COVID-19: эпидемиология, вирусология, клиническое течение, диагностика и профилактика
Перевод: Елена Головина
Редакция: Михаил Повиленский, Александр Табакаев, Алиса Скнар, Полина Наймушина, Таню Молчунова
Оформление: Никита Родионов
Публикация: 14.05.2020
Последнее обновление: 14.05.2020

Введение

Коронавирусы — важные патогены человека и животных. В конце 2019 года был выделен новый коронавирус, который стал причиной серии случаев пневмонии в городе Ухань, провинции Хубэй, Китай. Быстрое распространение вируса привело к эпидемии в Китае, за которой последовала всемирная пандемия. В феврале 2020 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) присвоила инфекции название «COVID-19» (англ. COronaVIrus Disease 2019) [1]. Вирус, который вызывает COVID-19, обозначен как SARS-CoV-2, до этого он назывался 2019-nCoV.

Информация о COVID-19 постоянно пополняется. ВОЗ и Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) были изданы временные клинические руководства [2, 3]. Ссылки на эти и другие руководства по теме можно найти в других разделах (см. «Ссылки на общедоступные руководства» ниже).

В этой статье будут обсуждаться эпидемиология, клиническое течение, диагностика и профилактика COVID-19. Тактика ведения COVID-19 обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Внебольничные коронавирусы, а также коронавирусы, вызывающие тяжелый острый респираторный синдром (SARS) и Ближневосточный респираторный синдром (MERS), также обсуждаются в других материалах (см. «Coronaviruses», «Severe acute respiratory syndrome (SARS)» и «Middle East respiratory syndrome coronavirus: Virology, pathogenesis, and epidemiology»).

Вирусология

Полногеномное секвенирование и филогенетический анализ указывают, что коронавирус, который вызывает COVID-19 — это бета-коронавирус, относящийся к другой кладе того же подрода, что и вирус SARS (а также несколько коронавирусов летучих мышей). Структура области рецептор-связывающего гена очень схожа с таковой у коронавируса SARS — было показано, что вирусы используют один и тот же рецептор (ангиотензин-превращающий фермент 2 типа — АПФ-2) для проникновения в клетку [4]. В связи с этим группа Международного комитета по таксономии вирусов, занимающаяся изучением коронавирусов, предложила назвать его «SARS-CoV-2» (коронавирус, вызывающий тяжелый острый респираторный синдром 2 типа) [5].

Другой представитель рода бета-коронавирусов, вирус MERS, по-видимому, имеет более отдаленное родство с SARS-CoV-2 [6, 7]. Наибольшее сходство последовательности РНК SARS-CoV-2 отмечается с двумя коронавирусами летучих мышей, и вероятно, что именно летучие мыши явились первичным источником вируса. Пока неизвестно, передается ли вирус непосредственно от летучих мышей или путем какого-то другого механизма (например, через промежуточного хозяина) [8] (см. «Coronaviruses», раздел «Viral serotypes»).

В ходе филогенетического анализа 103 штаммов SARS-CoV-2 из Китая было идентифицировано два разных серотипа SARS-CoV-2, обозначенных как тип L (около 70 % циркулирующих штаммов) и тип S (около 30 %) [9]. Тип L преобладал в первые дни эпидемии в Китае, но за пределами города Ухань соотношение штаммов изменялось. Клиническое значение этих результатов остается неясным.

Эпидемиология

Географическое распространение

Во всем мире зарегистрировано более трех миллионов подтвержденных случаев COVID-19. Постоянно обновляемые данные о количестве случаев заболевания на английском языке можно найти на сайтах ВОЗ и CDC. Здесь можно найти интерактивную карту, на которой отмечены подтвержденные случаи по всему миру.

Со времени появления первых случаев в городе Ухань в конце 2019 года в Китае было зарегистрировано более 80 000 случаев COVID-19, причем большинство из них в провинции Хубэй и соседствующих с ней провинциях. В ходе совместного расследования ВОЗ и Китая было установлено, что эпидемия в Китае достигла своего пика в феврале 2020 года [10], а к началу марта число новых случаев заболевания значительно снизилось.

В то же время эпидемическая обстановка во всем мире продолжила ухудшаться. Случаи заболевания были зарегистрированы на всех континентах, кроме Антарктиды, и их число неуклонно растет во всем мире. В США случаи COVID-19 зарегистрированы во всех 50 штатах, в Вашингтоне, как минимум, в четырех районах [11]. Заболеваемость варьируется в разных штатах и, вероятно, зависит от ряда факторов, к которым можно отнести плотность населения и демографические показатели, доступность тестирования и прозрачность отчетности, а также своевременность и продолжительность противоэпидемических мероприятий. Именно вспышки в учреждениях длительного ухода и приютах для бездомных в США доказали риск контакта и заражения в местах скопления людей [12–14] (см. «Риск передачи» ниже).

Пути передачи

В настоящее время отсутствует полное понимание механизмов передачи. Эпидемиологическое расследование в г. Ухань в начале вспышки выявило связь первых случаев болезни с рыбным рынком, на котором продавали живых животных. Большинство пациентов первой волны работали на этом рынке или делали там покупки. Впоследствии его закрыли на дезинфекцию [15]. Однако по мере развития вспышки основным способом распространения стала передача от человека к человеку.

Путь передачи от человека к человеку

Точный механизм передачи SARS-CoV-2 от человека к человеку неизвестен. Считается, что это происходит при распространении капель секрета дыхательных путей, как при гриппе. Содержащие вирус капли попадают в окружающую среду при кашле, чихании и разговоре, а при контакте со слизистыми оболочками другого человека заражают его. Инфекция также может развиться, если человек прикасается к инфицированной поверхности, а затем трогает глаза, нос или рот. Капли, как правило, не распространяются дальше шести шагов (около двух метров) и не задерживаются в воздухе.

Вопрос о том, может ли SARS-CoV-2 передаваться только воздушным путем (посредством более мелких частиц, чем капли, которые остаются в воздухе длительный период времени и могут передаваться на значительное расстояние) в естественной среде, остается спорным. В одном письме в редакцию описывается исследование, в котором SARS-CoV-2, выращенный на культуре ткани, сохранял жизнеспособность в экспериментально сгенерированных аэрозолях в течение как минимум трех часов [16]. В некоторых исследованиях вирусная РНК была обнаружена в вентиляционных системах и образцах воздуха, взятых в палатах пациентов с COVID-19, но культуральных исследований на наличие жизнеспособного вируса не проводилось [17–19]. В других исследованиях, где применялась высокоскоростная визуализация процесса выдоха, отмечалось, что выдыхаемые капли могут переноситься в газовом облаке по горизонтальным траекториям на расстояние более шести шагов (двух метров) во время разговора, кашля или чихания [20, 21]. Однако прямая связь этих результатов с эпидемиологией COVID-19 и их клиническая значимость остаются неясными. Способность SARS-CoV-2 к воздушной передаче на дальние расстояния пока не была задокументирована [22], а в нескольких отчетах о медицинских работниках, контактировавших с пациентами с неустановленной инфекцией, заражения не произошло несмотря на отсутствие каких-либо средств защиты от вирусного аэрозоля [23, 24]. Неопределенность относительно механизмов передачи отражается в рекомендациях по использованию средств индивидуальной защиты (СИЗ), которые отличаются в разных странах. Тем не менее, при выполнении процедур, сопровождающихся образованием аэрозоля, все же рекомендуются мероприятия, направленные на предотвращение именно аэрозольного пути передачи. Детально они обсуждаются в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

SARS-CoV-2 был обнаружен в образцах, полученных не только из дыхательных путей, в том числе в кале, крови и отделяемом из глаз, но роль этих сред в передаче инфекции неясна [25–29]. Так, в нескольких отчетах описывается обнаружение РНК SARS-CoV-2 в образцах стула даже после того, как вирусная РНК переставала выделяться в образцах из дыхательных путей [28, 29], а в редких случаях жизнеспособный вирус определялся при культуральном исследовании кала [26]. Фекально-оральная передача SARS-CoV-2 не была клинически описана и, согласно совместному отчету ВОЗ и Китая, не являлась значимым фактором в распространении инфекции [30].

В некоторых исследованиях выделения РНК SARS-CoV-2 в крови также сообщалось о положительных результатах [25, 26, 29, 31]. Однако вероятность передачи через кровь (например, через препараты крови или иглы) представляется маловероятной. Респираторные вирусы, как правило, не передаются через кровь, а трансфузионный путь передачи не был зарегистрирован ни для SARS-CoV-2, ни для родственных ему MERS-CoV или SARS-CoV [32] (см. «Blood donor screening: Laboratory testing», раздел «Emerging infectious disease agents»).

  • Выделение вируса и заразный период

Интервал, в течение которого человек с COVID-19 остается заразным, не определен. По-видимому, SARS-CoV-2 может передаваться до появления клинических симптомов и во время всего периода заболевания. Следует отметить, что эти выводы основаны на данных о выявлении РНК вируса в образцах секрета дыхательных путей, однако обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на выделение пациентом способных к заражению вирусных частиц — вирионов.

Концентрация вирусной РНК в образцах из верхних дыхательных путей наиболее высока в период после начала проявления симптомов и снижается по мере течения заболевания [33–37]. Кроме того, в исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19 ученым удалось выделить вирионы из мазков с носо- и ротоглотки, а также образцов мокроты в первые восемь дней заболевания. После этого периода выделение вирионов прекратилось, несмотря на то, что концентрация вирусной РНК оставалась высокой [35]. Другая группа исследователей построила модель инфицирования, основанную на 77 подтвержденных случаях заражения в Китае (со средней продолжительностью инкубационного периода 5,8 суток). По результатам изучения данной модели с учетом инкубационного периода были сделаны следующие выводы: заразный период начинался за 2,3 дня до первых проявлений, заразность достигала пика за 0,7 дней до первых проявлений, после чего постепенно снижалась в течение 7 дней. Ограничения модели состояли в том, что большинство из этих пациентов были изолированы вскоре после начала клинических проявлений, что снизило риск дальнейшей передачи инфекции независимо от истинной заразности [36]. Эти выводы подкрепляют мнение о том, что пациенты могут быть более заразными на ранних стадиях заболевания, но для подтверждения этой гипотезы необходимо больше данных.

Тем не менее была описана передача SARS-CoV-2 от бессимптомных носителей и пациентов в инкубационном периоде [38–42]. Биологическое обоснование дает исследование вспышки SARS-CoV-2 в учреждении длительного ухода, в ходе которого способные к заражению вирионы были выделены из положительных на РНК образцов, полученных от пациентов не ранее чем за 6 дней до начала клинических проявлений [43]. Однако, частота передачи от бессимптомных носителей или пациентов в инкубационном периоде и ее значение в распространении пандемии остаются неясными. В анализе 157 случаев COVID-19 в Сингапуре, передача во время инкубационного периода привела к 6,4 % случаям заболевания. Контакт происходил за один-три дня до развития симптомов [44]. Широкомасштабный серологический скрининг может помочь лучше понять масштабы бессимптомного носительства и дать информацию для эпидемиологического анализа. Разнообразные серологические тест-системы на SARS-CoV-2 находятся в разработке, а некоторые из них уже получили от FDA США разрешение на применение в случае чрезвычайной ситуации [45, 46].

По-прежнему неизвестно, как долго человек остается заразным. Продолжительность выделения вирусной РНК также является вариабельной, при этом диапазон достаточно широк и может зависеть от тяжести заболевания [29,35,47–49]. В одном из исследований с участием 21 пациента с легкой формой заболевания (без гипоксии), у 90 % тесты на вирусную РНК в мазках из носоглотки были отрицательными спустя 10 дней от появления симптомов. У пациентов с более тяжелыми формами заболевания тесты оставались положительным дольше [47]. Напротив, в другом исследовании у 56 пациентов с легкой и среднетяжелой формами заболевания (ни один не нуждался в интенсивной терапии), средняя продолжительность выделения вирусной РНК в образцах, взятых из носо- или ротоглотки составляла 24 часа, а наибольшая длительность составила 42 дня [50]. Однако, как упоминалось выше, обнаружение вирусной РНК не всегда коррелирует с выделением способных к инфицированию вирионов. Вероятно, существует некое пороговое значение концентрации вирусной РНК, ниже которого способность к заражению маловероятна. В исследовании девяти пациентов с легкой формой COVID-19, которое описывается выше, способный к заражению вирус не выделялся из дыхательных путей в тех случаях, когда концентрация вирусной РНК составляла < 10^6 копий/мл [35]. Согласно информации CDC, в тех случаях, когда после клинического выздоровления в мазках сохраняется вирусная РНК, в течение трех дней ее концентрация падает ниже того уровня, при котором можно выделить способный к репликации вирус. Кроме того, выделение способного к инфицированию вируса из образцов с верхних дыхательных путей спустя более девяти дней течения заболевания еще не было задокументировано [51].

Связь выделения вируса и противоэпидемических мероприятий обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Discontinuation of precautions»).

  • Риск передачи инфекции

Риск передачи инфекции от переносчика SARS-CoV-2 варьируется в зависимости от типа и продолжительности контакта, применения профилактических мер, а также от индивидуальных факторов (например, количества вирусных частиц в секрете дыхательных путей). Большинство случаев вторичного заражения было зарегистрировано при внутрисемейном контакте, в местах скопления людей или учреждениях здравоохранения в случаях, когда персонал не использовал СИЗ (в т. ч. в больницах [52] и учреждениях длительного ухода [12]), а также в условиях относительной изоляции (например, круизный лайнер [53]). Однако в сообщениях о сериях случаев заражения в общественных местах или на работе также подчеркивается риск передачи при близком контакте вне дома.

Отслеживание контактов на ранних стадиях эпидемии в различных местах позволило предположить, что большинство случаев вторичного инфицирования отмечалось при внутрисемейных контактах с частотой до 16 % [30, 54–56]. Согласно совместному отчету ВОЗ и Китая уровень вторичного инфицирования COVID-19 составил от 1 до 5 % среди десятков тысяч лиц, контактировавших с зараженными в различных регионах Китая. Большинство из них произошло внутри семьи, при этом уровень вторичного инфицирования составил от 3 до 10 % [30]. В США частота вторичного заражения составила 0,45 % среди 445 близких контактов с 10 подтвержденными пациентами. Среди членов семей этот показатель составил 10,5 % [54]. В схожем исследовании в Корее эти показатели были сопоставимы, вторичное инфицирование происходило в 0,55 % всех контактов и 7,6 % семейных [55].

Сообщалось также о группах случаев после семейных, рабочих или дружеских встреч, где происходили тесные личные контакты [57, 58]. Например, в эпидемиологическом анализе серии случаев в штате Иллинойс была продемонстрирована возможность передачи через две семейные встречи на которых употреблялась общая пища, происходил активный обмен новостями и беседы лицом к лицу с теми, у кого позже подтвердили COVID-19 [57].

Риск передачи при более косвенном контакте (нап. передача от инфицированного на улице, контакт с предметами, с которыми ранее проконтактировал инфицированный) до конца не установлен и, вероятно, низок.

Инфицирование окружающей среды

Вирус, находящийся на загрязненных поверхностях, может стать источником инфекции, если люди касаются этих поверхностей, а затем слизистых оболочек губ, глаз или носа. Частота и относительная важность этого пути передачи неясна. Вероятнее всего, окружающие предметы могут стать потенциально важным источником инфекции в условиях значительной контаминации вирусом (например, в доме инфицированного человека или в медицинских учреждениях).

Была описана обширная контаминация SARS-CoV-2 поверхностей в больничной палате, где находились пациенты с COVID-19 [17, 59]. В исследовании, проведенном в Сингапуре, до проведения генеральной уборки в инфекционном изоляторе для пациентов с легкой степенью тяжести COVID-19 вирусная РНК обнаруживалась на всех тестируемых поверхностях (ручках, выключателях, кроватях и поручнях, внутренней поверхности дверей и окнах, унитазе, раковине) [17]. Вирусная РНК не обнаружилась на тех же поверхностях в палатах двух пациентов после уборки (с дихлоризоциануратом натрия). Следует отметить, что обнаружение вирусной РНК не обязательно указывает на наличие способного к заражению вируса [35].

Неизвестно, как долго SARS-CoV-2 может сохраняться на поверхностях [16, 60, 61]. При изучении других коронавирусов было установлено, что без дезинфекции они могут сохраняться на поверхностях от шести до девяти дней. В исследовании, оценившем выживаемость вирусов на пластиковой поверхности, высушенной при комнатной температуре, образец, содержащий SARS-CoV (вирус схожий с SARS-CoV-2) сохранял инфекционность в течение шести дней [61]. Однако в систематическом обзоре сопоставимых исследований различные дезинфектанты (в т. ч. этанол в концентрациях 62 и 71 %) инактивировали ряд коронавирусов, схожих с SARS-CoV-2, в течение одной минуты [60]. На основании полученных данных относительно других коронавирусов, продолжительность вирусной персистенции на поверхностях также может зависеть от температуры окружающей среды, относительной влажности и количества исходного инокулята [62].

Эти данные подчеркивают важность дезинфекции окружающих поверхностей в домах и медицинских учреждениях (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Environmental disinfection»).

Неустановленный риск контакта с животными

SARS-CoV-2 изначально передался людям от животного-хозяина, но постоянство риска передачи при контакте с животными остается неизвестным. Нет данных о том, что животные (в том числе домашние) являются основным источником инфекции для людей.

Инфекция SARS-CoV-2 была описана у животных как в природных, так и в экспериментальных условиях. Встречались редкие сообщения о животных, инфицированных SARS-CoV-2 (в т. ч. бессимптомное течение у собак и симптомы инфекции у кошек) в процессе близких контактов с людьми, заболевшими COVID-19 [63]. Риск заражения может варьироваться в зависимости от вида. В одном исследовании ученые оценили риск инфицирования животных после интраназальной инокуляции вируса — репликация SARS-CoV-2 эффективнее происходила у хорьков и кошек. Репликация вируса также отмечалась у собак, но они оказались менее восприимчивы к инфекции в данном эксперименте [64]. Свиньи и птицы не были подвержены инфицированию.

Учитывая неопределенность в отношении риска передачи и предрасположенности некоторых животных к инфицированию SARS-CoV-2, CDC рекомендует ограничивать контакт домашних животных с другими животными или людьми за пределами семьи, а также стараться избегать контакта людей, у которых предполагается или подтвержден COVID-19, с домашними животными, так же как и с другими членами семьи в течение всего периода самоизоляции. Не было сообщений о том, что SARS-CoV-2 передается от животных к людям.

Иммунитет и риск повторного инфицирования

У зараженных индуцируется выработка антител к вирусу. Предварительные данные свидетельствуют о том, что некоторые из этих антител являются защитными, но это еще предстоит окончательно установить. Более того, неизвестно, имеется ли у всех инфицированных пациентов защитный иммунный ответ, и как долго он сохраняется.

Постепенно появляются данные о формировании защитного иммунного ответа после COVID-19 [34,35,65]. В серии случаев, оценивающих активность плазмы реконвалесцентов в лечении COVID-19, была выявлена нейтрализующая активность плазмы у выздоровевших пациентов, которая, по-видимому, передавалась и реципиентам после трансфузии плазмы [65]. Схожим образом в другом исследовании у 23 пациентов, выздоровевших от COVID-19, при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) были обнаружены антитела к рецептор-связывающему домену шиповидного белка и белку нуклеокапсида, что в большинстве случаев происходило на 14 день от начала развития симптомов. Титры антител коррелировали с нейтрализующей активностью [34]. В одном предварительном исследовании сообщалось, что у макак-резусов, инфицированных SARS-CoV-2, после выздоровления и повторного заражения инфекция не развивалась [66]. Тем не менее это исследование не было опубликовано в рецензируемом журнале, а потому необходимо дополнительное подтверждение этой теории.

В некоторых исследованиях сообщалось о положительных тестах ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 у пациентов с лабораторно-подтвержденным COVID-19 после клинического улучшения и отрицательных результатов в двух последовательных тестах [67,68]. Однако эти положительные тесты были получены вскоре после отрицательных, что не было связано с ухудшением клинической симптоматики и могло не свидетельствовать о наличии способного к заражению вируса, а также, вероятно, не отражало развитие реинфекции.

Как указано выше, FDA предоставило разрешение на использование тестов, которые качественно идентифицируют антитела против SARS-CoV-2 в сыворотке или плазме, в случае чрезвычайной ситуации [46]. Если данные подтвердят, что присутствие этих антител отражает защитный иммунный ответ, серологический скрининг станет важным инструментом для понимания популяционного иммунитета и выявления индивидов с низким риском повторной инфекции.

Клинические признаки

Инкубационный период

Считается, что инкубационный период COVID-19 составляет около 14 дней с момента контакта, но в большинстве случаев развитие инфекции происходит через 4–5 дней после контакта [69–71].

В исследовании 1099 пациентов с подтвержденным COVID-19 медиана инкубационного периода составила четыре дня (с интервалом от двух до семи дней) [70].

В одном из исследований на основании данных из 181 открыто опубликованных отчетов о подтвержденных случаях в Китае с установленным контактом была составлена модель, которая показала, что симптомы развивались у 2,5 % инфицированных спустя 2,2 дня и у 97,5 % спустя 11,5 дней [72]. Средний инкубационный период в этом исследовании составил 5,1 дней.

Степени тяжести заболевания и показатели летальности

Спектр проявления симптомов инфекции варьируется от легкой степени до развития критических состояний, но в большинстве случаев она протекает не тяжело [52,71,73–77]. В частности, в докладе Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включал около 44 500 подтвержденных случаев инфекции с различной степенью тяжести заболевания [78], были представлены следующие данные:

  • легкая степени тяжести (без или с пневмонией легкой формы) была зарегистрирована в 81 % случаев;
  • тяжелая степень тяжести (с одышкой, гипоксией или повреждением легких > 50 % по данным визуализации спустя 24 и 48 часов) отмечалась в 14 % случаев;
  • критическая степень (с дыхательной недостаточностью, шоком или полиорганной недостаточностью) отмечалась в 5 % случаев;
  • общий коэффициент летальности составил 2,3 %; о смертности в группах пациентов, состояние которых не было критическим, не сообщалось.

Среди госпитализированных пациентов доля критических или смертельных случаев заболевания оказалась выше [79,80]. В исследовании, включавшем 2634 пациента, госпитализированных с COVID-19 в штате Нью-Йорк, 14 % наблюдались в отделении интенсивной терапии и в 12 % случаев было потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а летальность среди тех, кто находился на ИВЛ, составила 88 % [79]. Однако анализ ограничился данными о пациентах с резким ухудшением состояния или погибших во время госпитализации, а такие пациенты составили менее половины от общего числа госпитализированных с COVID-19. Таким образом, соотношение критически больных пациентов и ассоциированного уровня летальности может не соответствовать таковому во всей популяции госпитализированных пациентов.

Доля тяжелых или летальных случаев инфекции также варьируется в зависимости от региона проживания. По данным совместной миссии по сбору фактов, проводимой ВОЗ и Китаем, уровень летальности варьировался от 5,8 % в городе Ухань до 0,7 % во всем остальном Китае [30]. Модельное исследование показало, что скорректированный коэффициент летальности в Китае составил 1,4 % [81]. Большинство смертельных случаев выявлено в группе пациентов пожилого возраста и имеющих сопутствующие заболевания [48,78]. В Италии 12 % от всех установленных случаев COVID-19 и 16 % от всех госпитализированных пациентов нуждались в госпитализации в отделение интенсивной терапии; расчетный уровень летальности в середине марта составил 7,2 % [82,83]. В Южной Корее в середине марта, уровень летальности, напротив, оценивался в 0,9 % [84]. Это может быть связано с определенной демографией инфекции. В Италии средний возраст инфицированных пациентов составил 64 года, тогда как в Корее средний возраст составлял 40 лет (см. «Влияние возраста» ниже).

Факторы риска тяжелого течения заболевания

Тяжелая форма заболевания может развиться у здоровых людей любого возраста, но чаще всего у пациентов преклонного возраста или коморбидных пациентов. Связь с возрастом обсуждается в другом разделе (см. «Влияние возраста» ниже).

К сопутствующим заболеваниям и другим состояниям, которые ассоциированы с развитием тяжелой формы коронавирусной инфекции и летального исхода относятся (таблица 1) [48,78,85–88]:

  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • сахарный диабет;
  • артериальная гипертензия;
  • хронические заболевания легких;
  • онкологические заболевания (в частности онкогематология, рак легких и метастатические опухоли) [89];
  • хроническая болезнь почек;
  • ожирение;
  • курение.

К потенциальным факторам риска тяжелой формы заболевания CDC также относит иммунодефицитные состояния и заболевания печени [90], хотя конкретные данные относительно рисков, связанных с этими состояниями, ограничены.

В подгруппе из 355 пациентов, погибших от COVID-19 в Италии, среднее число ранее выявленных сопутствующих заболеваний составляло 2,7, и лишь у 3 пациентов не было сопутствующих заболеваний [83].

У пациентов преклонного возраста с сопутствующими заболеваниями COVID-19 часто протекает в тяжелой форме. Например во время вспышки SARS-CoV-2 в нескольких учреждениях длительного ухода в штате Вашингтон, средний возраст в выборке из 101 пострадавшего составил 83 года, а у 94 % пациентов имелись хронические сопутствующие заболевания. Частота госпитализаций и расчетная летальность составили 55 и 34 % соответственно [91].

В когортах из Китая, Италии и США мужчины составили непропорционально большее число погибших [79,83,92].

В ряде штатов США среди чернокожих граждан отмечалось непропорционально высокое число случаев заражения и летальных исходов вследствие COVID-19, возможно, связанных с социально-экономическим неравенством [93–97].

Некоторые лабораторные показатели также ассоциировались с ухудшением клинических исходов (таблица 2). К ними относятся [48,98,99]:

  • лимфопения;
  • повышение уровня печеночных ферментов;
  • повышение концентрации лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
  • нарастание воспалительных маркеров (СРБ, ферритин);
  • повышение уровня Д-димера (> 1 мкг/мл);
  • увеличение показателя протромбинового времени (ПТВ);
  • повышенный уровень тропонина;
  • нарастание концентрации креатинфосфокиназы (КФК);
  • лабораторные признаки острого повреждения почек.

Например, в одном из исследований у погибших наблюдалось прогрессирующее снижение числа лимфоцитов и повышение уровня Д-димера с течением времени по сравнению с более стабильными показателями у выживших [52].

Также сообщалось, что у пациентов с тяжелой формой заболевания отмечалась более высокая концентрация вирусной РНК в образцах из дыхательных путей по сравнению с теми, у кого заболевание протекало в легкой форме [47], хотя эта связь не была подтверждена другим исследованием, в котором изучалась концентрация вирусной РНК в образцах слюны [34].

Влияние возраста

Инфицированию SARS-CoV-2 подвержены лица любого возраста, хотя взрослые среднего и старшего возраста более подвержены заражению, а старики предрасположены к развитию тяжелых форм заболевания.

В нескольких когортах госпитализированных пациентов с подтвержденным COVID-19 средний возраст составил 49–56 лет [52,74,75]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, который включил 44 500 подтвержденных случаев инфекции, возраст 87 % пациентов составил 30–79 лет [78]. Аналогичным образом в модельном исследовании, основанном на данных материкового Китая, частота госпитализаций по поводу COVID-19 увеличивалась с возрастом: 1 % среди пациентов 20–29 лет, 4 % среди пациентов 50–59 лет и 18 % пациентов возрастом старше 80 лет [81].

Пожилой возраст ассоциировался с повышенной летальностью [78,79,83]. В отчете Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний показатели летальности составили 8 и 15 % среди пациентов от 70 до 79 лет и старше 80 лет соответственно, при этом во всех остальных группах заболевших летальность составила только 2,3 % [78]. Аналогичные результаты были получены в Италии, при этом показатели летальности составили 12 и 20 % среди пациентов возрастом от 70 до 79 лет и пациентов 80 лет и старше соответственно [83].

В США проанализировали информацию о возрасте, частоте госпитализаций и переводе в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) среди 2449 пациентов с диагнозом COVID-19 за период с 12 февраля по 16 марта 2020 года. В 67 % случаев возраст пациентов составил ≥ 45 лет, летальность была выше у пожилых, а 80 % смертей пришлось на возраст ≥ 65 лет.

Симптомы инфекции у детей встречаются относительно редко, однако в тех случаях, когда это происходит, заболевание протекает относительно легко, хотя сообщалось и о тяжелых случаях [101–104]. Детально COVID-19 у детей обсуждается здесь (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children»).

Бессимптомное течение инфекции

Бессимптомное течение инфекции довольно хорошо описано [71,105–111]. Хотя точная частота неизвестна, некоторые исследования, проведенные в различных условиях, позволяют предположить широкое распространение этой формы заболевания. Например:

  • В случае вспышки COVID-19 на круизном лайнере, где почти все пассажиры и персонал были обследованы на SARS-CoV-2, на 20 февраля примерно у 17 % был выявлен положительный результат. На момент постановки диагноза примерно у половины из 619 зарегистрированных случаев COVID-19 заболевание протекало бессимптомно [112]. Несмотря на то, что одно из модельных исследований основывалось на ряде неподтвержденных гипотез, в т. ч. об инкубационном периоде, оно показало, что у 18 % пациентов была истинная бессимптомная форма (т. е. симптомы не развивались) [107].
  • В небольшой вспышке COVID-19 в учреждении сестринского ухода, у 27 из 48 резидентов (56 %) с положительным скрининговым тестом не отмечалось симптомов на момент постановки диагноза, но у 24 из них развились симптомы в течение следующих семи дней [43].
  • В других исследованиях сообщалось о еще большем количестве бессимптомных форм [14,110]. Например в отчете о программе универсального скрининга беременных женщин, поступающих в родах в две больницы Нью-Йорка в разгар пандемии, у 29 из 210 не имеющих симптомов женщин без лихорадки (14 %) отмечался положительный тест ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 в образцах из носоглотки [110]. Еще у четырех женщин с положительным тестом на COVID-19 были выявлены лихорадка или другие симптомы. Таким образом у 29 (88 %) из 33 женщин с положительным тестом на SARS-CoV-2 отсутствовали симптомы.

Даже у пациентов с бессимптомным течением инфекции наблюдались объективные клинические отклонения [41,109]. Например, в исследовании, включившем 24 пациента с бессимптомным течением инфекции, которым была выполнена компьютерная томография (КТ) грудной клетки, у 50 % отмечались типичные тени по типу «матового стекла» или «пестрые тени», а у 20 % имелись атипичные аномалии [41]. Спустя несколько дней с момента постановки диагноза у пяти пациентов развилась лихорадка легкой степени с или без других типичных симптомов. В другом исследовании из 55 пациентов с бессимптомной формой инфекции, выявленной при отслеживании контактов, у 67 % на момент госпитализации по результатам КТ имелись признаки пневмонии; лишь у двух пациентов в дальнейшем развилась гипоксия, все пациенты выздоровели [109].

Клинические проявления

Начальные проявления

Пневмония, по-видимому, является наиболее частым серьезным проявлением инфекции и характеризуется лихорадкой, кашлем, одышкой и двусторонними инфильтратами в легких по данным КТ-визуализации [50,70,74,75]. Однако распространены и другие признаки, в том числе симптомы со стороны верхних дыхательных путей, миалгия, диарея, утрата обоняния или вкуса, а также общие симптомы (таблица 3). Нет конкретных клинических признаков, которые позволяли бы надежно отличить COVID-19 от других вирусных респираторных инфекций, хотя развитие одышки спустя несколько дней от начала симптомов должно наводить на соответствующие предположения (см. «Течение и осложнения» ниже).

Большинство исследований, описывающих клинические признаки COVID-19, опирались на данные госпитализированных пациентов. В исследовании, описывающем 138 пациентов с пневмонией в больницах города Ухань, клиническая картина в большинстве случаев была представлена следующими симптомами [52]:

  • лихорадка у 99 % (обратите внимание, что лихорадка на момент начала клинических проявлений не была общим признаком во всех исследованиях; см. ниже);
  • слабость у 70 % пациентов;
  • сухой кашель у 59 %;
  • анорексия у 40 %;
  • миалгия у 35 %;
  • одышка у 31 %;
  • продуктивный кашель у 27 % пациентов.

В других когортных исследованиях с участием пациентов с подтвержденным COVID-19 сообщалось о сходном диапазоне клинических проявлений [52,74,113–115]. Однако лихорадка не была универсальным признаком на момент презентации заболевания. В одном исследовании лихорадка встречалась почти у всех пациентов, но примерно у 20 % отмечалась субфебрильная температура < 38°C [74]. В другом исследовании с использованием данных 1099 пациентов из города Ухань и других регионов Китая лихорадка (определяемая как температура в подмышечной области выше 37.5°C) на момент госпитализации была выявлена только у 44 %, но в дальнейшем во время госпитализации развивалась у 89 % пациентов [70]. В исследовании более 5000 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Нью-Йорке, только у 31 % из них отмечалась температура > 38°C на момент начала проявления заболевания [79].

Хотя это и не подчеркивалось в начальных когортных исследованиях в Китае, наравне с общими симптомами у пациентов с COVID-19 отмечались расстройства вкуса и обоняния (т. е. дисгезия и аносмия) [116–118]. В ходе опроса 59 пациентов, госпитализированных с COVID-19 в Италии, 34 % сообщали о расстройствах обоняния или вкуса, а у 19 % отмечались оба расстройства [117], из 202 амбулаторных больных с легкой формой COVID-19 у 64 % были выявлены нарушения обоняния или вкуса, а у 24 % отмечались довольно серьезные изменения. Изменения обоняния или вкуса были зарегистрированы в качестве единственного симптома в 3 % случаев и предшествовали остальным симптомам еще в 12 % [119]. Является ли этот признак отличительной чертой COVID-19 — неизвестно.

В дополнение к респираторным симптомам также сообщалось и о расстройствах желудочно-кишечного тракта (тошнота и диарея), а у некоторых пациентов эти жалобы были основными [52,74,115,120]. В систематическом обзоре исследований, в котором сообщалось о гастроинтестинальных симптомах у пациентов с подтвержденным COVID-19, общая распространенность подобных проявлений составила 18 %, а диарея, тошнота/рвота и боль в животе отмечались у 13, 10 и 9 % соответственно [28].

Сообщается и о других симптомах, включающих головную боль, боль в горле и ринорею [70,75]. Также был описан конъюнктивит [27].

Дерматологические находки у пациентов с COVID-19 не были хорошо задокументированы. Поступали сообщения о макулопапулярных, уртикарных и везикулярных высыпаниях, а также о приходящем сетчатом ливедо [121–123]. Также описаны красно-фиолетовые узелки на дистальных фалангах пальцев ног, внешне похожие на обморожение, главным образом у детей и молодых взрослых с подозреваемым и подтвержденным COVID-19, хотя эта связь не была четко установлена [123–126]. Некоторые называют эту находку «ковидные пальцы».

Течение и осложнения

Как указано выше, симптомы инфекции могут варьироваться от легкого течения до критических состояний (см. «Степени тяжести заболевания и показатели летальности» выше).

У некоторых пациентов с изначально слабо выраженными симптомами болезнь может постепенно прогрессировать в течение недели. В одном из исследований у 138 госпитализированных пациентов с пневмонией, вызванной SARS-CoV-2, в городе Ухань одышка развивалась в среднем через пять дней, а госпитализация осуществлялась в среднем спустя семь дней от начала появления симптомов [52]. В другом исследовании одышка развивалась в среднем спустя восемь дней [74].

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) — основное осложнение у пациентов с тяжелой формой заболевания, которое может развиться вскоре после появления одышки. В описанном выше исследовании 138 пациентов ОРДС развился у 20 % в среднем спустя восемь дней от начала появления симптомов, а в 12,3 % случаев потребовалась ИВЛ [52]. В другом исследовании из 201 госпитализированного пациента с COVID-19 в городе Ухань в 41 % случаев развился ОРДС, который ассоциировался с возрастом старше 65 лет, наличием сахарного диабета и артериальной гипертензии [98].

К другим осложнениям относятся аритмии, острая сердечная недостаточность и шок [52,92,127,128]. В одном исследовании они встречались в 17, 7 и 9 % случаев, соответственно [52]. В серии случаев из 21 тяжелобольного пациента в США, госпитализированного в ОРИТ, у одной трети отмечалась кардиомиопатия [127]. Также сообщалось о тромбоэмболических осложнениях, в том числе о ТЭЛА и остром нарушении мозгового кровообращения (даже у пациентов младше 50 лет без факторов риска [129–134] (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues», раздел «Clinical features in critically ill patients» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Hypercoagulability», раздел «Clinical features»).

У некоторых пациентов с тяжелыми формами COVID-19 отмечаются лабораторные признаки избыточного воспалительного ответа схожие с синдромом высвобождения цитокинов: персистирующая лихорадка, повышение концентрации маркеров воспаления (Д-димер, ферритин) и показателей провоспалительных цитокинов. Эти лабораторные отклонения ассоциируются с критическим и летальным течением заболевания [74,135] (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше). Также описывается синдром Гийена-Барре, который развивался в промежутке 5–10 дня от начала появления симптомов [136].

По данным ВОЗ, выздоровление наступало в течение двух недель при легких формах инфекции и от трех до шести недель при тяжелых формах заболевания [10].

Лабораторные признаки

В большинстве случаев к лабораторным находкам у госпитализированных пациентов с COVID-19 относились лимфопения, повышение уровней трансаминаз, повышение концентрации ЛДГ и нарастание показателей маркеров воспаления (ферритин, СРБ, СОЭ) [52,70,115].

Особенно распространена лимфопения, хотя количество лейкоцитов может варьироваться [52,74,75,137]. Например, в серии случаев из 393 взрослых пациентов, госпитализированных с COVID-19 в городе Нью-Йорк, у 90 % отмечалась лимфопения < 1500/мкл; лейкоцитоз (> 10000/мкл) и лейкопения (< 4000/мкл) встречались примерно у 15 % [115].

На момент поступления у многих пациентов с пневмонией отмечались нормальные показатели прокальцитонина в сыворотке крови. Однако у тех, кто нуждался в интенсивной терапии, повышение этого показателя было более вероятно [52,74,75].

Некоторые лабораторные особенности, в том числе повышение уровня Д-димера и более тяжелая лимфопения, ассоциировались с гибелью пациентов [75]. Они обсуждаются в другом разделе (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше).

Визуализирующие исследования

Результаты рентгенографии грудной клетки могут быть нормальными при легких и среднетяжелых формах заболевания. В ретроспективном исследовании 64 пациентов с подтвержденным COVID-19 в Гонконге у 20 % не было изменений на рентгенограммах грудной клетки в течение всего периода заболевания [138]. Распространенными изменениями были уплотнения и тени по типу «матового стекла» с двух сторон в периферических и нижних отделах легких. Вовлечение легких усугублялось с течением болезни, а максимальная тяжесть отмечалась с 10 по 12 дни от начала проявления симптомов.

Хотя КТ грудной клетки может обладать большей чувствительностью, чем рентгенография, а некоторые КТ-признаки могут быть характерны для COVID-19, никакие находки не могут полностью подтвердить или исключить вероятность COVID-19. Американский радиологический колледж не рекомендует использовать КТ для скрининга или диагностики COVID-19, а советует отложить его проведение на период госпитализации в тех случаях, когда это необходимо для определения тактики ведения [139]. В тех случаях когда проводится КТ, Радиологическое Общество Северной Америки классифицирует найденные признаки как типичные, промежуточные или нетипичные для COVID-19, а также предлагает соответствующую терминологию для написания заключения (таблица 4) [140].

На КТ грудной клетки у пациентов с COVID-19 чаще всего регистрируются тени по типу «матового стекла» с или без участков консолидации, что соответствует картине вирусной пневмонии [114,141]. В ряде случаев высказывалось предположение о том, что аномалии на КТ грудной клетки с большой вероятностью имеют двустороннее расположение, периферическую локализацию и вовлекают нижние доли. К менее распространенным находкам относят утолщение плевры, плевральный выпот и лимфаденопатию.

В исследовании 1014 пациентов в городе Ухань, которым было проведено тестирование ОТ-ПЦР и КТ грудной клетки для подтверждения COVID-19, «положительная» КТ грудной клетки (определяемая консенсусом двух радиологов) обладала чувствительностью 97 % при использовании тестов ПЦР в качестве эталона, однако специфичность составила лишь 25 % [142]. Низкая специфичность может быть связана с другими этиологическими факторами, способствующими формированию схожей КТ-картины. В другом исследовании проанализировали результаты КТ грудной клетки у 219 пациентов с COVID-19 в Китае и 205 пациентов с вирусными пневмониями другой этиологии в США: случаи COVID-19 имели периферическую локализацию (80 против 57 %), тени по типу «матового стекла» (91 против 68 %), нежные ретикулярные уплотнения (56 против 22 %), усиление сосудистого рисунка (59 против 22 %) и обратный симптом гало (11 против 1 %), с меньшей частотой встречались центральная и периферическая локализация инфильтрации (14 против 35 %), симптом воздушной бронхографии (14 против 23 %), утолщение плевры (15 против 33 %), плевральный выпот (4 против 39 %), а также лимфаденопатия (2,7 против 10 %) [143]. Группа рентгенологов в этом исследовании смогла выделить признаки COVID-19, обладающие высокой специфичностью, но средней чувствительностью.

В одном из отчетов описаны данные 21 пациента с лабораторно подтвержденным COVID-19, у которых не развился ОРДС, а аномалии легких, выявленные визуализирующими методами, приобретали наибольшую тяжесть к 10 дню от начала появления симптомов заболевания [113]. Однако признаки заболевания на КТ грудной клетки также выявлялись у пациентов в самом начале развития симптомов и даже до выявления вирусной РНК из образцов с верхних дыхательных путей [114,144].

У пациентов с клиническим улучшением разрешение радиологических изменений может наступать позже, чем снижение уровней лихорадки и гипоксии [145].

Диагностика

Клиническая настороженность и критерии для тестирования

Вероятность COVID-19 следует рассматривать в первую очередь у пациентов с впервые возникшей лихорадкой и/или симптомами со стороны дыхательных путей (кашель, одышка). О нем также не следует забывать при обследовании пациентов с тяжелыми заболеваниями нижних дыхательных путей без очевидной причины. К другим симптомам относятся миалгия, диарея, а также утрата обоняния или вкуса (таблица 3) (см. «Начальные проявления» выше). Хотя эти синдромы могут быть характерны для других респираторных вирусных инфекций, вероятность COVID-19 возрастает если:

  • Пациент проживает или путешествовал за прошедшие 14 дней в регионы, где регистрируется передача SARS-CoV-2 (т. е. большое количество случаев, которые могут быть связаны конкретными цепями передачи).
    или
  • Имелся близкий контакт с подтвержденным или предполагаемым случаем COVID-19 за прошедшие 14 дней, в том числе во время работы в медицинском учреждении. Близкий контакт подразумевает нахождение в пределах шести шагов (около двух метров) от пациента длительный период времени или прямой контакт с инфицированным секретом без использования СИЗ.

Пациентам с подозрением на COVID-19, но не нуждающимся в неотложной помощи, следует рекомендовать позвонить в медицинское учреждение для решения вопроса о дальнейшем обследовании. Необходимость обследования многих пациентов может быть оценена по телефону. Для госпитализированных пациентов профилактические и противоэпидемические мероприятия должны осуществляться сразу при подозрении на COVID-19 (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Диагноз не может быть окончательно установлен без микробиологического исследования, но ограниченные возможности могут помешать тестированию всех пациентов с подозрением на COVID-19. У локальных служб здравоохранения критерии могут отличаться. CDC и Общество Американских специалистов по инфекционным заболеваниям предложили собственные критерии для проведения обследования (таблица 5). К высокоприоритетным относятся госпитализированные пациенты (особенно пациенты в критическом состоянии с неустановленным респираторным заболеванием), а также медицинские работники и контактные лица, работающие или проживающие в учреждениях закрытого типа или имеющие факторы риска тяжелого течения заболевания, с симптомами заболевания [146,147]. Обследование лиц, не имеющих симптомов, также может быть важным в рамках общественного здравоохранения (например, в местах скопления людей, где были выявлены случаи COVID-19).

Критерии тестирования, предложенные ВОЗ, можно найти в техническом руководстве, опубликованном в сети. Эти же критерии используются Европейским центром по контролю и профилактике заболеваний.

Во многих случаях из-за ограничения доступности тестирования диагноз COVID-19 устанавливается предположительно на основании совокупности клинических проявлений и риска контакта, в частности когда отсутствуют другие причины выявленных симптомов. Тактика ведения подозрительных случаев в ситуациях, когда тестирование недоступно, обсуждается в другом разделе (см. «Когда тестирование на COVID-19 недоступно» ниже).

Микробиологическая диагностика

Метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) или ОТ-ПЦР в диагностике текущей инфекции

Диагноз COVID-19 устанавливается путем выявления РНК SARS-CoV-2 при помощи МАНК или ОТ-ПЦР [148]. Различные виды анализов с использованием ОТ-ПЦР применяются во всем мире. В исследованиях также амплифицируются и обнаруживаются различные участки генома SARS-CoV-2. К обычным генным мишеням относятся нуклеокапсид (N), оболочка (Е), шипы (S) и РНК-зависимая РНК-полимераза, а также различные области в первой открытой рамке считывания [149].

В США FDA выдало разрешение на использование анализов ОТ-ПЦР в случае чрезвычайной ситуации. Тестирование проводится CDC, местными отделами здравоохранения, больничными лабораториями и некоторыми коммерческими референс-лабораториями. Эти тесты обладают разными рабочими характеристиками и временем выполнения (варьируется от 15 минут до нескольких часов), а также требуют разных типов проб. Время, в течение которого практикующим врачам будет доступен результат, также зависит от того, как часто лаборатория проводит исследование.

  • Сбор образцов

Образцы из верхних дыхательных путей являются основным типом проб для проведения теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2. CDC рекомендует производить забор одного из перечисленных образцов [150]:

  • образец мазка из носоглотки, взятый медицинским работником;
  • образец мазка из ротоглотки, взятый медицинским работником;
  • образец мазка из передней части носа, взятый медицинским работником или самим пациентом на месте или дома (в США FDA предоставило разрешение в случае чрезвычайной ситуации использовать тестовые комплекты для домашнего забора проб, которые затем можно отправить по почте в лабораторию для проведения тестирования [151]);
  • назальные или носоглоточные смывы/аспират, взятые медицинским работником.

Отхаркиваемую мокроту следует собирать у пациентов с кашлем; способствовать продукции мокроты не рекомендуется. У интубированных пациентов следует собирать аспират из нижних дыхательных путей или бронхоальвеолярный лаваж. Дополнительная информация о тестировании и обработке клинических образцов представлена на сайте CDC.

Меры инфекционного контроля, которые необходимо соблюдать во время сбора образцов, представлены на сайте CDC (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Данные, сравнивающие точность исследования на разных участках ограничены, но предполагается, что чувствительность теста может варьироваться в зависимости от типа образца. В образцах из нижних дыхательных путей может наблюдаться высокая вирусная нагрузка, и с большей вероятностью определяется положительный результат, чем в образцах с верхних дыхательных путей [26,31]. В исследовании 205 пациентов с подтвержденным COVID-19, образцы у которых были взяты из различных мест, самые высокие уровни положительных тестов на вирусную РНК были в образцах бронхоальвеолярного лаважа (95 %, 14 из 15 образцов), в сравнении со слизью из ротоглотки (32 %, 126 из 398 образцов) [26]. Данные этого исследования также позволяют предположить, что уровни вирусной РНК выше и чаще выявляются в носу в сравнении с пробами из ротовой полости, хотя лишь восемь мазков из носа участвовали в исследовании. Схожим образом, в другом исследовании 117 пар образцов из носо- и ротоглотки от 12 пациентов были протестированы одновременно, в 32 парах лишь один из тестов был положителен: тесты образцов из носоглотки оказались положительными в 66 % пар в сравнении с 34 % положительных образцов из ротоглотки [37]. Однако в других исследованиях не было выявлено высокого уровня вирусной РНК в образцах из носоглотки в сравнении с образцами из ротоглотки [35].

  • Интерпретация

Положительный тест на SARS-CoV-2 в целом подтверждает диагноз COVID-19. Однако в литературе хорошо описаны ложноотрицательные тесты образцов из верхних дыхательных путей. Если первоначальное тестирование является отрицательным, но подозрение на COVID-19 сохраняется, мы предлагаем повторить тест, т. к. верификация инфекции важна для определения тактики ведения и осуществления профилактических мер. В таких случаях ВОЗ также рекомендует тестирование образцов из нижних дыхательных путей, если это возможно [152]. Применение мер предосторожности в борьбе с COVID-19 должно продолжаться, пока проводится повторная оценка (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

Во многих случаях из-за ограниченной доступности тестирования и озабоченности по поводу ложноотрицательных результатов диагноз COVID-19 предполагается на основе клинической картины в условиях возможного контакта (проживание или поездка в регион неблагоприятный по распространению инфекции) или при известном контакте. В таких случаях, особенно у госпитализированных пациентов с отрицательными тестами на РНК SARS-CoV-2, характерные лабораторные данные или результаты визуализирующих методов диагностики могут дополнительно подтвердить клинический диагноз COVID-19 и стать причиной применения профилактических мер. Тем не менее, другие потенциальные причины симптомов также должны быть исключены в случаях отрицательных тестов на РНК SARS-CoV-2.

Интерпретация сомнительного или неопределенного результата зависит от конкретного анализа ОТ-ПЦР. Практикующий врач должен согласовать с лабораторией дальнейшее исследование.

Точность и прогностическая ценность тестов на SARS-CoV-2 систематически не оценивались, а чувствительность тестирования, вероятно, зависит от точности анализа ОТ-ПЦР, типа полученного образца, качества образца и продолжительности заболевания на момент проведения анализа. В исследовании 51 пациента, госпитализированного в Китае с лихорадкой или острыми респираторными симптомами, в конечном итоге были выявлены положительные результаты теста ОТ-ПЦР на SARS-CoV-2 (в основном в мазках из глотки), у 15 пациентов (29 %) отмечался отрицательный стартовый тест и диагноз затем был установлен на основании повторных тестов [153]. В схожем исследовании у 70 пациентов в Сингапуре инициальное исследование образца из носоглотки было отрицательным у 8 пациентов (11 %) [154]. В обоих исследованиях у некоторых пациентов отмечались повторные отрицательные тесты, которые становились положительными спустя четыре и более тестирований.

Вероятность положительной ОТ-ПЦР в пробах из верхних дыхательных путей может быть выше в начале заболевания. В одном исследовании применялась комбинация ОТ-ПЦР и серологического теста на IgМ для постановки диагноза COVID-19. Было показано, что положительные результаты ОТ-ПЦР выявлялись с частотой > 90 % с первого по третий дни заболевания, < 80 % на шестой день и < 50 % после 14 дня. Однако эти результаты следует интерпретировать с осторожностью, поскольку используемый серологический тест не был признан для выявления острой формы инфекции, а тесты на IgM имеют склонность к ложноположительным результатам [155].

Точность теста в зависимости от типа образца обсуждается в другом разделе (см. «Сбор образцов» выше).

Серологические тесты для выявления первичной инфекции

Серологические тесты направлены на выявление антител к SARS-CoV-2 в крови. Те антитела, которые были адекватно верифицированы, могут помочь выявить пациентов с перенесенным COVID-19. Серологические тесты могут также позволить выявить некоторых пациентов с текущей инфекцией (особенно на поздней стадии заболевания), но они менее склонны вступать в реакцию в первую неделю заражения и, следовательно, могут быть менее полезными для диагностики острой стадии заболевания [155-158]. В США некоторые серологические тесты получили одобрение FDA на применение в условиях чрезвычайной ситуации в лабораториях, сертифицированных для проведения тестов средней и высокой сложности [46]. FDA подчеркивает, что серологические тесты не должны использоваться в качестве единственного теста для диагностики или исключения активной инфекции SARS-CoV-2. Чувствительность и специфичность многих из этих серологических тестов не определена. Каталог этих тестов можно найти на: centerforhealthsecurity.org.

Обнаружение антител обычно занимает от нескольких дней до недель. В исследовании 173 пациентов с COVID-19 среднее время от начала симптомов до выявления антител (с помощью ELISA, который направлен на выявление антител к рецептор-связывающему домену шиповидного белка) составляло 12 дней для IgM и 14 для IgG [156]. На первой неделе после появления первых симптомов антитела обнаруживались менее чем в 40 % случаев. К 15 дню IgM и IgG обнаруживались в 94 и 80 % случаев, соответственно.

Точность и время обнаружения антител варьируется в зависимости от конкретно используемого теста. Исследования, которые оценивали бы специфичность серологических тестов в широкой популяции, отсутствуют. В частности вероятность перекрестных реакций с другими коронавирусами является потенциальной проблемой, а тесты на IgМ склонны к ложноположительным результатам.

Масштабный серологический скрининг при помощи подтвержденных тестов может дать лучшее представление о распространенности заболевания (путем выявления людей, диагноз которых не был установлен при помощи ПЦР, или тех, кто перенес бессимптомную или субклиническую формы инфекции), а также выявить лица, имеющие иммунитет к инфекции. Серологические корреляты защитного иммунитета, однако, до конца не определены (см. «Выделение вируса и заразный период» и «Иммунитет и риск повторного инфицирования» выше).

Другие тесты

Тесты идентифицирующие антиген SARS-CoV-2, находятся на стадии разработки, хотя экспресс-тесты на выявление антигенов респираторных патогенов обычно менее чувствительны по сравнению с выявлением нуклеиновых кислот вируса с помощью ПЦР (см. «Diagnosis of seasonal influenza in adults», раздел «Rapid antigen tests»). Несколько производителей продают экспресс-тесты на выявление антигенов или антител для проведения обследований на местах оказания медицинской помощи, но ВОЗ не рекомендует их из-за проблем с точностью и отсутствия исследований, подтверждающих их надежность [159].

По соображениям безопасности пробы от пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденным COVID-19 не должны передаваться для проведения культурального исследования.

Тестирование на другие патогены

Если в обществе циркулирует грипп, целесообразно совмещать исследования на грипп и на SARS-CoV-2. Однако обнаружение другого вирусного (или бактериального) патогена не обязательно исключает SARS-CoV-2 в местах, где велик риск заражения. Описывается сочетанное инфицирование SARS-CoV-2 с другими респираторными вирусами, в том числе вирусом гриппа, но сообщения о частоте различаются [79,160-162].

Тактика ведения

Пациентам с легкой формой (с лихорадкой, кашлем и/или миалгией, но без одышки) и бессимптомным течением инфекции рекомендовано лечение в домашних условиях, если они могут быть изолированы. Тактика ведения таких пациентов должна быть направлена на предотвращение передачи инфекции другим людям и должна включать в себя мониторинг ухудшения клинического состояния, который позволит немедленно госпитализировать пациента при необходимости. Ведение пациентов, требующих госпитализации, заключается в обеспечении надежного инфекционного контроля и поддерживающей терапии (в том числе оксигенация и вентиляционная поддержка при остром респираторном дистресс-синдроме). Детально тактика ведения пациентов с COVID-19 обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Профилактика

Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях

В местах с высоким риском заражения применение профилактических мер для всех участников позволяет снизить количество контактов. Дополнительные меры необходимы для пациентов с подозрением на COVID-19 или подтвержденной COVID-19. Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях детально обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the health care setting»).

Предотвращение распространения в обществе

При широком распространении SARS-CoV-2 в обществе, следует побуждать жителей на социальное дистанцирование, оставаться дома и выдерживать дистанцию в шесть шагов (два метра) от других людей в общественных местах. В частности, необходимо избегать скоплений людей и тесного контакта с больными.

Для сдерживания распространения инфекции рекомендуются следующие меры:

  • Тщательное мытье рук, особенно после прикосновения к поверхностям в общественных местах. Использование дезинфицирующего средства с концентрацией спирта не менее 60 % является разумной альтернативой в случаях, когда руки не сильно загрязнены. 
  • Респираторная гигиена (например, при кашле и чихании).
  • Избегать прикосновений к лицу (в частности к глазам, носу и губам). Американская академия офтальмологии предполагает, что людям не следует носить контактные линзы, поскольку они заставляют чаще прикасаться к глазам [163].
  • Очистка и дезинфекция окружающих предметов и поверхностей, к которым часто прикасаются. CDC выпустили руководство по дезинфекции в домашних условиях. Список средств, разрешенных Управлением по охране окружающей среды, можно найти здесь.

Эти меры должны соблюдать все, в особенности пожилые, а также люди с хроническими заболеваниями.

Людям без респираторных симптомов ВОЗ не рекомендует носить медицинскую маску при выходе из дома, поскольку это не снижает важности других мер профилактики инфекции и может привести к избыточным тратам и проблемам с поставками. ВОЗ также подчеркивает, что медицинские маски должны быть доступны в первую очередь медицинским работникам [164]. Рекомендации по использованию масок здоровыми людьми различаются в зависимости от страны [165].

В США CDC обновили рекомендации в начале апреля, предписав людям закрывать лицо тканью (например, самодельными масками или банданами) в общественных местах, где трудно достичь социального дистанцирования, особенно в районах с высоким риском заражения [166]. Также следует избегать прикосновений к глазам, носу и рту при снятии маски, соблюдать гигиену рук после взаимодействия с ней и регулярно ее стирать. Практикующие врачи подчеркивают, что маска не уменьшает важности других профилактических мер, таких как социальное дистанцирование и гигиена рук. Разумное объяснение ношению маски сводится к задерживанию выдыхаемых частиц и профилактике передачи инфекции от людей с бессимптомными формами или заболевших в инкубационном периоде. CDC также напоминает, что рекомендации по защите лица не включают собственно медицинские маски, которые в первую очередь должны доставаться медицинским работникам.

Лица, ухаживающие за пациентами с подозрением на COVID-19 или подтвержденной COVID-19 в домашних условиях, также должны носить защитную маску, когда находятся в той же комнате, что и пациент (если пациент не может носить защитную маску).

При развитии симптомов острого респираторного заболевания (лихорадка и/или симптомы поражения органов дыхания) рекомендуется самоизоляция в домашних условиях на период болезни и ношение защитной маски, если они находятся рядом с другими людьми. Некоторым может потребоваться тестирование на COVID-19 (см. «Клиническая настороженность и критерии для тестирования» выше).

Эффективность масок в сдерживании распространения SARS-CoV-2 неясна (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Patients with suspected or confirmed COVID-19»).

CDC разместили рекомендуемые меры по профилактике распространения инфекции на своем сайте.

Профилактика потенциального распространения бессимптомными носителями

В районах с высоким риском распространения SARS-CoV-2 следует поощрять бдительность всех жителей в отношении симптомов и придерживаться социального дистанцирования, оставаясь дома как можно дольше и соблюдая дистанцию (два метра) при необходимости покинуть дом.

CDC предлагает соблюдать эти меры всем жителям [167]. Тем, кто возвращается из международных поездок (в том числе из путешествий на круизном лайнере), и тем, кто был в тесном контакте с заболевшими или подозреваемыми на COVID-19 (в том числе в течение 48 часов до появления у пациента первых симптомов), CDC также предлагает следующее [167,168]:

  • соблюдать карантин в домашних условиях в течение 14 дней с момента последнего контакта и дистанции в два метра от других людей в течение всего периода времени;
  • избегать контакта с людьми, имеющими высокий риск развития тяжелых форм заболевания (если они не являются членами семьи с одинаковыми контактами) (см. «Факторы риска тяжелого течения заболевания» выше);
  • проводить термометрию дважды в день с мониторингом лихорадки, кашля или одышки. Если развиваются такие клинические проявления, необходимо оставаться дома, вдали от других членов семьи, и обращаться к медицинским работникам по месту жительства (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adults», раздел «Outpatient management and counseling for all patients»).

Для лиц, не имеющих симптомов и являющихся критически важными работниками инфраструктуры, CDC представило руководство по возвращению на работу в течение 14 дней с момента последнего контакта с мониторингом симптомов и температуры, использованием маски, социальным дистанцированием и дезинфекцией рабочего пространства [169].

Тактика наблюдения медицинских работников с подтвержденным контактом обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Return to work for health care workers»).

Глобальные меры общественного здравоохранения

30 января 2020 года ВОЗ дала вспышке COVID-19 статус чрезвычайной ситуации международного значения в области общественного здравоохранения, а в марте 2020 года охарактеризовала ее как пандемию, чтобы подчеркнуть серьезность ситуации и призвать все страны принять необходимые меры по выявлению инфекции и профилактике ее распространения. ВОЗ выделила три приоритета для всех стран: защита медицинских работников, привлечение общества к защите тех, у кого имеется наибольший риск развития тяжелых форм заболевания (стариков и людей с сопутствующими заболеваниями), и помощь уязвимым странам в сдерживании инфекции [10].

В рекомендации ВОЗ не входит ограничение международных поездок, но ВОЗ признает, что ограничение передвижений может быть полезно в некоторых ситуациях. ВОЗ рекомендует проводить скрининг выезжающих из регионов, в которых продолжается распространение вируса, для выявления лиц с лихорадкой, кашлем или потенциально высоким риском контакта с инфицированными больными [170,171]. Во многих странах также проводится скрининг на въезде в страну (термометрия, оценка симптомов). Более подробная информация о поездках опубликована на сайте ВОЗ.

CDC в настоящее время рекомендует людям избегать несущественных международных и внутренних поездок [172]. Поскольку риски путешествий быстро меняются, путешественникам следует проверять государственные веб-сайты на предмет возможных ограничений.

К другим мерам общественного здравоохранения, которые внедряются в разных странах, относят социальное дистанцирование и постановления о необходимости пребывания дома, агрессивное отслеживание контактов и карантин, ограничение трафика в районы с высокой распространенностью или из них, а также политику в отношении ношения лицевых масок или других защитных мер в общественных местах. В эпидемиологическом исследовании ряд мероприятий (введение ограничений на поездки в и из города Ухань с домашним карантином и обязательным ношением масок в общественных местах, с последующим централизованным карантином для всех случаев и контактов, а также с последующим проактивным скринингом симптомов среди всех жителей) ассоциировался с прогрессирующим сокращением частоты новых подтвержденных случаев в городе Ухань и уменьшением эффективного репродуктивного числа (т. е. среднего числа вторичных случаев для каждого случая в популяции, состоящей как из восприимчивых, так и из невосприимчивых лиц) с > 3 до введения описанных мер до 0,3 после [173].

Исследовательские подходы

Вакцины

Многочисленные вакцины-кандидаты проходят проверку на эффективность профилактики COVID-19. В первой вакцине, прошедшей предварительное исследование на людях в США, используется иРНК для трансляции вирусного шиповидного белка, в норме индуцирующего иммунный ответ [175].

Также существует интерес к иммунизации бациллой Кальметта-Жерена (БЦЖ) для профилактики COVID-19, и в настоящее время проводятся клинические испытания для оценки возможности ее применения среди медицинских работников [176]. Исследования показали, что хотя основной целью является профилактика туберкулеза, иммунизация БЦЖ индуцирует неспецифический иммунный ответ, который может быть эффективен против немикобактериальных и даже вирусных инфекций [177,178]. Неизвестно, каким образом влияет иммунизация БЦЖ на COVID-19. ВОЗ рекомендует не использовать вакцинацию БЦЖ для профилактики или уменьшения тяжести COVID-19, пока не появится больше данных [179].

Постэкспозиционная профилактика

Клинические испытания, направленые на оценку безопасности и эффективности постэкспозиционной медикаментозной профилактики COVID-19, проводятся в США и других странах [180,181]. Известно, что ни один препарат не способен предотвратить инфекцию. Авторы предлагают не проводить постэкспозиционную профилактику, пока не появятся соответствующие результаты клинических испытаний.

Особые ситуации

Беременные и кормящие женщины

Общий подход к профилактике, оценке состояния, диагностике и лечению беременных женщин с подозрением на COVID-19 во многом схож с таковым у небеременных. Вопросы, касающиеся беременных и кормящих женщин, обсуждаются в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Pregnancy issues»).

Дети

У детей симптомы инфекции развиваются редко. Когда это происходит, заболевание протекает относительно легко, хотя были зарегистрированы и тяжелые формы [101-104]. Детально течение COVID-19 у детей описано в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Considerations in children»).

Когда тестирование на COVID-19 недоступно

В некоторых случаях тестирование на COVID-19 может быть недоступно, особенно для лиц со схожими заболеваниями, протекающими в легкой форме, которые не требуют госпитализации, а факты контакта с COVID-19 и путешествий в страны с высоким риском в анамнезе отсутствуют.

В США для этой ситуации существует официальное руководство, а подход может зависеть от распространенности COVID-19 в регионе. Если врач достаточно обеспокоен по поводу возможного COVID-19 (например, вирус в регионе распространен широко и отсутствуют другие очевидные причины для симптомов), разумно предположить, что пациент болен COVID-19, посоветовать ему самоизолироваться в домашних условиях (при отсутствии показаний к госпитализации) и оповестить врача при ухудшении состояния. Амбулаторное ведение COVID-19 подробно обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Outpatient management in adult», раздел «Outpatient management and counseling for all patients» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the home setting»).

Ссылки на общедоступные руководства

Ссылки на общедоступные и государственные руководства различных стран и регионов опубликованы отдельно (см. «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – International and government guidelines for general care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Guidelines for specialty care» и «Society guideline links: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) – Resources for patients»).

Информация для пациентов

UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «Дополнительные сведения». «Основы написаны простым языком, доступным для учеников 5–6 классов, и содержат ответы на четыре или пять ключевых вопросов, которые могут возникнуть у пациента в связи с данным состоянием. Эти статьи лучше всего подходят пациентам, которым необходима общая информация, и которые предпочитают короткие, простые для чтения материалы. «Дополнительные сведения» более длинные, сложные и подробные. Эти статьи написаны для уровня 10–11 классов и лучше подходят для пациентов, которые хотят углубиться в материал и свободно ориентируются в некоторых медицинских терминах.

Здесь представлены статьи, которые имеют отношение к обучению. Мы рекомендуем вам распечатать эти материалы или разослать их по электронной почте своим пациентам (вы также можете найти статьи по обучению пациентов, выполнив поиск по интересующим вас ключевым словам).

Основные темы (см. «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) overview (The Basics)» и «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and pregnancy (The Basics)» и «Patient education: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) and children (The Basics)»).

Резюме и рекомендации

В конце 2019 года новый коронавирус, теперь названный SARS-CoV-2, был определен как причина вспышки острого респираторного заболевания в китайском городе Ухань. В феврале 2020 года ВОЗ выделила заболевание COVID-19 — коронавирусная болезнь 2019 года (см. раздел «Введение» выше).

С момента появления первых сообщений о COVID-19 инфекция широко распространилась, уже зарегистрировано более трех миллионов подтвержденных случаев по всему миру, что побудило ВОЗ объявить чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения в январе 2020 года и охарактеризовать ее как пандемию в марте 2020 (см. раздел «Эпидемиология» выше).

COVID-19 в первую очередь следует предполагать у пациентов с лихорадкой и/или симптомами со стороны дыхательной системы, которые выезжали в области с высокой распространенностью заболевания или недавно были в тесном контакте с человеком с подтвержденным COVID-19 или подозрительным на него. Практикующие врачи также должны предположить наличие COVID-19 у пациентов с тяжелым респираторным заболеванием в случаях, когда исключены другие этиологические причины. Другие симптомы также могут быть ассоциированы с COVID-19 (таблица 3). Ограничения возможностей тестирования могут также препятствовать обследованию всех пациентов, подозрительных на данную инфекцию. В приоритете должны быть госпитализированные пациенты или лица с симптомами, являющиеся работниками здравоохранения или лицами, оказывающими первую помощь, работающие или проживающие в местах общего проживания, а также имеющие факторы риска тяжелого течения заболевания (таблица 5) (см. разделы «Клинические особенности» и «Диагностика» выше).

Микробиологический диагноз устанавливается при положительном тесте амплификации нуклеиновых кислот (ОТ-ПЦР) на SARS-CoV-2. Предпочтительной для исследования является проба из верхних дыхательных путей. Из-за ограниченных возможностей тестирования и беспокойства о ложноотрицательных результатах теста диагноз нередко устанавливается на основании соответствующих клинических и эпидемиологических критериев. Серологические тесты могут помочь выявить людей с первичной инфекцией, но не слишком полезны в первые недели инфекции (см. раздел «Микробиологическая диагностика» выше).

При подозрении на COVID-19 должны быть предприняты меры по профилактике распространения инфекции. Санитарно-эпидемиологический режим в медицинских учреждениях детально обсуждается в другом разделе (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Infection control in health care and home settings», раздел «Infection control in the health care setting»).

Тактика ведения заключается в поддерживающей терапии, хотя исследовательские подходы отличаются. Ведение заболевания в домашних условиях относится к пациентам с легкими формами, которые могут быть адекватно изолированы в амбулаторных условиях. Меньшая часть пациентов нуждается в интенсивной терапии. Лечение пациентов с COVID-19 в домашних условиях, больнице и отделении интенсивной терапии в деталях обсуждается в других разделах (см. «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Management in hospitalized adults» и «Coronavirus disease 2019 (COVID-19): Critical care and airway management issues»).

Чтобы снизить риск передачи инфекции в обществе, людям следует тщательнее мыть руки, соблюдать респираторную гигиену (прикрывать рот во время кашля) и по возможности избегать близких контактов с больными. Социальное дистанцирование рекомендуется в местах, где отмечается широкая распространенность инфекции. В некоторых регионах рекомендуется использование масок в общественных местах (см. «Профилактика распространения в обществе» выше).

Временные руководства были выпущены ВОЗ и CDC. Они постоянно обновляются (см. «Ссылки на общественные руководства» выше).

Нашли опечатку? Выделите фрагмент и нажмите Ctrl+Enter.