качестве конверсии, для ликвидации осложнений, а также при наличии распространенных форм перитонита с явлениями тяжелого сепсиса и/или септического шока, требующих открытых вмешательств и открытого ведения брюшной полости.
Итак, сегодня мы обсудили все до момента операции. В следующей статье разберем подробно каждый аспект оперативного лечения.
Источники:
1. Российское общество хирургов. Национальные клинические рекомендации «Острый холецистит». 2015 г.
2. Lee SW, Yang SS, Chang CS, Yeh HJ. Impact of the Tokyo guidelines on the management of patients with acute calculous cholecystitis. J Gastroenterol Hepatol.
3. Johansson M, Thune A, Nelvin L, Stiernstam M, Westman B, Lundell L. Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis. Br J Surg. 2005;92:44–49.
4. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K, et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14:78–82. (clinical practice guidelines: CPGs).
5. Csikesz Т., Ricciardi R., Tseng J.F., Shah S.,A. Current Status of Surgical Management of Acute Cholecystitis in the United States. World J Surg (2008) 32:2230-2236
