Чили, Германия и Великобритания, а также ряд других стран сообщают о том, что они собираются внедрять систему сертификации иммунного статуса человека: в нем будет информация о заражении новым коронавирусом, выздоровлении либо (в будущем) о вакцинации против COVID-19. В США подобные меры обсуждались и раньше, но реализованы не были. Однак если другие страны потребуют наличия подобных сертификатов для пересечения границ и въезда на свою территорию, то США тоже смогут принять их на вооружение, тем самым способствуя повсеместному распространению так называемых «иммунных паспортов». Так называют сертификаты о состоянии иммунного статуса, хотя корректнее было бы называть их лицензиями. Подобные меры, естественно, поднимают извечные вопросы о справедливости, равенстве, стигматизации людей и контрпродуктивных стимулах, но могут также способствовать расширению индивидуальных свобод и улучшению качества общественного здравоохранения. Лицензирование иммунного статуса не должно оцениваться с позиции «нормального» режима, то есть свободного передвижения по стране и миру в условиях отсутствия пандемии. Напротив, этот процесс следует воспринимать как альтернативу принудительным мерам по установлению строгих ограничений в течение многих месяцев или запрету деятельности, которая может способствовать распространению инфекции, что усугубляет социальное неравенство и создает серьезное финансовое бремя. В данной статье рассматриваются этические аспекты лицензирования иммунного статуса.

Свобода, «иммунные лицензии» и «наименее ограничительная альтернатива»

Идея о том, что органы государственной власти могут обладать информацией о наличии у своих граждан иммунитета к COVID-19, не противоречит этическим ценностям свободы и автономии (см. табл. 1 в приложении). Это может показаться нелогичным, поскольку некоторые свободы людей, не имеющих иммунитета к новой коронавирусной инфекции, могут оказаться ограниченными, если эти люди занимают определенные должности или посещают места, для посещения которых требуется наличие лицензии. Тем не менее, приоритетной задачей общественного здравоохранения является защита свободы и автономии граждан по принципу поиска «наименее ограничительной альтернативы», который запрещает меры более строгие, чем это необходимо для достижения целей общественного здравоохранения. Другими словами, люди должны иметь возможность осуществлять свои жизненные планы, пока это не создает угрозы общественному здравоохранению.

Таблица 1 | Лицензирование иммунного статуса при COVID-19 и этические ценности

Принцип «наименее ограничительной альтернативы» как раз поддерживает введение лицензирования иммунного статуса граждан, если имеется такая возможность. Существующие ограничения прав граждан на свободу собраний, труд и свободу перемещения оправданы, потому что при этом заболевшим людям может быть причинен вред вплоть до летального исхода; кроме того, они сами могут нанести вред другим, распространяя инфекцию и способствуя тем самым перегрузке больниц. Но эти меры не оправданы при применении к людям с небольшим или нулевым риском заражения. Принцип «наименее ограничительной альтернативы» предоставляет людям возможность доказать наличие иммунитета к новой болезни.

Как же человек может верифицировать свой иммунный статус? Водительские права и летные лицензии работают, в принципе, аналогичным образом. Вместо того, чтобы запрещать какие-либо рискованные действия, лицензирование разрешает людям их осуществлять, но только после того, как они продемонстрируют доказательство безопасности этих действий для себя и других, например, через тестирование и сдачу экзаменов в автошколе. То же самое можно сказать и о лицензировании иммунного статуса во время пандемии COVID-19.

Термин «иммунные лицензии» гораздо лучше подходит для применения, чем «иммунные паспорта». Принцип действия паспорта — «все или ничего» — в числе прочего одобряет категорический отказ в доступе на всю территорию страны. Требования к лицензированию, напротив, являются более строгими для водителей школьных автобусов или пилотов самолетов, чем для водителей легковых автомобилей; также они более строги к молодым водителям или тем, чье состояние здоровья может способствовать нарушению безопасности на дороге. Важно отметить, что эти ограничения являются этичными и законными, даже если тот или иной человек не может пройти тестирование по независящим от себя причинам, например, сдача экзамена на права человеком с нарушениями зрения или эпилепсией. По аналогии, в условиях пандемии COVID-19 лицензирование иммунного статуса может применяться к конкретным видам деятельности с высокой степенью риска, таким как работа в доме престарелых, где будут иметь место исключения из общих правил и их градация.

Этическое обоснование лицензирования иммунного статуса может быть подкреплено мерами, направленными на исключение усугубления неравенства. Например, денежный сбор за выдачу водительских прав несправедливо обременяет людей с низкими доходами, а транспорт для тех, кто не может сам управлять личным автомобилем, зачастую не очень хорош. Напротив, при этически обоснованной политике лицензирования иммунного статуса сборы за лицензии взиматься не будут; кроме того, будет гарантировано, что граждане без лицензий не будут подвергаться социальной или экономической дискриминации вроде «лицам без “иммунной лицензии” запрещено входить в продуктовые магазины, пользоваться общественными услугами или путешествовать» или «лица без “иммунной лицензии” обязаны находиться дома в течение неопределенного периода времени». Деятельность, разрешенная в настоящее время в соответствии с нормами общественного здравоохранения, например, прогулки на свежем воздухе, вождение автомобиля, общение с членами семьи, осуществление покупок, работа удаленно или в таких организациях, как продуктовые магазины, не должна требовать наличия «иммунных лицензий». Список видов деятельности, для осуществления которой потребуется наличие лицензии, должен меняться в соответствии с потребностями общественного здравоохранения, как того требует принцип «наименее ограничительной альтернативы».

Лицензирование иммунного статуса и этические принципы

Оценка этической составляющей лицензирования иммунного статуса в условиях пандемии может быть применена относительно трех основных ценностей:

• максимизация выгоды; 
• приоритет для наименее обеспеченных групп граждан; 
• равенство всех людей (см. табл. 1 в приложении).

Выполнение этих условий может обеспечить продуманную реализацию лицензирования иммунного статуса.

Во-первых, лицензирование иммунного статуса может максимизировать выгоду благодаря обеспечению безопасного посещения общественных мест, а также культурных, религиозных и спортивных мероприятий. Разрешение этих действий без риска заражения людей увеличит налоговые поступления в бюджет, которые можно направить на финансирование мер по борьбе с COVID-19, а также уменьшит социальный ущерб, вызванный безработицей и карантином.

Во-вторых, «иммунные лицензии» могут обеспечить приоритет для наименее обеспеченных граждан, то есть людей, которые являются уязвимыми как с медицинской, так и с социально-экономической точек зрения. При введении строгих ограничений никто не может осуществлять деятельность в социально-экономической сфере офлайн; если же осуществление некоторых видов деятельности будет поставлено в зависимость от лицензирования, то в материально невыгодном положении окажутся только те люди, у которых нет «иммунной лицензии». Как правило, общество избегает политики «снижения уровня»: низведение человека в невыгодное положение не решает проблему наличия самого невыгодного положения. Работники, имеющие лицензии, без сомнения будут получать много выгодных предложений о трудоустройстве, из числа которых они смогут свободно выбрать что-то подходящее. Далее, все работники страны, включая лицензированных, смогут вернуть себе легальное право на труд и защиту от принуждения к нему. Что еще более важно, и люди без лицензий получат определенные преимущества: наличие лицензий обеспечит населению безопасность и повысит его экономическую активность; по аналогии с работой профессиональных водителей грузовых автомобилей, которая выгодна для тех, у кого нет прав управления автомобилем (потому что им таким образом обеспечена безопасность на улицах). Например, лиц с лицензиями предпочтительнее нанимать на работу в дома престарелых или в качестве медицинских работников, выполняющих выезды на дом, — это поможет снизить распространение вируса и защитить пожилых людей, наиболее уязвимых для COVID-19. Люди, имеющие иммунитет (друзья, родственники, священнослужители) смогут посещать пациентов в больницах и домах престарелых.

Третье соображение, вызывающее действительно серьезное беспокойство, заключается в том, что введение «иммунных лицензий» может вызвать стигматизацию людей, подрывая тем самым базовую ценность равенства. Не станут ли «иммунные лицензии» теми самыми желтыми звездами на одежде, которые вынуждены были носить евреи во времена нацистов? Не разделят ли эти лицензии общество на две части и не будут ли стигматизировать тех, кто не имеет иммунитета? Желтая звезда и подобные ей формы оскорбительной дискриминации разделяют людей по признаку расы, религии или происхождения, а это факторы, которые не должны определять отношение к человеку в обществе. Напротив, уязвимость к COVID-19 является фактором в рамках политики общественного здравоохранения. Любое неравенство, создаваемое лицензированием иммунного статуса, не будет являться оскорбительным, т. к. оно служит интересам общественного здравоохранения и наиболее уязвимой части общества. Важно отметить, что отказ от создания регулируемой программы лицензирования иммунного статуса не позволит избежать стигматизации и социального неравенства. В отсутствие лицензий предприятия и частные лица могут вместо этого принять решение использовать нерегулируемые нормами законодательства неофициальные свидетельства наличия иммунитета, такие как результаты тестов, или же опираться на словесные предположения о наличии иммунитета, которые вполне могут оказаться произвольными и предвзятыми.

Практические проблемы в реализации проекта

Чтобы «иммунные лицензии» соответствовали этическим принципам не только в теории, но и на практике, они должны отвечать четырем важным требованиям, связанным как с уже имеющимися фактическими данными, так и с будущей эффективной реализацией (см. табл. 2 в приложении). Во-первых, серологические тесты, используемые для анализа иммунного статуса с целью получения лицензии, должны быть надежными и обладать высокими чувствительностью и специфичностью. Для этого требуется, чтобы определенный правительственный орган, такой как FDA, установил и ввел в обращение процедуры сертификации, основанные на принципах доказательной медицины. «Иммунная лицензия» может быть получена только при условии, что серологическое исследование проведено по всем правилам. Кроме того, когда будут получены данные, уточняющие срок действия приобретенного иммунитета, может потребоваться введение периодического повторного тестирования и обновление «иммунных лицензий» через определенные промежутки времени на основании конкретных критериев аналогично процессу обновления водительских прав.

Таблица 2 | Проблемы и потенциальные решения при внедрении иммунных паспортов

Во-вторых, подобное лицензирование требует научных доказательств того, что положительный результат серологического теста является достоверным свидетельством наличия специфического иммунитета. В противном случае лицензии могут принести больше вреда, чем пользы, создав ложное чувство наличия иммунитета и способствуя дальнейшему распространению инфекции. По мере продвижения исследований в области иммунологии среди руководящих принципов прочно установится тот факт, что ни сертификация, ни тестирование никогда не станут безупречными. Некоторые водители с лицензией практикуют опасное вождение, а некоторые водители без лицензии — безопасное, однако всеобщая необходимость лицензирования все равно снижает аварийность на наших дорогах. Аналогичная тенденция, вероятно, будет существовать и для лицензирования иммунного статуса.

В-третьих, в отсутствие вакцины лицензирование может побудить некоторых неинфицированных людей ослаблять защитные меры или активно искать способ заразиться аналогично тому, как родители иногда организуют детские вечеринки, чтобы преднамеренно заразить своих детей ветряной оспой, несмотря на то, что существует небольшой риск энцефалопатии и смерти в результате инфицирования. Хотя это явление в некоторой степени существует и без лицензирования иммунного статуса, его распространенность необходимо сопоставить с преимуществами лицензирования. Такие вещи трудно полностью предотвратить, особенно в обществе, которое так ценит автономию человека. Одна из стратегий снижения стимула делать что-то подобное может заключаться в том, чтобы предлагать лицензирование иммунного статуса в первую очередь (или только) тем людям, которые столкнутся с инфекцией в любом случае, например, работникам здравоохранения. Другой подход может заключаться в том, чтобы сначала лицензировать людей из групп с наиболее низким уровнем риска (например, студентов университетов), требования к защитным мерам для которых не столь суровы, как в случае людей с высоким риском. Еще один подход может заключаться в том, чтобы начать лицензирование с представителей групп высокого риска, которые с меньшей вероятностью станут добровольно искать возможность заразиться. Окончательный вариант может состоять в том, чтобы соискатели лицензии самостоятельно подтверждали, что они заразились не намеренно. Эти стратегии смягчения можно поэтапно вводить или отменять в зависимости от того, имеются ли фактические доказательства, что данное явление приводит к нежелательным результатам.

В-четвертых, необходимость лицензирования иммунного статуса может способствовать подделке документов, незаконному сбыту лицензий или мошенничеству со стороны недобросовестных врачей или центров, где проводится тестирование. Эти проблемы подчеркивают необходимость тщательного контроля процесса лицензирования с помощью таких инструментов, как антиконтрафактные проекты, криптографические или биометрические характеристики лицензий и надежные методы проверки самих тестов. Однако даже существование этой проблемы не умаляет преимуществ лицензирования, ведь возможность подкупа экспертов или подделки документов не подрывает систему получения водительских прав или паспортов.

Выводы

«Иммунные лицензии» смогут помочь отстоять важные этические ценности, в том числе права и свободы людей, инфицированных COVID-19, без ухудшения положения тех, кто не был инфицирован. С их помощью можно извлечь максимум выгоды для людей и общества, позволить переболевшим людям осуществлять экономическую деятельность и защитить наименее обеспеченные группы населения, предоставляя безопасную помощь тем, кто наиболее уязвим. Важно отметить, что лицензирование иммунного статуса не нарушает принципа равенства всех людей, поскольку факторы, используемые для предоставления лицензии, не являются дискриминационными, как раса или религия. Хотя лицензирование иммунного статуса и требует тщательной доработки и поддержки со стороны научного сообщества, чтобы оставаться этическим не только в теории, но и на практике, в целом на сегодняшний день отсутствуют какие-либо факторы, которые могли бы представлять лицензирование иммунного статуса как неэтичный процесс.