Травмы поджелудочной железы составляют менее 10 % всех травм брюшной полости. Большая часть повреждений этого органа — результат тупой травмы живота. Удар об рулевое колесо во время столкновений транспортных средств, травмы от ремня безопасности и повреждения, связанные с огнестрельным оружием, являются распространенными причинами травм поджелудочной железы у взрослых. В то же время у детей наиболее распространенной причиной травмы поджелудочной железы является удар об велосипедную ручку или прямой удар. Спортивные травмы и падения на верхнюю часть живота являются менее распространенными причинами. Дети более восприимчивы к травме поджелудочной железы, по сравнению со взрослыми, из-за меньших защитных возможностей брюшной жировой клетчатки.

Селезенка, левая почка и дистальный отдел двенадцатиперстной кишки могут быть повреждены вместе с телом и хвостом поджелудочной железы в результате тупой травмы, приходящейся на левую половину живота. Печень, желчный пузырь и правая почка могут быть одновременно повреждены при травме правой половины живота.

В целом, последствия травмы поджелудочной железы лучше всего оцениваются с помощью КТ с наложением срезов и последующей реконструкцией.

Жалобы и клиническая диагностика

Травма поджелудочной железы часто упускается из виду. В первые 2–3 часа после травмы больной может вообще ни на что не жаловаться, а после — иметь жалобы, которые не отражают истинной тяжести его состояния.

Физикальное обследование тоже зачастую малоэффективно, потому что ранние клинические признаки травмы неясны при осмотре. Визуально у больного могут определяться кровоподтеки в боковых и/или периумбиликальной областях, при пальпации возможна болезненность в эпигастрии. Но все эти признаки не патогномоничны и не говорят о повреждении поджелудочной железы однозначно

Повышенные уровни сывороточной амилазы и липазы также имеют ограниченную ценность, поскольку этот симптом может наблюдаться при других повреждениях органов брюшной полости, к тому же повышение может отсутствовать в течение 6 ч после травмы. И все же стойкое повышение этих двух показателей может указывать на патологические процессы в поджелудочной железе.

Важно. Ранняя диагностика и лечение повреждений поджелудочной железы имеют решающее значение. Пациенты, которые подвергаются оперативному вмешательству в течение 24 часов, имеют более низкую смертность.

Очевидно, что необходима высокая степень клинической настороженности, чтобы повреждения поджелудочной железы не оставались незамеченными. Если в анамнезе встречаются тупые травмы верхней части живота и повышенные уровни сывороточных ферментов, стоит задуматься о повреждении поджелудочной железы.

Визуализация

Мультиспиральная КТ (МСКТ) обладает чувствительностью, приближающейся к 80 %, и является основным методом визуализации, используемым при оценке пациентов с травмами. МСКТ чувствительна в 91 % случаев и специфична в 90 % при выявлении повреждений протоков поджелудочной железы, а полученные изображения МСКТ с использованием контраста во время портально-венозной фазы и вовсе являются наиболее точными в случае обнаружения повреждений паренхимы и протоков поджелудочной железы. Изображения МСКТ могут быть полезны при определении глубины разрывов поджелудочной железы и повреждения протоков.

Результаты МСКТ при травмах поджелудочной зависят от времени: иногда результаты визуализации не информативны в течение 6–12 ч после травмы. Повреждение поджелудочной железы может быть скрыто помехами, связанными с повреждением соседнего органа или близким наложением фрагментов поврежденной поджелудочной железы. Постепенное развитие перипанкреатического воспаления, отека железы и забрюшинной клетчатки становится заметным при последующих МСКТ.

Таким образом, повторное сканирование через 12–24 ч обычно полезно для пациентов с серьезным подозрением на повреждение поджелудочной. Последующие компьютерные томографии часто выполняются пациентам с одновременными повреждениями нескольких органов брюшной полости, поэтому внимание к поджелудочной железе на этих сканированиях может помочь обнаружить ранее не диагностированные повреждения поджелудочной железы. 

Классификация повреждений поджелудочной железы

Шкала повреждений органов (Organ Injury scale — OIS) Американской ассоциации хирургии травм (AAST) по тяжести повреждений поджелудочной железы является наиболее широко принятой системой классификации повреждений поджелудочной железы (таблица 1).

Таблица 1. Шкала AAST OIS (American Association for the Surgery of Trauma) для травм поджелудочной железы.

В то же время система оценки OIS описывает повреждение поджелудочной железы с точки зрения анатомического расположения и вовлечения протока, но не учитывает состояние пациента, что имеет высокую прогностическую ценность для клинического исхода. Криге и соавторами опубликована шкала оценки смертности от травм поджелудочной железы (Pancreatic injury mortality score, PIMS) (таблица 2), которая учитывает такие переменные, как: возраст > 55 лет; шок при поступлении, масштаб травмы поджелудочной железы и сопутствующие заболевания. Повреждение протока не может быть визуализировано на МСКТ, но может быть выведено на основе глубины разрыва паренхимы поджелудочной железы.

Таблица 2. Шкала PIMS

Расшифровка:
— 0–4 балла — низкий риск летального исхода;
— 5–9 баллов — средний риск летального исхода;
— 10 и более баллов — высокий риск летального исхода.


Модифицированная КТ-градация повреждения поджелудочной железы, предложенная Wong и соавторами (таблица 3), — еще одна система, используемая для определения повреждения протоков. Эта оценка основана на наличии или отсутствии разрывов поджелудочной железы, месте разрывов и глубине разрывов. Травмы класса А описывают разрыв, включающий менее 50 % толщины поджелудочной железы, обычно без повреждения протока; травмы класса В и С происходят слева или справа от верхней брыжеечной артерии, соответственно включают более 50 % толщины поджелудочной железы и обычно сопровождаются повреждением протока.

Таблица 3. КТ классификация травм поджелудочной железы

Результаты МСКТ при травмах поджелудочной железы

На КТ поджелудочной железы при травмах OIS I и II степени проявляются слабо контурирующие «потухшие» участки на фоне нормальной паренхимы или очаговое или диффузное расширение поджелудочной железы. Незначительная контузия (I степень) (изображение 1) включает одну анатомическую область поджелудочной железы, при II степени травмы (изображение 2) задействуется более одной анатомической области поджелудочной железы.

Изображение 1. Сорокадвухлетний мужчина с травмой поджелудочной железы. Изображение показывает небольшую гиподенсную область в передней части головки поджелудочной железы (стрелка), указывая на травму I степени.

Изображение 2. 18-летний мужчина с травмой живота после того, как его лягнула корова. На изображении показана большая контузия в области тела поджелудочной железы, предполагающая травму II степени (стрелка), а также перипанкреатическая жидкость.

Разрывы поджелудочной железы, наблюдаемые при III (изображение. 3) и IV (изображение 4) степенях, представляют собой линейные расщелины, перпендикулярные длиннику поджелудочной железы и заполненные жидкостью или кровью (изображение 5). Если есть четкое разделение паренхимы, возможно, присутствует разрыв поджелудочной железы. Наиболее распространенным местом разрыва поджелудочной железы является тело или головка поджелудочной железы. Поверхностные образования включают менее 50 % толщины железы, в то время как разрывы включают более 50 % железы и имеют высокую частоту сопутствующих травм. Разрыв поджелудочной железы может быть пропущена или недооценен даже при МСКТ из-за наложения фрагментов разрыва. 

Изображение 3. 30-летняя женщина получила травму живота во время ДТП. Изображение МСКТ показывает линейный гиподенсный участок перпендикулярно длиннику поджелудочной железы в области хвоста (белая стрелка), что указывает на разрыв хвоста III степени.

Изображение 4. 55-летний мужчина после удара бейсбольной битой по животу. На МСКТ-снимке (А) обнаружена большая рваная рана головки поджелудочной железы (стрелка), затрагивающая более 50 % толщины паренхимы и указывающая на высокую вероятность повреждения протока.
На магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (В) у того же пациента подтверждается повреждение протока (стрелка).

Изображение 5. Разрыв поджелудочной железы IV степени у 41-летнего мужчины, пострадавшего в результате ДТП. На МСКТ (А) показан линейный разрыв (стрелка) в головке поджелудочной железы справа от верхней брыжеечной вены.
На МРТ (В) изображение того же пациента демонстрирует разрыв в головке поджелудочной железы (стрелка).

Иногда нормальные морфологические расщелины поджелудочной железы, заполненные жиром, окружающим интрапанкреатические сосуды, могут быть неправильно истолкованы как разрыв тканей железы (изображение 6).

Изображение 6. Панкреатическая расщелина (стрелка) может быть ошибочно принята за разрыв поджелудочной железы, часто наблюдается в месте соединения головки и тела и содержит жировую ткань.

Интрапанкреатические гематомы также считаются весьма специфическим признаком травм поджелудочной железы и на МСКТ проявляются как скопление жидкости или крови внутри паренхимы, либо в пределах разрыва или расширения пространства между фрагментами железы и/или в области перипанкреатической ткани (изображение 7).

Изображение 7. Гематома поджелудочной железы у 32-летнего мужчины, попавшего в автомобильную аварию. На МСКТ-изображении показана большая гематома (стрелка) в головке поджелудочной железы. Отсутствует активная экстравазация из близлежащих брыжеечных сосудов.

Травма поджелудочной железы V класса (изображение 8) включает в себя серьезное повреждение поджелудочной железы и связана с множественными травмами других органов.Такие пациенты, как правило, гемодинамически нестабильны и имеют высокий риск летального исхода.

Вместо заключения

МСКТ — не единственный метод визуализации. В процессе диагностики большой интерес представляют МР-холангиопанкреатография, МРТ и ЭРХПГ. О них расскажем в следующий раз.

МСКТ же обладает исключительной ценностью в случае с травмой поджелудочной железы благодаря скорости, возможности быстрого и подробного обзора органов брюшной полости и эффективному выявлению тяжелых повреждений поджелудочной железы и других органов.

Список литературы

1. Choron RL, Efron, DT, et al. (2018) Isolated and Combined Duodenal and Pancreatic Injuries: A Review and Update. Curr Surg Rep 6: 20. 7. Grunherz L, Jensen KO, Neuhaus V, Mica L, Werner CML, Ciritsis, et al. (2018) 
2. Early computed tomography or focused assessment with sonography in abdominal trauma: what are the leading opinions? Eur J Trauma Emerg Surg 44: 3-8. 8. Teh SH, Sheppard BC, Mullins RJ, et al. (2007) 
3. Diagnosis and management of blunt pancreatic ductal injury in the era of high-resolution computed axial tomography. Am J Surg 193:641–643. 
4. Wong YC, Wang LJ, Fang JF, Lin BC, Ng CJ, Chen RJ, et al. (2008) Multidetector-row computed tomography [CT] of blunt pancreatic injuries: can contrast-enhanced multiphasic CT detect pancreatic duct injuries? J Trauma. 64[3]:666-72. 10. 
5. Juza RM, Pauli, et al. (2019) Endoscopic Management of Acute Biliopancreatic Disorders. J Gastrointest Surg 23: 1055. 11. Cirillo RL Jr, Koniaris LG, et al. (2002) Detecting blunt pancreatic injuries J Gastrointest Surg. Jul-Aug; 6[4]